1. 驅逐無證移民對醫療係統的影響。
2. 大便移植療效如何。
3. 一年CT造就10萬癌症。
4. 計算機提醒醫生不要濫用廣譜抗菌素。
5. 判斷療效的指標。
1： Deporting Immigrants May Further Shrink the Health Care Workforce
JAMA
2025;333;(22):2018-2020. doi:10.1001/jama.2025.3544
作者說：美國有1百萬非公民移民在醫療係統工作。其中1/3 是無證移民。驅逐他們將導致醫療係統人員短缺。
我所關心的是無證移民的影響有多大。無證移民以前叫非法移民。非法移民法律意義上更準確，無證移民政治上更正確。
表一：這是無證移民在醫療係統裏不同部分和地區所占的人員百分比。無證移民在美國門診係統隻占1.6%，醫院1.0%，Nursing home 多一點 2.7%，家庭護理最多 3.7%。
醫療係統，查證很嚴，無證移民沒有什麽機會找到工作。隻有Home health care門檻低，老美不願意幹，無證移民的工作機會多一點。
群友1：看來數字不高，驅逐就無關痛癢？
清醫：有點癢，大概不痛。
另外看地區，東北地區無證移民人數百分比最高， 2.6%。我一直以為邊境州，老墨人口眾多的州，應該更高。 如德克薩斯，新墨西哥，亞利桑那州。也許紐約市把西部地區帶高了。
表二：醫療係統不同職業無證移民所占比重。醫生護士0%。護士助理3.9%，清潔工最多8.9%。 IT 不少 5.4%。也許IT 好找工作，不少人到了美國黑下來，找個IT 工作也不難。
根據這些數據，我認為無證移民對美國醫療係統的影響不大。
2： Fecal Microbiota Transplantation Versus Vancomycin for Primary Clostridioides difficile Infection: A Randomized Controlled Trial
Frederik Emil Juul et al,
Annals of Internal Medicine
https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03285
這篇文章研究大便移植治療艱難梭狀杆菌的療效。
艱難梭狀杆菌（C diff )是現在的醫源性流行病。濫用抗菌素泛濫成災，破壞腸道正常菌群，C Diff 趁虛而入。太多，引起 C Diff 流行。抗菌素引起C Diff， 治療還是得靠抗菌素。常用的抗菌素包括甲硝唑（Metronidazole）、萬古黴素(Vancomycin) 和非達黴素(Fidaxomicin)。現在幾乎不推薦用甲硝唑。口服萬古黴素是第一線藥。萬古黴素無效，就隻能用非達黴素（Fidaxomicin)。非達黴素一個療程是 10 天，200 毫克口服一天兩次。一片（200 mg）美金312.30（UpToDate）。我偶爾給住院病人用用。 門診病人出不起，不少保險公司拒付。
吃大便不得已而為之。吃大便， 78.4% （40/51）14天內不複發。服萬古黴素，隻有61.2%（30/49）不複發。40天內不複發，大便組66.7% （34 /51），萬古黴素組61.2% (30/49 )。大便的效果好一點。不過，我還是首選萬古黴素 。
群友1：據說印度雖然抗生素也濫用，但水源大便汙染也嚴重，結果是 C diff 病例不多。
清醫：純天然藥療效不錯。
群友2：便便篩選，應該有原則標準。
清醫：群友1的意思是沒有篩選也有效。
3： Projected Lifetime Cancer Risks From Current Computed Tomography Imaging
Rebecca Smith-Bindman, et al
JAMA Intern Med
2025;185;(6):710-719. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0505
2023年，美國有6200萬病人作了9300萬CT。作者根據美國國家癌症研究所（National cancer institute）提供的輻射風險評估工具(The Radiation Risk Assessment Tool RadRAT) 推算，美國將來將因此增加10萬癌症。
CT 一年就創造了10萬癌症。從·21世紀開始到現在，有多少CT 製造的癌症？我估計至少200萬。
在我這個醫院，可能在大多數美國醫院，CT 作的太多，太隨意。迷走暈厥、兩分鍾吐詞不清、一側臉部有點麻木、全身虛弱， 腦袋CT、腦袋和頸部CT血管造影，不少時候還加上MRI。有的病人似乎突然之間，有點迷迷糊糊。 護士和負責的護士（Charge Nurse）就追著我問，要不要做CT？我說， CT檢查腦袋有沒有局部病變。 神誌模糊是係統性病變。 CT對於症狀神誌模糊沒有診斷價值， 除非病人突然完全昏迷不醒。有的護士就放棄了。但是有的護士堅持不懈，不斷報告這個問題，那個症狀。她們已經習慣了，中樞神經係統一有點什麽毛病，就要作CT，不然她們不放心。沒時間糾纏，我就說行，你想做就做吧。這個CT肯定正常，你想不想和我打賭？
為了讓自己少點糾纏，耳根清淨一點， 我也不知道製造了多少癌症。
4：Improving Empiric Antibiotic Selection for Patients Hospitalized With Skin and Soft Tissue Infection
JAMA Intern Med
2025;185;(6):680-691. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0887
抗菌素濫用泛濫成災。根據這篇文章，對於皮膚和軟組織感染，醫生常常開廣譜抗菌素。 研究者設計了一個計算機程序來提醒醫生， 根據標準選用抗菌素，而不是憑經驗使用廣譜抗菌素。
效果怎麽樣？
用計算機提醒， 使用廣譜抗菌素的幾率， 降低了27.5%。 看起來是個了不起的成就。
在我這個醫院，至少90%的病人，因為皮膚感染，軟組織感染入院，都被用了強效廣譜抗菌素如Zosyn、 Cefepime, 加上萬古黴素。特別是外科醫生，泌尿科醫生，胃腸道醫生。傳染科醫生好一點，也沒好多少。傳染科醫生應該是最懂的。
隻有藥劑師（Pharmacist）非常注意不要濫用抗菌素。他們經常給我發短信， 說這個病人的血培養結果是什麽，那個病人後來的診斷是什麽。 然後問我這個那個抗菌素有沒有必要繼續用，是不是要改成其他抗菌素。大部分時候，我回答說讓我查一查。查的結果都是同意他們的建議。 把那些廣譜強效的抗菌素，改成簡單的抗菌素。
計算機提醒醫生當然有幫助。 但更重要的，是醫生自己要問自己，我為什麽要用這個抗菌素，有沒有病史支持，細菌培養結果支持，或者本地流行菌株資料支持？
5 Nerandomilast in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis
N Engl J Med 2025;392:2193-2202
DOI: 10.1056/NEJMoa2414108
這篇文章報告治療肺纖維化藥物nerandomilast 臨床療效研究結果。作者的結論是：在原因不明的肺纖維化患者中，與安慰劑組相比，使用nerandomilast可降低用力肺活量 (Forced Vital Capacity FVC) 在52 周內的下降幅度 （ In patients with idiopathic pulmonary fibrosis, treatment with nerandomilast resulted in a smaller decline in the FVC than placebo over a period of 52 weeks）。
這個結論衡量療效的指標是FVC。FVC 是深吸一口氣， 然後使盡吃奶的力氣，把空氣從肺部呼出。根據呼出的氣體，可以測量肺髒的最大容積。肺纖維化病人，增生的纖維破壞肺泡，使肺容積下降。減緩FVC 下降的幅度，意味著減緩肺纖維化的速度，意味著這個藥物確實有效。
不過，沒有那麽簡單。
判斷一個藥物是否有效，首先是相關疾病死亡率，其次是相關疾病的住院率。抗冠心病藥物， 自然要追蹤心肌梗塞發生率，心肌梗塞死亡率。這叫主要終點（Primary endpoint）。 其它叫替代終點（Surrogate endpoint）。這個研究中的FVC也是替代終點。替代終點有效，不等於這個藥真的有效，如果主要終點與安慰劑相比，沒有差別。
2021年6月，Biogen公司向FDA報批抗阿爾茨海默症藥物阿杜卡奴單抗（Aducanumab）。FDA的專家顧問小組，以10人反對，1人不確定，反對批準這個藥物。理由是腦內澱粉樣蛋白沉澱減少是替代終點，不能代替主要終點。FDA不顧專家反對，批準了這個藥物。還沒上市名聲就臭了。2024年1月底， Biogen 宣布不再生產和出售這個藥物。
Nerandomilast 這個臨床試驗，是否采用了主要終點？如果是，主要終點的結果是什麽？
研究總結表格，隻是列出了替代終點FVC。52周，安慰劑組FVC 下降了183.5 ml, Nerandomilast 大劑量組隻下降了114.7 ml。結論就是Nerandomilast 減少FVC下降幅度。結論沒有說這個藥物是不是有效，但給人的感覺是這個藥物有效。
表二：幾個終點：
綜合終點—第一次急性發作，因為呼吸原因住院，死亡綜合發生率。藥物與對照沒有區別。
急性發作加死亡發生率，藥物與對照沒有區別。
因為呼吸原因住院加死亡發生率，藥物與對照沒有區別。
死亡率看起來下降了，但是統計沒有顯著性。
即使這個藥物延緩了FVC 的下降，但是對於上麵幾個終點都沒有影響，很難說這個藥物有什麽療效。作者在結論裏也沒有說這個藥有療效，但是給人的感覺是有效。這是發表研究結果的操縱技巧。
這個研究是製藥公司讚助的。
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