微侃醫林 150：細菌性還是結核性腹膜炎

病人30 多歲，來自南美一個小國家。腹痛一個多月，來急診室幾次都被出院。大概年紀太輕，急診室醫生不認為是大問題。出院後2-3天腹痛加劇，又來到醫院。CT 發現有腹水。於是收入院，入院診斷是細菌性腹膜炎，上抗菌素Zosyn。

第二天我接手。查了一下： 病人沒有過去史。白細胞正常，已經作了腹腔穿刺抽液體。

看了一下CT。腹腔裏好像有彌漫的慢性炎症，腹水看起來很沾稠。肝功正常。一般而言，腹水主要是肝硬化所致。肝硬化引起腹水，腹水又引起細菌性腹膜炎。這個病人肝功不像是有肝硬化。 CT 也沒有報告肝硬化。即使是肝硬化腹水，也不是這種沾稠的腹水。另外，大網膜和腸壁也有水腫或者慢性浸潤。

這個病人像是有慢性腹膜炎。慢性腹膜炎的病因又是什麽？這個南美國家，結核發病率很高。結核性腹膜炎，是我唯一能想到的原因。

找傳染科會診。大部分時候我不喜歡會診，自己處理就行。但是我上一次診斷治療結核，是幾十年前當學生時候的事。那一大堆結核檢查，就讓傳染科操心吧。

查房：病人看起來很重，半睡半醒，抱怨腹痛。查體：心肺正常。 腹部很緊張，嚴重壓痛反跳痛。腹膜炎是沒有疑問的。雖然懷疑是結核性腹膜炎，我決定繼續用抗菌素 Zosyn。因為我不能肯定是結核還是其它細菌感染。

傳染科下午會診。作了一大堆檢查。幹擾素試驗， PCR，耐酸杆菌培養。痰液和腹水耐酸杆菌培養。

第三天。先查化驗結果。腹水白細胞2000多，這是很高的。其中淋巴細胞站45%，單核細胞也占45%。白細胞超過250，就算是細菌性腹膜炎。 但是升高的白細胞，應該主要是中性粒細胞。淋巴細胞高，也許是結核。單核細胞高，不知道是什麽原因。塗片沒有發現細菌，也沒有發現耐酸杆菌。從這些結果看，細菌性腹膜炎的可能性很小，結核性腹膜炎的證據也不夠。

查房： 病人看起來頭腦清醒。沒有症狀。 按了一下腹部，不緊張，沒有壓痛。可以說正常。一夜之間，就從嚴重的腹痛，變成沒有腹痛。病程進展，隻能是細菌性腹膜炎。

過了2-3天， 腹水細菌培養，耐酸杆菌培養都是陰性。PCR 也是陰性。耐酸杆菌培養，常規要等6個星期以上，才能肯定是陰性。我不想等那麽久。 這個病人對抗菌素（不是抗結核的抗菌素）的反應那麽好，結核的可能性不大。化驗結果都不支持細菌性腹膜炎， 但是臨床進程是典型的細菌性腹膜炎。就按細菌性腹膜炎治療吧。讓病人出院，抗菌素改為口服，很快就把他忘了。

一天，一個同事讓我看CT，問我是什麽？我說： 這個CT 怎麽這麽眼熟呢。這是我曾經治療過的病人。我懷疑是結核。但是耐酸菌和PCR 都是陰性。這個病人出院了，我也不知道究竟是什麽病。

同事說：病人就是結核。這種病人，抽腹水作細菌培養，查PCR 沒用。因為結核菌已經進入組織。 隻能作活檢。大網膜活檢，發現有結核菌。
我問： 你這麽知道的那麽清楚？
同事是印度人。 他說：印度結核很多。 他來美國前，在結核病院幹了幾個月。
我說：我運氣好或者不好，來美國前在結核病院隻呆了一個月，還是當醫學生的時候。

20多個同事，這種刨根問底的同事，隻有2-3個。