臨床常用抗深部真菌藥物

臨床常用抗深部真菌藥物

臨床中感染常見的病原體除了形形色色的細菌外，最常見的就是真菌了，深部真菌感染如果不及時治療，那就可能「一著不慎，滿盤皆輸」，然而得失在人，如果你能熟悉掌握下麵常用的這些「武器」，就能立於不敗之地。

三唑類

1. 氟康唑（Fluconazole，大扶康）

第一代三唑類，臨床最常見，也是最容易獲得的抗真菌藥，適用於念珠菌血症和播散性念珠菌病，但對克柔念珠菌和光滑念珠菌天然耐藥，對曲黴菌和毛黴菌無效。

為未使用過唑類的非中性粒細胞減少的輕、中度念珠菌血症患者的首選，也是口咽部、食管和陰道念珠菌病的標準治療藥物。特別適用於泌尿係感染；對腦脊液和眼玻璃體具高穿透性，可用於中樞神經係統念珠菌病和念珠菌眼內炎的治療。能預防易感人群真菌感染。妊娠期用藥 C 類。

不良反應主要是胃腸不適、肝功能異常等；轉氨酶輕度升高可密切監測，≥ 5 倍考慮停藥。

藥物用法：治療：200-400 mg/d，預防：50-100 mg/d；肌酐清除率 <50 ml/min：劑量減半。

2. 伊曲康唑（Itraconazole，斯皮仁諾）

第一代三唑類，廣譜，常用於曲黴、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等的治療（靜脈和口服液序貫使用）或中性粒細胞減少患者真菌感染的預防（口服液），但對毛黴菌、煙曲黴菌無效。

尿液中和腦脊液濃度低，不適於尿路感染和腦膜炎；口服（膠囊劑）可用於治療皮膚等淺部真菌感染。不可用於充血性心力衰竭病史的患者。不推薦用於兒童患者。妊娠期用藥 C 類。

不良反應主要是胃腸道反應、頭痛、皮疹等。長期用藥可有低血鉀、肝炎。轉氨酶輕度升高可密切監測，≥ 5 倍考慮停藥。

藥物用法：治療：第 1-2 天：200 mg，靜滴，bid；第 3-14 天：200 mg，靜滴，qd，時間 ≥ 1 h；之後序貫使用口服液，200 mg，bid。預防：口服液每天 5 mg/kg，2-4 周。肌酐清除率 <30 ml/min 時，不推薦靜脈給藥，可改為口服，口服液比膠囊劑生物利用度高。

3. 伏立康唑（Voriconazole，威凡）

第二代三唑類，廣譜，推薦用於治療肺曲黴菌病或念珠菌血症,   對新生隱球菌的抗菌活性優於氟康唑和伊曲康唑，並且對臨床上難以治療的煙曲黴菌感染患者具有較好療效，可替代 L2AmB 用於中性粒細胞減少伴持續性發熱患者的經驗性抗真菌治療。但對克柔念珠菌作用不明顯, 對卡氏肺孢子菌、毛黴菌、根黴菌無效。

組織中濃度大於血濃度，對腦脊液和玻璃體的穿透良好；尿中濃度低，不適於尿路感染；不推薦用於 2 歲以下兒童患者。妊娠期用藥 C 類。

不良反應主要為視覺異常、肝功能異常和皮疹。

藥物用法：負荷劑量：靜脈給予 6 mg/kg，q12 h，連用 2 次，不得超過每小時 3 mg/kg，在 1-2 h 內輸完。維持劑量：靜脈給予 4 mg/kg，q12 h，不耐受者降至 3 mg/kg，q12 h。中輕度肝硬化：劑量減半，中至重度腎功能不全患者不得經靜脈給藥，仍可用口服。

4. 克黴唑（Clotrimazole）

克黴唑是一種抗真菌藥物，可用於下列真菌感染：

治療外耳炎的真菌感染
治療真菌皮膚感染
治療表皮的陰道和外陰念珠菌感染
治療陰道念珠菌感染
治療包皮念珠菌感染

如何使用克黴唑及調較劑量?

（1）治療外耳炎的真菌感染，應用於耳部

成人 / 小童
每天用2-3次，解決感染後至少繼續使用14天

（2）治療真菌皮膚感染，應用於皮膚

成人 / 小童
每天用2-3次

（3）治療表皮的陰道和外陰念珠菌感染；男性包皮念珠菌感染，於陰道使用1%或2%藥膏

成人
每天用2-3次，塗在肛門生殖器部位

（4）治療陰道念珠菌感染，於陰道使用10%藥膏

成人
每劑使用5g，於晚上塗上塗藥器分量的藥膏；如有需要，可重覆使用一次

（5）於陰道使用子宮托

成人
每晚使用200mg，持續三晚，或每晚使用100mg，持續六晚，或使用500mg一晚；如有需要，可重覆使用一次

克黴唑有什麽副作用?
克黴唑的常見副作用包括發紅，刺痛，刺激和過敏。

誰不適合使用克黴唑?
任何對此藥物敏感的人士

藥劑師提示：
切勿在使用陰道子宮托的時候使用止血塞或其它陰道藥物。

常見服用時間：

沒有特定服用時間
資料隻供參考，實際服藥時間會因應個人情況做出調整。

常見可能相衝藥物：

黃體酮（Progesterone）
如服用以上藥物，請告知你的醫生或藥劑師，劑量可能需要作出調整。

棘白菌素類

對念珠菌、曲黴菌、雙相真菌和卡氏肺孢子菌有效，但對隱球菌、毛黴菌、根黴菌、鐮刀黴無效。為中性粒細胞減少念珠菌血症近期有唑類藥物使用史者的首選藥物。不宜用於中樞神經係統及尿路的念珠菌屬感染。腎功能減退時不需調整劑量，肝功能減退時除卡泊芬淨外亦不需調整劑量。卡泊芬淨在中度肝功能不全者需減量應用。妊娠期用藥 C 類。

1. 卡泊芬淨（科賽斯）

目前推薦作為粒細胞減少伴持續高熱患者的經驗性抗真菌治療的一線用藥，和侵襲性曲黴病的二線用藥。

肝損害遠低於伏立康唑，優先用肝硬化病史患者。對血透患者和腎移植患者的中性粒細胞功能的修複重建具有一定作用。適用於 3 月齡以上兒童。

隻有靜脈劑型，也可通過氣霧劑吸入預防卡氏肺囊蟲肺炎。不良反應較低 (1-2%)，類似感冒的症狀、組胺樣反應以及胃腸道症狀。

藥物用法：第 1 天 70 mg/d，之後 50 mg/d，不得使用任何含有葡萄糖的稀釋液，輸注時間不得少於 1 h。

2. 米卡芬淨（米開民）

在同類藥物中抗真菌活性最強，對近平滑念珠菌作用較差，適用於對其他藥物治療無效或不能耐受的侵襲性曲黴菌病。被批準用於治療食道假絲酵母菌感染、骨髓移植和艾滋病患者及中性粒細胞減少症的預防治療。兒童也可使用。

隻有靜脈劑型。不良反應較少，可有發熱、頭痛、腹瀉、靜脈炎、肝酶增高，多不需停藥。

藥物用法：治療：150 mg/d，預防：50 mg/d。靜滴應先用生理鹽水衝洗輸液管路，緩慢給藥 (>1 h)，並注意避光。

多烯類

1. 兩性黴素 B

抗菌譜廣，幾乎對所有真菌有效（包括毛黴菌、根黴菌），除了卡氏肺孢子菌、土曲黴菌，適用於所有敏感侵襲性真菌感染的治療；含脂製劑適用於腎功能不全患者、兩性黴素 B 去氧膽酸鹽不能耐受或治療無效的侵襲性真菌病患者。脂質體還可用於中性粒細胞缺乏伴發熱疑為真菌感染患者的經驗治療。

不易通過血腦屏障，治療隱球菌腦膜炎時須鞘內注射；腸道真菌感染：口服。屬妊娠期 B 類藥物。

不良反應較多較重，初次注射常見寒戰、嘔吐、靜脈炎、體溫升高等，靜滴前可給予解熱鎮痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質激素。

藥物用法：避光緩慢靜滴（不短於 6 h），開始先以 1-5 mg（或 0.02-0.10 mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加 5 mg，增至一次 0.6-0.7 mg/kg 時即可暫停增加劑量。成人最高一日劑量不超過 1 mg/kg，每日或隔 1-2 日給藥 1 次，累積總量 1.5-3.0 g。

2. 製黴菌素

製黴菌素是一種多烯型抗生素，1950年發現土壤微生物Streptomyces noursei能分泌一種抗黴菌的物質，從而發現了第一種抗黴菌的抗生素。製黴菌素具有共軛多烯大環內酯結構，能抑製真菌和皮蘚菌的活性，對細菌無抑製作用。

中文別名：製黴素；米可定；製黴素；英文名稱：Nystatin；英文別名：Fungicidin Mycostatin; nilstat; Nystain; biofanal; nystatin A1;nystatin A2; nystan; Nyotran; Nystex; stamycin; MORONAL; Nystop

主要用於內服治療消化道真菌感染或外用於表麵皮膚真菌感染。如牛的真菌性胃炎、雞和火雞哺囊真菌病等，對曲黴菌、毛黴菌引起的乳腺炎，乳管灌注也有效。對煙曲黴引起的雛雞肺炎，噴霧吸入也有效。本品也用於長期服用廣譜抗生素所致的真菌性二重感染。

抗真菌作用和毒性與兩性黴素 B 相似，且不易產生耐藥性。口服吸收少，對全身性真菌感染無效，主要用於胃腸道、口腔真菌感染。較大劑量時可發生消化道反應，減量或停藥後迅速消失。

藥物用法：口服，成人一次 50-100 萬 U，tid；小兒按體重 5-10 萬 U/kg·d，分 3-4 次。

嘧啶類

氟胞嘧啶

抗菌譜較兩性黴素 B 窄，主要用於念珠菌、隱球菌的嚴重感染，不宜單用，常與兩性黴素 B 合用於治療侵襲性念珠菌病（如心內膜炎和腦膜炎），也可用作念珠菌尿路感染的備選治療。

不良反應較多，應定期監測。屬妊娠期用藥 C 類，兒童不推薦用。

藥物用法：每天 100-150 mg/kg，口服分 4 次，靜滴分 2-4 次。成人一般每次 2.5 g，滴速 4-10 ml/min。腎功能不全者需減量，嚴重腎功能不全禁用。

附加信息：

細菌感染

克拉黴素

克拉黴素，像紅黴素，是一種大環內酯類抗生素，用於治療細菌感染，如：

治療呼吸道感染
治療因幽門螺旋菌而導致的胃潰瘍
治療其它懷疑感染
治療皮膚和軟組織感染

各類真菌外用軟膏間的區別：

一、氮唑類抗真菌藥

主要通過抑製羊毛甾醇 14 位的去甲基化反應，導致真菌細胞膜麥角甾醇生物合成受阻，羊毛甾醇蓄積，引起細胞滲透性紊亂而導致細胞死亡。

按結構分為咪唑類和三唑類，咪唑類抗真菌藥物廣譜抗菌，絕大多數僅供外用，對淺部真菌病的主要致病菌如皮膚癬菌、念珠菌和馬拉色菌均有較強的抗菌活性。常用包括克黴唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、聯苯苄唑、異康唑、舍他康唑、奧昔康唑及盧立康唑等。根據不同的藥物，可外用每日1～2次，一般療程需要4周。

二、丙烯胺類抗真菌藥

主要通過抑製角鯊烯環氧化酶，使角鯊烯積聚，導致麥角甾醇的生物合成受阻，從而引起細胞死亡。具有廣譜抗真菌作用，對皮膚癬菌和其它黴菌有抗菌活性，尤其對皮膚癬菌是一種殺真菌藥物。對於念珠菌屬根據菌種的不同而具有殺菌效應或抑菌效應；還具有抗炎活性。

代表藥物有萘替芬、特比萘芬和布替萘芬，均有相應外用製劑，具有很好的皮膚穿透性，尤其在角質層濃度較高，維持時間較長，可以深入毛囊，停藥後也有抗真菌後效應。對於皮膚癬菌病治療的效果優於咪唑類藥物。每日1～2次外用，一般療程2～4周即可獲得良好的療效。

三、嗎啉類抗真菌藥

阿莫羅芬( amorolfine) 主要通過抑製次麥角固醇轉化成麥角固醇中的兩個關鍵酶，即Δ14-位還原酶和Δ7-Δ8位異構酶，使次麥角固醇堆積於真菌細胞膜中，而麥角固醇大量減少，導致胞膜結構和功能受損，真菌死亡。因此，阿莫羅芬具有殺菌和/或抑菌活性。

藥理學研究顯示阿莫羅芬在甲板和皮膚中有持續抗真菌作用。5%阿莫羅芬搽劑每周1次或2次應用治療甲母質未受累的輕度甲真菌病，也可作為甲真菌病治愈後的預防用藥。

四、環吡酮胺抗真菌藥

環吡酮胺為一羥基吡啶氫溴化物， 通過幹擾細胞膜合成物的提取，改變細胞膜的通透性和抑製真菌的呼吸活動等。

環吡酮胺對皮膚癬菌、念珠菌、馬拉色菌等有較強的抑菌和殺菌作用。1% 環吡酮胺乳膏主治淺部真菌病；8% 環吡酮甲塗劑具有穿透甲板的能力，局部外用治療甲真菌病。

五、硫代氨基甲酸酯類抗真菌藥

利拉萘酯( liranaftate) 為角鯊烯環氧化酶抑製劑， 主要通過抑製真菌細胞的角鯊烯環氧化反應，阻止真菌細胞膜麥角固醇的生物合成，而發揮抗真菌活性。

體外研究顯示利拉萘酯對皮膚癬菌、暗色真菌、雙相真菌、其它絲狀菌和酵母菌有抗菌活性，尤其對皮膚癬菌抗菌活性更強。2%利拉萘酯乳膏臨床主要用於淺部真菌病的局部治療。

通過以上介紹，我們簡單總結如下：對於淺部真菌病的局部治療以上五種類型均可，皮膚癬菌感染所致以丙烯胺類為佳，念珠菌和馬拉色菌所致以咪唑類為佳。“治病不治癬”這個觀點並不正確，為了達到最好的治療效果，選擇正確的抗真菌藥物很重要哦！