半永久性置管在血液透析中的應用和護理
發表時間：2012-9-13 來源：《醫藥前沿》2012年第5期供稿 作者：丁秀蘭 何斌
[導讀] 經頸內靜脈留置半永久性導管對慢性透析患者血管條件差,無法建立內瘺者提供了肯定的生命線。
丁秀蘭 何斌 （新疆巴州人民醫院 新疆巴州 841000）
【摘要】目的 探討經頸內靜脈留置半永久性導管在血液透析中的應用和護理體會。方法 2011年1月-2012年1月對26例維持性血液透析患者因高齡、血管條件較差、反複內瘺手術失敗以及心功能差無法耐受內瘺的，行經頸內靜脈留置半永久導管, 取得了滿意效果，延長患者的生命。結果 經頸內靜脈建立長期血透通路的26例患者,血流量為200-300m l/m i n,流速穩定。對慢性透析患者血管條件差,無法建立內瘺者提供了肯定的生命線。結論 嚴格規範護理操作、精心的觀察、早期發現並及時處理導管並發症，指導病人正確進行自我護理，是延長導管使用壽命的重要保證。半永久性靜脈置管是維持性慢性透析的可靠血管
通路。
【關鍵詞】半永久性深靜脈置管 血液透析 護理
【中圖分類號】R473.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-1752（2012）05-0250-02
穩定可靠的血管通路是保證血液透析順利進行的基本條件，動靜脈內瘺是維持性血液透析病人最理想的血管通路。但對於那些血管條件較差、不適宜行動靜脈內瘺或反複內瘺手術失敗的透析病人，經頸內靜脈留置半永久導管進行血液透析是一種最佳的選擇。預防並及時處理導管並發症，指導病人正確進行自我護理，是延長導管使用壽命的重要保證。我科2011年1月—2012年1月對26例維持性血液透析病人留置半永久導管進行透析，取得了滿意效果，現總結如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 26例維持性血液透析病人中，男14例，女12例，年齡24歲～90歲，原發基礎疾病：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病11例，多囊腎1例。
1.2 方法 采用美國Bard Access Systems,Inc的雙腔留置導管(14.5Fr×24 cm)。患者取平臥位，頭向左偏，充分暴露右側頸部，先選取鎖骨下2c m處為一穿刺點，再選取右側胸鎖乳突肌三角頂點為另一穿刺點，常規消毒皮膚，鋪蓋無菌洞巾。使用2％利多卡因在兩個穿刺點逐層麻醉真皮層、皮下組織、肌層。先從右側胸鎖乳突肌三角頂點處向同側乳頭方向穿刺，可探及顏色較深的靜脈血，拔出探針，用頸靜脈穿刺針沿探針穿刺方向穿刺，邊進針邊回抽，待穿刺出顏色較深的靜脈血時，緩慢將導引鋼絲插入頸靜脈中。在鎖骨下穿刺點向胸鎖乳突肌三角頂點進行皮下肌肉穿刺，使用擴張器擴張皮膚及皮下組織，皮下隧道長12 c m～15 cm，拔出擴張器，再將撕脫鞘植入皮下，從右側胸鎖乳突肌三角頂點傳出，將導引鋼絲穿入撕脫鞘內，緩慢將撕脫鞘推進頸靜脈中，將鞘內導管插入後將鞘拔除。使用4號線固定深靜脈導管，局部消毒，使用無菌紗布覆蓋穿刺點，無菌膠貼固定。
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1.3 結果 26例病人均一次置管成功，透析使用時血流量可達200mL/min ～300 mL/min,均能保證透析充分。導管最長的已使用6年，平均留置時間為12.2個月。期間2例發生感染，經抗生素治療痊愈;3例發生導管血栓形成，經尿激酶溶栓治療後再通，現仍使用。
2 護理
2.1 正確使用留置導管 病人在血液透析結束時應常規消毒導管，並用無菌注射器注入生理鹽水10 mL ～20 mL，以衝淨管內血液，用100m g肝素鈉注射液4 m L +頭孢唑啉鈉粉針劑0.5g或用尿激酶10萬U+生理鹽水2 mL+0.1g左氧氟沙星注射液2 mL分別注入動靜脈端，嚴格按照導管容積要求注入抗凝液正壓封管，同時另一手快速夾好動靜脈管路夾子，以防止管腔內血液反流， 確保管路通暢。在透析開始前抽出封管液後也要用生理鹽水加壓衝洗雙腔導管。該導管除急救外，一般情況下不另作他用，如抽血、輸液等。
2.2 預防感染 因尿毒症病人免疫功能低下，易發生感染，尤其是置管病人，嚴格無菌操作是防止感染的關鍵。因此要求每次透析前常規消毒導管周圍皮膚，更換無菌敷料，透析時間間隔過長，每周至少更換敷料2次。仔細觀察導管出口及周圍皮膚，如有紅、腫、熱或有膿性分泌物溢出，應予局部加強換藥，保持皮膚幹燥，也可少量外用莫匹羅星軟膏，留取血標本培養，並及時選用廣譜抗生素，同時封管加用抗生素，待培養結果出來後再做相應的抗生素調整，如2周治療無效時可考慮拔管。本組2例發生感染，經抗生素治療痊愈。
2.3 預防血栓形成 留置導管因使用時間長，血液呈高凝狀態，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶10萬u+ 生理鹽水20 ml,由注射泵雙通道連接導管動靜脈端同時泵入, 速度10m l/h，本組有3例發生血栓栓塞，經及時溶栓治療後均再通。
2.4 加強健康宣教 留置導管期間應做好個人衛生，保持局部幹燥、清潔，如需淋浴，一定要將留置導管及皮膚出口處用防水敷料密封，以免淋濕後感染，洗完澡後立即消毒出口。如局部出現紅、腫、熱等現象，應立即就診，以防感染擴散。病人日常活動不受限製，但也不應劇烈運動，睡眠時取平臥位或置管對側臥位，囑患者穿脫衣服動作幅度不要太大太猛，防止牽拉造成置管鬆動或留置導管滑脫，一旦導管脫落，應壓迫止血並立即就診。
3 小結
經頸內靜脈留置半永久性導管對慢性透析患者血管條件差,無法建立內瘺者提供了肯定的生命線。是維持性慢性透析患者可靠的、有效的、安全的血管通路。通過對26例病人留置導管的護理，認為嚴格規範護理操作、精心的觀察、高度的責任心、早期發現並及時處理導管並發症，指導病人正確進行自我護理，是延長導管使用壽命的重要保證。
發表時間：2012-9-13 來源：《醫藥前沿》2012年第5期供稿 作者：丁秀蘭 何斌
[導讀] 經頸內靜脈留置半永久性導管對慢性透析患者血管條件差,無法建立內瘺者提供了肯定的生命線。
丁秀蘭 何斌 （新疆巴州人民醫院 新疆巴州 841000）
【摘要】目的 探討經頸內靜脈留置半永久性導管在血液透析中的應用和護理體會。方法 2011年1月-2012年1月對26例維持性血液透析患者因高齡、血管條件較差、反複內瘺手術失敗以及心功能差無法耐受內瘺的，行經頸內靜脈留置半永久導管, 取得了滿意效果，延長患者的生命。結果 經頸內靜脈建立長期血透通路的26例患者,血流量為200-300m l/m i n,流速穩定。對慢性透析患者血管條件差,無法建立內瘺者提供了肯定的生命線。結論 嚴格規範護理操作、精心的觀察、早期發現並及時處理導管並發症，指導病人正確進行自我護理，是延長導管使用壽命的重要保證。半永久性靜脈置管是維持性慢性透析的可靠血管
通路。
【關鍵詞】半永久性深靜脈置管 血液透析 護理
【中圖分類號】R473.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-1752（2012）05-0250-02
穩定可靠的血管通路是保證血液透析順利進行的基本條件，動靜脈內瘺是維持性血液透析病人最理想的血管通路。但對於那些血管條件較差、不適宜行動靜脈內瘺或反複內瘺手術失敗的透析病人，經頸內靜脈留置半永久導管進行血液透析是一種最佳的選擇。預防並及時處理導管並發症，指導病人正確進行自我護理，是延長導管使用壽命的重要保證。我科2011年1月—2012年1月對26例維持性血液透析病人留置半永久導管進行透析，取得了滿意效果，現總結如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 26例維持性血液透析病人中，男14例，女12例，年齡24歲～90歲，原發基礎疾病：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病11例，多囊腎1例。
1.2 方法 采用美國Bard Access Systems,Inc的雙腔留置導管(14.5Fr×24 cm)。患者取平臥位，頭向左偏，充分暴露右側頸部，先選取鎖骨下2c m處為一穿刺點，再選取右側胸鎖乳突肌三角頂點為另一穿刺點，常規消毒皮膚，鋪蓋無菌洞巾。使用2％利多卡因在兩個穿刺點逐層麻醉真皮層、皮下組織、肌層。先從右側胸鎖乳突肌三角頂點處向同側乳頭方向穿刺，可探及顏色較深的靜脈血，拔出探針，用頸靜脈穿刺針沿探針穿刺方向穿刺，邊進針邊回抽，待穿刺出顏色較深的靜脈血時，緩慢將導引鋼絲插入頸靜脈中。在鎖骨下穿刺點向胸鎖乳突肌三角頂點進行皮下肌肉穿刺，使用擴張器擴張皮膚及皮下組織，皮下隧道長12 c m～15 cm，拔出擴張器，再將撕脫鞘植入皮下，從右側胸鎖乳突肌三角頂點傳出，將導引鋼絲穿入撕脫鞘內，緩慢將撕脫鞘推進頸靜脈中，將鞘內導管插入後將鞘拔除。使用4號線固定深靜脈導管，局部消毒，使用無菌紗布覆蓋穿刺點，無菌膠貼固定。
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1.3 結果 26例病人均一次置管成功，透析使用時血流量可達200mL/min ～300 mL/min,均能保證透析充分。導管最長的已使用6年，平均留置時間為12.2個月。期間2例發生感染，經抗生素治療痊愈;3例發生導管血栓形成，經尿激酶溶栓治療後再通，現仍使用。
2 護理
2.1 正確使用留置導管 病人在血液透析結束時應常規消毒導管，並用無菌注射器注入生理鹽水10 mL ～20 mL，以衝淨管內血液，用100m g肝素鈉注射液4 m L +頭孢唑啉鈉粉針劑0.5g或用尿激酶10萬U+生理鹽水2 mL+0.1g左氧氟沙星注射液2 mL分別注入動靜脈端，嚴格按照導管容積要求注入抗凝液正壓封管，同時另一手快速夾好動靜脈管路夾子，以防止管腔內血液反流， 確保管路通暢。在透析開始前抽出封管液後也要用生理鹽水加壓衝洗雙腔導管。該導管除急救外，一般情況下不另作他用，如抽血、輸液等。
2.2 預防感染 因尿毒症病人免疫功能低下，易發生感染，尤其是置管病人，嚴格無菌操作是防止感染的關鍵。因此要求每次透析前常規消毒導管周圍皮膚，更換無菌敷料，透析時間間隔過長，每周至少更換敷料2次。仔細觀察導管出口及周圍皮膚，如有紅、腫、熱或有膿性分泌物溢出，應予局部加強換藥，保持皮膚幹燥，也可少量外用莫匹羅星軟膏，留取血標本培養，並及時選用廣譜抗生素，同時封管加用抗生素，待培養結果出來後再做相應的抗生素調整，如2周治療無效時可考慮拔管。本組2例發生感染，經抗生素治療痊愈。
2.3 預防血栓形成 留置導管因使用時間長，血液呈高凝狀態，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶10萬u+ 生理鹽水20 ml,由注射泵雙通道連接導管動靜脈端同時泵入, 速度10m l/h，本組有3例發生血栓栓塞，經及時溶栓治療後均再通。
2.4 加強健康宣教 留置導管期間應做好個人衛生，保持局部幹燥、清潔，如需淋浴，一定要將留置導管及皮膚出口處用防水敷料密封，以免淋濕後感染，洗完澡後立即消毒出口。如局部出現紅、腫、熱等現象，應立即就診，以防感染擴散。病人日常活動不受限製，但也不應劇烈運動，睡眠時取平臥位或置管對側臥位，囑患者穿脫衣服動作幅度不要太大太猛，防止牽拉造成置管鬆動或留置導管滑脫，一旦導管脫落，應壓迫止血並立即就診。
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經頸內靜脈留置半永久性導管對慢性透析患者血管條件差,無法建立內瘺者提供了肯定的生命線。是維持性慢性透析患者可靠的、有效的、安全的血管通路。通過對26例病人留置導管的護理，認為嚴格規範護理操作、精心的觀察、高度的責任心、早期發現並及時處理導管並發症，指導病人正確進行自我護理，是延長導管使用壽命的重要保證。
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