微侃醫林 140：糖尿病疑問重重

病人 1：50 多歲、男。過去史高血壓和焦慮症。急診室醫生打電話，說這個病人有糖尿病，血糖500多(除以18 就是國內單位）。

看病人之前，先查了一下病人情況。 半年前病人的糖化血紅蛋白是4.7%，比正常還低。這個病人至少半年前沒有糖尿病。 50多歲，怎麽會突然患上糖尿病？去看病人。病人和他的家屬說： 他過去幾個月，特別喜歡喝可口可樂和其它含糖的飲料。

我認為這個病人沒有糖尿病。 高血糖是因為喝了太多含糖的飲料。實習生收病人，診斷是糖尿病高血糖高滲透壓。給實習生分析了一下病情，說我不知道這個病人是不是真有糖尿病。但是可以按照糖尿病高血糖治療：輸生理鹽水、滴注胰島素，直到血糖接近正常。自然要查糖化血紅蛋白。

這個病人不該我管。 幾天後查了一下，糖化血紅蛋白是11%。他真的有糖尿病。我感到奇怪。怎麽半年突然就得了糖尿病，而且那麽嚴重？是不是喝飲料造成的？ 也許，但是不知道要喝多少喝多久，才能把糖化血紅蛋白喝的那麽高。他喝飲料，可能是糖尿病引起的多渴多飲。多飲是後果，而不是原因。如果不是飲料造成的，就是什麽突然摧毀了他的胰島。是不是有癌症？又查了一下他幾個月前的腹部CT。 CT沒有報告胰腺包塊，而是胰腺萎縮。胰腺萎縮，應該是糖尿病的原因。 但是，又是什麽導致胰腺半年就萎縮？病人有沒有自身免疫性疾病。如果有，治愈以後糖尿病會不會隨之消失？

管他的醫生找了內分泌會診，內分泌自然上了胰島素。看內分泌和其它醫生寫的會診報告，逐日誌，都是大同小異：糖尿病控製很差，治療胰島素。沒有一個人在想，在分析，為什麽病人半年突然發生糖尿病。也許完全沒有注意到病人半年前根本沒有糖尿病。

病人過了幾天出院，繼續使用大劑量胰島素。

我就不要瞎操心了。世上本無事，庸人多憂之。或者世上太多事，庸人不憂之。

病人2： 80 多歲的大娘，過去史高血壓和糖尿病。右腳腳跟潰瘍感染，被腳科收入院。常規找內科會診，管糖尿病和高血壓。

腳跟感染有傳染科和腳科，我可以不管。不過，每次遇到腳趾頭、腳底板感染的病人，我知道腳科習慣就是截肢。我的習慣就是要看看感染究竟有多嚴重，是不是真的需要截肢。雖然截還是不截，我怎麽認為都沒用。

查房，還沒有到病房，護士就告訴我，病人強，不願意截肢，隻想服藥治療。我說我完全理解。到了病房，問了幾句，然後準備解開繃帶看腳跟。 老太太很不高興，看來脾氣是大。她先生也在病房，說他有照片。我說有照片就可以了。

老大爺仔細，入院前和入院後的照片都照了幾張。入院前的右腳跟有一個大洞，直徑5-6 個厘米，洞底可以看見骨頭。洞壁是爛肉和膿液。病人入院後作了清創手術。手術作的很好，那個大洞幾乎看不到有什麽爛肉和膿液。

我告訴病人：這麽大這麽深的傷口，要愈合幾乎不可能。但是手術成功，以後有可能控製感染，至少可以控製感染蔓延。我同意她的主張，不作截肢，隻用藥物治療。傷口不能愈合，不等於就要截肢。隻有傷口感染嚴重，無法控製，而且感染向上蔓延，威脅整個下肢，才考慮截肢。

這麽一說，大娘很高興。終於來了一個支持她的醫生。

當天處理了這個最關心或者最迫切的問題。第二天轉移目標，檢查她的糖尿病。根據入院誌，病人的糖化血紅蛋白兩個月前是9.1%， 一個月前是 8.5%。入院前用長效胰島素，每天15 單位。另外服二甲雙胍， 500毫克每天一次。我想： 這個病人有沒有可能不用胰島素，隻用口服藥。決定先問清楚，如果不需要胰島素，停胰島素前，還得病人同意。有的病人習慣了，你說他/她不需要胰島素，他/她還不願意改。

查房，問病人糖尿病怎麽回事。她說她有20年沒看醫生。3個月前看醫生，什麽毛病都出來了。問她為什麽在用胰島素，大娘又冒火了。說她不願意用胰島素，但醫生堅持要用。 她鬥不過，輸了。

我想，她的醫生當初為什麽要給她上胰島素？大概是因為糖化血紅蛋白9.1%。根據美國糖尿病協會的指南。 糖化血紅蛋白超過9%，可以在二甲雙胍加另一個口服抗糖尿病藥物的基礎上，再加一個口服降糖藥，或者加一個胰島素。這個病人糖化血紅蛋白高，是因為她多年沒有看醫生，沒有治療。口服降糖藥完全可能控製血糖。即使不能控製，用了兩個口服藥不行，再來上胰島素也不晚。太多這種醫生，思維簡單，腦袋好像一點不會拐彎。

我對大娘說我同意她的看法，她完全可能不用胰島素。隨後停掉她的胰島素，把二甲雙胍 500 mg劑量增加到每天兩次。

當天血糖是170，第二天是100。病人很高興。我說：你的血糖還會波動，需要調整口服降糖藥。第三天血糖在120 左右波動。

病人出院。給她預約家庭醫生隨訪。需要家庭醫生根據血糖，逐漸增加二甲雙胍劑量。根據她在醫院的反應，我認為二甲雙胍一個藥，就可以控製她的血糖。至於家庭醫生會不會聽我的話，會不會重新給病人上胰島素，我不知道。