病例 1： 病人，女、50 多歲。過去史： 冠心病、高血壓、肌肉纖維痛、糖尿病、抑鬱症和焦慮症。
該我收病人。 急診室醫生打電話，說病人嘔吐幾個小時，來到醫院。注射了鎮吐藥 Reglan 後，嘔吐消失。正準備讓她出院，化驗發現肌酐升高到1.7 mg/dL (150 mmol/L)， 肌酐正常 1 mg/dL (80 mmol/L) 左右。他認為這個病人應該住院。
我想：肌酐升高這麽一點，就要住院？我並不在乎肌酐升高這麽一點，我關心的是病人為什麽嘔吐，病因是什麽？
急診室醫生告訴我，病人幾個星期前也來到急診室，同樣是因為嘔吐。 住了兩天院後出院。上次作了腹腔盆腔CT,正常。 問我是不是要重複CT。我說沒必要。
這個病人聽起來像是反複性嘔吐綜合症（cyclic vomiting syndrome CVS)。Nurse practitioner (NP)收：我告訴NP 可能的診斷，告訴她注意收集CVS的線索。NP說這個病人入院前，就在胃腸道醫生那裏隨訪，是不是找胃腸道會診？我是不想找的，但回答說找就找吧。
把手邊的事處理完，去看了一下這個病人。這個病人沒隔4-5個星期就發作一次嘔吐，每次發作沒有誘因，每次嘔吐持續一兩天就自動消失。
這是典型的反複嘔吐綜合征。治療沒有什麽特殊，鎮吐輸液。另外加一個鈣通道阻斷劑，希望可以減少發作的強度和頻率。
下午把NP 寫的入院誌看了一下。入院診斷是頑固嘔吐 （intractable vomiting)。頑固嘔吐是症狀，不是診斷。我已經告訴了NP可能是反複性嘔吐綜合征。她的入院誌完全沒提。我也不奇怪。每次病人入院診斷都是頑固性嘔吐，我告訴了NP，也不會改變她和其他人的慣性思維。
胃腸道會診： 說已經作了食道胃十二指腸鏡，結果正常。準備作經食道超聲波，看食道周圍有沒有包塊。食道周圍有包塊，自然會引起嘔吐。 但是這種嘔吐是持續性的，而不是幾天嘔吐，然後又正常，然後又發作。不知道胃腸道醫生是不懂，還是假裝不懂，作這個檢查那個檢查，賺錢越多診斷越正確。
病人入院不再歸我管。過幾天查了一下。經食道超聲波正常。病人嘔吐消失，出院。出院診斷頑固嘔吐 （intractable vomiting)。
病人 2： 女、20 多歲。過去史：抑鬱症、厭食症、吸大麻。幾個月前，開始陣發性嘔吐。最近幾天，嘔吐特別厲害，來到醫院。另外，還頻繁發作暈厥。
入院診斷是： 1 大麻素嚴重嘔吐(Cannabinoid hyperemesis)。 2 嘔吐導致暈厥。治療就是輸液鎮吐。
第二天接手，看完入院誌，我寫下診斷，打個問號，準備把病史再問一下。
查房： 病人非常消瘦。問她嘔吐這麽回事。說她幾個月來，有時候嘔吐，有時候不吐。嘔吐沒有什麽先兆，突然發作，有時候持續幾天，有時候持續半天一天。問她這次嘔吐是不是吸了大麻。她說：嘔吐前已經有兩天沒有吸大麻。又問她暈厥怎麽回事，說她經常坐著或者站著，突然冒汗，頭暈，然後就暈倒，不省人事。不知道過了多久，又恢複神智。暈厥和嘔吐沒有關係。
查體沒有什麽特別，除了消瘦。
化驗血鉀低一點。 腹部CT基本正常。
我想： 她的嘔吐大概不是大麻所致。如果是大麻所致，每天都在吸大麻，為什麽有時候吐，有時候不吐？如果不是大麻所致嘔吐，唯一的可能就是反複性嘔吐綜合征（Cyclic vomiting syndrome)。反複性嘔吐綜合征往往突然發生，持續幾天，然後突然消失。
我決定按反複性嘔吐綜合征治療。先上一個藥： Amytriptyline， 這是三環類抗抑鬱藥，可以減少偏頭痛發作頻率，也可能減少反複性嘔吐綜合征的發作頻率，以及發生後的嚴重程度。治療就是意識到將要發作時，服抗偏頭痛藥物，如Imitrex，這類藥很多。必須在剛要發作，還沒有完全發作的時候服。一旦發作，再服藥就沒有什麽用，至少效果不好。
雖然下了這個診斷，總是感到不踏實。我感到我有一種傾向，把所有反複嘔吐，都診斷為反複性嘔吐綜合征。 我看到不少醫生都是這種一刀切思維，我得警惕自己不要掉進陷阱。暫時想不出有什麽其它診斷，就照這個診斷處理吧。
另外，那麽頻繁的暈厥，又是什麽原因？有一個病，叫睡眠發作症，大半白天突然就摔倒睡著。但是她睡著的時間好像不夠長。另外一個病叫精神性假性暈厥，也許是她的病因。
病人嘔吐已經停止。我準備等一天就讓她出院，並給她約一個精神科門診。看看精神科醫生能不能診斷治療精神性假性暈厥。
第三天，還沒有查房。護士就來短信，說病人抱怨她舌頭水腫。病人說話清楚，沒有呼吸困難，氧飽和度呼吸空氣時是98%。這是個老護士，知道觀察什麽，知道我想知道什麽。她是告訴我，病人不嚴重。
查房，把咽喉看了一下。扁桃有一點點水腫。大概是嘔吐太多太頻繁，嘔吐的食物，液體刺激了扁桃。病人又說她昨天晚上也感到舌頭腫，半小時後消失。我想大概是心理作用。告訴她我準備讓她出院。
查完房，還沒有來得及下出院醫囑，護士又來短信，說病人家屬擔心她的舌頭腫，要和我談。我想，我不是已經查了嗎，還談什麽？剛好離那個病房很近，就去談談吧。走進病房，發現病人嘴唇腫的像個泡麵包，下頜骨活動困難，吐詞含糊。這是典型的血管性水腫，一型過敏反應。如果會厭扁桃體也水腫，病人就無法呼吸，必須馬上插管。
病人怎麽突然發作一型過敏反應？一看，病人正在輸葡萄糖酸鈣（Calcium gluconate)。 我下的醫囑，因為她血鈣低。葡萄糖酸鈣是簡單的分子，怎麽會引起過敏反應？來不及想，馬上停掉輸液。注射皮質激素，注射Benadryl（抗組胺藥）。如果這兩個藥沒用，就得注射腎上腺素。兩個藥注射進去，一兩分鍾，水腫就消了。
護士又問，讓不讓她出院。我想出院也沒什麽關係。又想到她曾經抱怨昨天晚上舌頭腫，萬一還對其它什麽過敏呢，再觀察一天吧。
當天沒事。晚上讀一本書，耶魯一個醫生，紐約時報專欄作者寫的病例。談到一個病人，30 多歲，突然發生嘔吐，有時候發作，有時候不發作。但是越來越頻繁。這個病人也吸大麻。病人還有一個奇怪的現象，衝熱水澡可以控製嘔吐。
管她的是個實習生，姓是Hsia, 應該是中文的夏。實習生搞不清楚是什麽診斷，就在網上查：嘔吐+熱水澡。結果出來是：大麻素高發嘔吐。
我想： 這個病人和我的病人，症狀不是一樣嗎？第四天再問病人。 她從13歲就開始吸大麻，每天吸。幾個月前才開始發作嘔吐。洗熱水澡沒用。她應該是大麻素高發嘔吐，不是反複嘔吐綜合征。收她入院的醫生的診斷是對的，我的診斷是錯的。
如果沒有吸大麻的曆史，可以說是反複嘔吐綜合征。 但是有多年吸大麻的曆史，反複嘔吐綜合征的可能性更大。
病人談了診斷，告訴她戒大麻，不然會越來越厲害。然後讓她出院。
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