微侃醫林 151： 病因不明

病人 1： 女，50 多歲。 過去史：心衰，高血壓，糖尿病。身體虛弱一個多星期，另外右腳大姆趾腫脹疼痛/痛風，去看家庭醫生。家庭醫生查血象、肝功腎功電解質，發現血鉀2.7，趕快送到急診室。病人以前也幾次因為低血鉀住院。

第二天接手。看完這些資料。我想，她頻繁發作低血鉀的原因是什麽？ 入院誌說，因為利尿劑所致。病人用了3個利尿劑。 一個是torsemide, 每天30 毫克。這個利尿劑和速尿是同類，相當於速尿120毫克，比較高的劑量，不算特別高。速尿可以引起低血鉀。但是這個病人又在服螺旋內酯 150 毫克, 很高的劑量。 螺旋內酯升高血鉀。照這個劑量，血鉀應該升高而不是降低。另外病人還在服鉀。從這些資料找不到答案。

查房：先問病人為什麽服那麽大劑量利尿劑。
病人回答：不服那麽多利尿劑，就會內水腫。
我說；你怎麽知道內水腫外水腫。我也不知道內水腫外水腫。如果你體內液體過多，至少下肢會水腫。
利尿劑少一點，體重就會增加。
這倒確實是水腫。
有什麽因素誘發了低血鉀，如嘔吐、腹瀉、忘了服鉀，忘了服螺旋內酯。
都沒有。
她還告訴我，她的心血管醫生跟蹤了她幾年，不斷調整劑量。

問了半天，查了半天，我還是沒有發現原因。特別是同樣的藥物，同樣的飲食，為什麽突然就發生了低血鉀？

想來想去想不出名堂，終於放棄。繼續補鉀。病人血鉀恢複正常後，讓她出院。她說她想告訴她的心血管醫生，每個星期都查血鉀。 我說：也許可以吧。

病人出院後，我突然想起，她是不是有遺傳性低鉀性周期性麻痹症？病人已經走了，無法問有關病史。就算是有遺傳性低鉀性周期性麻痹症，治療也就是她現在的那些治療。

病人 2： 20 多歲小夥子。過去史高血壓和一過性腦缺血。這個年紀就有這兩個病，太不平常。幾年前外傷，以後一直腰痛。一天，突然發作腰痛，腰痛向上蔓延，到胸椎頸部腦袋。也許還有點發燒，但是神智清楚。熬了兩天，來到醫院。

急診室認為是腦膜炎，作腰穿。收入院，診斷是非細菌性腦膜炎。上了抗病毒藥Acyclovir。還上了抗菌素 Rocephin 和萬古黴素,這是治療細菌性腦膜炎的標準抗菌素。治療可以說是下大包圍。

第二天我接手。先看了看腦脊液化驗。蛋白質糖白細胞都正常。 隻是有核白細胞高一點 44% （< 40%）。這個腦積液我認為完全正常。

查房：病人臉有點紅，頸部似乎有點強直,腰部壓痛。其它沒有什麽異常。病人神智清楚，對話正常。

典型的腦膜炎:1 嚴重頭痛，2 發燒 3，頸部強直，4 神智不清。這個病人雖然有頭痛，但是首先是腰痛。 他說他發燒，但是入院後體溫一直正常。是不是頸部強直很難說。病人神智清楚。腦膜炎的可能性很小。

不是腦膜炎，又是什麽？腰椎有急性毛病？病人最近沒有外傷，這個年齡不太可能有癌症轉移，怎麽會突然發現腰椎異常？這個病人會不會是吸毒？ 或者癮君子，到醫院來混鎮痛藥。

決定作一個毒品篩查。至於那些治療腦膜炎的藥物，我認為至少兩個抗菌素沒必要。留給傳染科決定吧。傳染科看了病人，停掉兩個抗菌素，繼續用抗病毒藥。這樣作大概也不錯。因為不能完全排除病毒性腦膜炎。

第三天，毒品篩查陰性。病人總是抱怨頭痛，說嗎啡沒用，消炎鎮痛藥效果更好。這麽說，也不像是癮君子。也許就是病毒性腦膜炎吧，但腦脊液也沒發現病毒。

繼續抗病毒治療。又過了2天，又一個化驗結果回來，病人腦脊液單純皰疹病毒陽性。

病人 3： 女，70 多歲。過去史： 冠心病/曾經發作心肌梗塞、高血壓、糖尿病。肺癌，最近作了PET CT， 沒有轉移。一天，突然發作肩胛骨之間背痛，疼痛放射到兩肩。來到急診室。肌鈣蛋白正常，心電圖V3、V4 好像有點ST上抬。

急診室找心血管醫生。心血管醫生診斷是ST 上抬心肌梗塞，馬上作冠脈造影，結果正常。

這是一個心髒科病人。仍然是內科管。第二天我接手。把心電圖看了一下，ST 稍微有點上抬，完全不是典型的ST上抬心肌梗塞那種ST上抬。此外，如果是ST 上抬心肌梗塞，病人的肌鈣蛋白往往很高，不可能正常。很明顯,這個病人沒有ST上抬心肌梗塞，沒有心肌梗塞。不知道心血管醫生是怎麽診斷的。這個心血管醫生，我認為是很不錯，很老練的醫生。

心髒科醫生說，病人可以出院了。我認為病人還不該出院。病人背痛，你的診斷是心肌梗塞。後來發現不是心肌梗塞，你的事情並沒有完，你還得繼續追查背痛的原因。

這個病人上背痛，病因是什麽？突然背痛，最怕的是主動脈夾層破裂。病人已經作了CT，目的不是查主動脈夾層破裂，而是查有沒有肺動脈栓塞。病人沒有低氧，而且是背痛，毫無必要查肺動脈栓塞。但是CT 順便就可以發現有沒有主動脈夾層破裂，病人沒有。

查房： 再問病人，和入院誌寫的差不多。此外，病人說她幾年前心肌梗塞，也是這種背痛。如果是這樣，作個冠脈造影也不錯，但是沒必要診斷為ST上抬心肌梗塞。

不是心肌梗塞，不是主動脈夾層破裂，唯一的可能，就是肺癌轉移到頸椎。我準備作一個頸椎MRI。但是病人不願意。說她上個星期才作了PET CT，沒有轉移，沒必要再查頸椎。

也有道理。就讓病人出院吧。告訴她出院後幾天就去看腫瘤科醫生。

病人出院了，診斷是什麽也不知道。