病人男，70多歲。過去史： 高血壓和帕金森病。偶然發現回腸末端有個包塊收入院。
入院後一個星期作腹腔鏡手術切成包塊。 手術第二天，病人突然發生呼吸困難。氧氣吸氧量，入院時隻需要空氣。 手術前兩天，需要3 L。 手術第二天，增加到15 L，又增加到 50 L。需要氧氣50 L/分鍾，這是很嚴重的呼吸衰竭。病人的住院醫生，外科醫生作了CT排除肺動脈栓塞。CT 沒有發現肺動脈栓塞。治療就是給氧氣，隨時準備氣管插管。病人手術後一兩天禁食，然後鼻管進食。
我接手的時候，病人已經住院10 多天，術後第4天。早晨掃了一下記錄，記下主要問題： 1 呼吸衰竭。 2 回腸包塊切除術後，鼻管進食。 3 大腸杆菌菌血症。然後查房。病人看起來病入膏肓。嚴重呼吸困難，不能說一個完整的句子。肺上呼吸音減弱，沒有囉音，沒有喘鳴。腹部輕輕一摸，嚴重疼痛。腹部肌肉很緊張。印象是這個病人凶多吉少。
下午開始細讀資料。病人現在的治療是鼻管進食、輸液和抗菌素Rocephin。這些治療沒什麽問題。問題是病人的呼吸衰竭。 入院時沒有呼吸衰竭，呼吸空氣氧飽和度95%。後來需要3L 氧氣，也不算太多。為什麽一下子就上升到需要50 L 氧氣？
把胸片和CT 看了一下，病人有嚴重的氣腹，腹腔內有大量空氣。我想，是不是我看錯了。 把胸片和CT報告看了一下，報告是嚴重的氣腹。
這可以解釋病人為什麽突然發生嚴重呼吸衰竭。 大概是手術使什麽地方腸道穿孔，空氣進入腹腔。腹腔內大量氣體，把橫隔往上推。病人肺髒空間縮小，而且吸氣時由於腹腔壓力大，肺髒不能擴張。沒有足夠的空氣進入肺髒交換，從而導致嚴重缺氧。
再把住院醫生，外科醫生那幾天的逐日誌讀了一下。完全沒有提到氣腹。外科醫生開的胸片，住院醫生開的CT。兩個人好像沒有讀放射科醫生的報告，更不容說自己看胸片，看CT片了。也許兩個人都讀了報告，但是兩個人讀完報告總結第一行，就不再往下讀了。報告總結的第一行是：沒有肺動脈栓塞。
這裏的習慣，或者大部分地方的習慣。缺氧就想到排除肺動脈栓塞。但是，排除了肺動脈栓塞，不等於醫生的事情就完了。病人嚴重缺氧，沒有肺動脈栓塞。醫生不能到此為止，還得繼續找病因。住院醫師的逐日誌說：病人呼吸衰竭，可能需要氣管插管。好像他排除了肺動脈栓塞，就盡夠了責任，不需要繼續找原因。
報告是4天前的。我決定證實一下，病人是不是仍然有氣腹。 作了一個腹部X片。 病人 太虛弱，無法坐起來照片。這種片子我無法知道是不是氣腹。放射科醫生報告說：病人腹腔有大量空氣。
趕快找外科醫生，找不到。叫護士找，也沒有回音。當天就過去了。
第二天（術後5天）。我決定不再等外科醫生。先下醫囑，找介入性放射科穿刺抽腹腔空氣。同時再作一個胸腔腹腔CT，好看細節。
外科醫生終於來了，說：腹腔照片看不出橫隔下有多少空氣。病人就是有氣腹，也不嚴重。病人沒有平躺，橫隔下自然不會有多少空氣。 不知道外科醫生是不懂，還是給自己辯護。外科醫生大概也不放心，找肺髒科會診。肺髒科醫生取消了腹腔穿刺抽氣，馬上給病人氣管插管，上呼吸機。
我無法判斷，氣管插管/呼吸機對病人是有利還是有害。病人氣腹，腹腔壓力增大，肺髒不能擴張。呼吸機可以克服這個阻力，擴張肺髒。但是呼吸機要克服這個壓力，隻能增加吸氣時的壓力。壓力太大，會不會導致肺損傷？
一旦上了呼吸機，就是肺髒醫生主管。我怎麽想都沒用。這個病人隻有死路一條了。每天瞟一眼，查房就完了。
又過了4天，早晨查房，發現病人昨天下午已經拔管。發現病人好多了。仍然衰弱，但是呼吸困難遠遠沒有那麽嚴重，隻需要3 L 氧氣。看起來更像是大病初愈，而不是病入膏肓。拔管後第3天。病入神智清楚，說話沒有什麽困難，是我見到的最好的情況。
看了一下拔管前的CT，仍然有氣腹，但是少多了。
拔管後的胸片，腹腔中看不到空氣。
可以說：氣管插管，人工呼吸機，救了他一命。 但為什麽氣管插管沒有要他的命，而是救了他的命呢？大概是：
1 人工呼吸機給了病人喘息、恢複的機會。不然，一直呼吸困難，無法承受，直到突然崩潰。
2氣腹雖然嚴重，沒有腸道液體流入腹腔嚴重。後者引起嚴重腹腔感染，敗血症。氣腹隻是空氣，相對幹淨，不至於引起感染，隻是引起腹腔壓力升高而已。
3 病入手術期間，腸道可能有一個很小的穿孔。這個穿孔很可能已經自行封閉。
4 人工呼吸，給腹腔壓力，促使腹腔的空氣被吸收。
5 呼吸機雖然增加了胸腔壓力，但是沒有導致肺髒損傷。
我認為這個肺科醫生最能幹，最盡責。一次一個病人有點神誌不清，急診室緊急氣管插管。這裏的傳統，一旦病人插管，至少要3-4天才拔管，不管是什麽原因，有沒有指征插管。當天下午他就給病人拔管。上呼吸機的原則之一，上了呼吸機，要不斷檢查導致呼吸衰竭的病因是不是已經糾正，病入是不是可以拔管。 能拔管就盡早拔管。
群友 1：是不是術後第一次CT發現氣腹應該剖腹探查為好哇。
清醫：不清楚氣腹應該怎麽處理。因此我一直找外科醫生。最後不得已，才下醫囑讓介入放射科穿刺抽氣，因為氣胸就是這麽處理。 要在加拿大，我自己就給病入腹腔插管抽氣了。剖腹探查至少得考慮。
病人慢慢恢複，先是鼻管進食，然後是流質，半流質。 然後出院，送到療養院。這個病人大難不死，肺科醫生救了他一命。雖然肺科醫生沒有認真對待氣腹。病人的外科醫生，和他以前的住院醫生，我感到有點草菅人命。
群友2：從上述情況來看，我不認為是空腔髒器的穿孔導致氣腹。很可能是患者體弱，醫生術中沒有有效減少二氧化碳，導致瀦留。尤其沒有放引流，這個氣體對腹式呼吸的影響是存在的。
清醫：是二氧化碳滯留？ 謝謝。 不知道腹腔鏡手術怎麽作。我見到的腹腔鏡術後病人，這是第一個出現氣腹。
昨天我家的空調不啟動，找維修公司來修。技術員來了，先從門外的開關電纜查起，再查室內的各個開關，結果發現是閣樓上的開關沒有打開。 大概是我們冬天在閣樓上趕鬆鼠，無意中把開關關了。
感到技術員查毛病，有條有理，一步一步。一步沒有發現問題，再查下一步。他好像比不少醫生還有條理。 前麵的醫生，排除了肺動脈栓塞，就不再查病因，而是說上呼吸機。就像這個技術員，查了一個開關沒問題，就不再查，說需要換空調。 這種技術員隻有失業，這種公司隻有倒閉。
更多我的博客文章>>>
選擇“Disable on www.wenxuecity.com”
選擇“don't run on pages on this domain”
