格物致知
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抗疫延誤終極真相！“法規眼”挑刺決策機製③
文：格致夫
在業內人士眼中，自從2004年“非典”的慘痛教訓之後，中國在防疫抗疫領域是上了一個大台階的。除了多個相關法規、技術手冊、預案等軟件紛紛出台，以國家傳染病網絡直報信息係統為代表的硬件建設也同樣毫不含糊，更包括中科院武漢病毒所曆經波折十幾年才建成的P4實驗室。
也正因為有這些進步，中國疾控中心主任高福院士在2019年3月初“兩會”上，才敢信心滿滿地拍胸脯說：有了現在的監控體係和力量，像SARS那樣的病毒雖然還會有，但疫情是絕對不會（在中國）發生了！
而目前這場世紀大疫在全世界的肆虐，狠狠打了高福和中國相關部門的臉！不僅僅是中國人，令全世界都無法理解的是，在進入21世紀僅20年裏，中國竟兩次重重地跌進同一個大坑！真相究竟是什麽？背後的原因又是什麽？本篇就專門來討論中國衛生管理部門引以為傲的傳染病網絡直報係統在武漢疫情初期的表現。
3.2）傳染病網絡直報係統為何遭遇滑鐵盧？
2004年，鑒於“非典”疫情的慘痛教訓，國家和地方共同投資約7.3億巨資，建立起一套覆蓋全國的傳染病網絡直報係統。使得一線醫生接診傳染病患者或疑似病人後，無需經層層審核，逐級上報，而是能夠通過該網絡係統快速直報中國疾控中心與國家衛生部門，後者可快速分析、研判疫情，做出決策。
這個“橫向到邊、縱向到底”的網絡直報係統，要求全國每家醫院，包括鄉鎮衛生院，在發現法定傳染病時，須在幾小時內向當地疾控中心匯報，並同時在網絡直報係統輸入填報。
據CDC原副主任楊功煥介紹，“中國疾控中心每天有一組人專門監測，每天寫分析報告。一旦發現不明肺炎在一個地方超過5例，就自動觸發核查機製”。
據中國CDC官網2019年8月一篇報道，目前，網絡直報係統覆蓋了全國所有縣級以上疾病預防控製機構，同時覆蓋98%的縣級醫療機構和96％的鄉鎮衛生院。
對該係統，世界衛生組織專家曾給予高度評價：規模、傳輸信息以及現實使用覆蓋率在全世界獨一無二！
但令人費解的是，這套如此先進的網絡直報係統，在武漢疫情發生初期，完全沒有起到預警作用，醫務人員根本沒有通過該直報係統上報疫情！
無疑，這是一線醫療機構、地方衛健委和CDC延誤上報，導致國家衛健委和中國CDC未能及早發現疫情的重大原因！是又一個值得有關各方認真總結深刻教訓的環節。
而頗具諷刺意味的是，湖北省疾控中心2019年12月4-7日還舉辦了全省網絡直報編碼維護及地理分析應用培訓班，全省17個市州負責傳染病疫情報告管理工作的科室負責人和負責標準編碼維護工作的業務人員參加此次培訓。省疾控中心一官員在開幕式上提出三點要求：一是確保傳染病信息綜合質量全國第一的好成績；二是確保年度編碼維護工作保質保量按時完成；三是確保疾病監測大數據在疾病防控中發揮作用。
更具諷刺意味的是，中國CDC主任高福不隻是在去年全國政協會議上說的那番大話，他還在2019年博鼇全球健康論壇上自豪地向全世界宣示：“中國有很健全的信息係統，對於任何可疑的，包括新發或再發的傳染病等，衛生部門在6個小時之內會立刻知道，因為我們已經建立了覆蓋全國全境的信息直報係統。”
這是高福十足的吹牛？還是這個足夠先進的監控體係某個環節出了問題？
《財經》記者2月下旬對網絡直報係統失靈進行了一個深度采訪調查，提供了相當豐富的信息。多位一線臨床醫生表示，直報係統複雜，不少醫生沒有經過培訓，不知道如何有效使用。
一家省級醫院工作人員告訴記者，1月20日前，其所在醫院公共衛生科僅將整理的疑似病例，上報到地方衛健委及疾控中心。之前，院內發現的十幾例疑似病例並未在網絡中直報。
雲南一家收治新冠肺炎定點醫院的負責人也對記者說，直到1月30日，發現的疑似患者仍然是通過電話告知衛健委和疾控中心。
一種傳統方式繞開了直報係統。武漢中南醫院一臨床醫生向記者還原了該院直報係統運營流程：之前碰到不明原因肺炎時，臨床醫生先上報給主任，主任報給院長，院長再向上報。醫院不會通過係統直報到國家層麵，而是報到市裏或者省裏。而且，臨床判斷會顯示為診斷待查，電腦係統並不能直接識別，因而也不能直報。
武漢某三甲醫院呼吸科醫生對記者說：“如果沒有弄明白是什麽原因，怎麽可能通過直報係統向上報？”湖北中西醫結合醫院一工作人員也告訴記者，業內的規則是，“一般先口頭匯報，因為書麵匯報需有一個流程。”
最早報告疫情的張繼先醫生所在的湖北中西醫結合醫院在上報江漢區疾控中心兩天後，於2019年12月29日又組織專家會診，然後直接向湖北省衛健委以及武漢市衛健委報告。
無論是張繼先，還是醫院，及至武漢市衛健委發各醫院的緊急通知，都沒有提及網絡直報係統！也就是說，在災疫初期，直報係統相當於被旁置。
這些說法相當令人震驚。一套早在十幾年前就投入使用，被WHO評價為世界最先進的傳染病網絡直報係統，在今天遇到特大疫情時，居然被完全棄置不用！這個極其難看的事實反映出什麽問題？是專業技術層麵的問題？還是人員管理層麵的問題？
武漢市江漢區疾控中心負責傳染病報卡審核的工作人員向記者證實了上述說法。疫情上報雖然是自下而上，可是對於這些新型疾病，如果要通過係統上報，首先要由上級疾控部門、衛生部門組織的專家會診，等專家們確定了疾病，下麵的醫療機構才可以通過疾控直報係統上報。最初的幾家醫院，可能將病情口頭報給了區疾控中心的領導，但並未在傳染病網絡直報係統中填寫、上報。
“監測報告的程序太複雜了，需要逐級排查、采樣監控等，報告與處理的壓力都很大。而且，這套係統本是監測SARS與人禽流感的，這麽多年沒發生（疫情）了，醫療機構已經普遍不當回事，雖然疾控中心每年也會對下屬的疾控人員、醫院進行培訓，差不多都是走過場。”一位疾控係統醫師對記者說。
記者分別采訪了六名武漢三級醫院醫生，均表示沒有聽說過不明原因肺炎上報係統，在實際中也從未使用過。
從記者報道的這些信息不難看出，直報係統存在操作方麵的某些瑕疵。而每年對醫務人員進行的直報係統培訓變成了走過場，不但未能及早發現具體操作中需要改進的問題，並向疾控中心係統反映，而且培訓流於形式，沒有達到基本培訓目的。技術與管理兩方麵的問題交織，導致係統被閑置！
一位中國疾控中心專家組成員對記者分析，“畢竟這是一個新發的病毒，連專家們都拿不準，基層的接診醫院與疾控部門更搞不清楚，從症狀看跟其它肺炎、甚至跟流感都有相似性。”
“醫院裏的各類監測係統太多，有流感的監測、呼吸道感染病例的監測，還有法定傳染病的監測，這些病的定義、臨床特征本身就相互交叉，除了法定傳染病的監控外，其他的監測，基層的醫生大多數時候隻能多一事不如少一事了。”一名正在援助西北某地級市疾控部門的工作人員對記者說。
上海一家醫院感控科人員告訴記者，“不管哪一科的醫生，隻要診斷出傳染病，必須填寫一張傳染病報告卡，報醫院防保科，由防保科上報CDC，不得有任何遺漏或者延誤。實際上並沒有紙質報告卡，應該網絡直報，但醫生為了避免出錯，往往先把他的診斷拍一個照片發防保科，確認後防保科就代勞發網絡直報。”
然而，2020年1月20日之前，新冠病毒肺炎是一個新發疾病，尚未被確認為“法定傳染病”，因此不在係統中39種法定傳染病之列，也就無法上傳至法定傳染病係統中。
但這套係統中還設置了針對不明原因肺炎（Pneumonia of Unknown Etiology，PUE）的直報選項，醫生一旦發現符合設定條件的不明原因肺炎病例時，需要通過係統上報！疫情初期，武漢官方就是稱這些查出的病例為“不明原因的病毒性肺炎”。
直報係統中確有“不明原因肺炎”子集。記者獲得一份“關於印發新冠肺炎診療和防控等方案的通知”載明，仍不能排除的疑似病例由醫療機構進行網絡直報，病種選擇“不明原因肺炎”。
衛生部門對 “不明原因肺炎”病例的定義有4條：發熱，腋下體溫≥38℃；具有肺炎的影像學特征；發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經規範抗菌藥物治療3-5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。
發現符合上述四條的病例後，醫療機構須在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查。仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎” 並向疾控係統網絡直報。
而中國CDC副主任馮子健2017年在《疾病監控》期刊上發文稱，如果按照目前的病例定義，要求醫生上報不明原因肺炎，“病例數將會有很多，不僅會增加臨床醫生以及疾控機構相關人員的工作負荷，也容易造成公共衛生資源的浪費”。
顯然，技術層麵的規定不可謂不具體，不清楚。唯一的問題似乎是擔心上報病例數太多！但這總比漏報、遲報要好。看來，除了前一篇中提到的對未知傳染病上報要求過高，脫離實際，應該說直報係統本身並不存在影響上報的太大問題。而從上報操作的角度出發，要求對係統進行改進，畢竟屬於係統優化的概念，而非技術缺陷或弊端。這進一步表明，問題主要出在對一線醫務人員的培訓等管理環節不到位！
2020年1月初，武漢市衛健委亡羊補牢，發布了《武漢市不明原因病毒性肺炎應急監測方案》，其中明確了如何報告病例：對無法明確診斷的病例，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因的病毒性肺炎”，並進行網絡直報。
1月15日，國家衛健委陸續開始培訓各省市醫療機構，如何排查疑似病例及使用直報係統。3天後，武漢協和醫院在內部培訓中要求，醫務人員發現符合觀察病例定義的患者時，應立即(2小時內)進行網絡直報。網絡直報病種選擇“人感染新型冠狀病毒”，以“觀察病例”類型上報。
亡羊補牢，誰敢說一定不晚？這次就明顯太晚！進入2020年1月份後，新冠病毒開始加速蔓延，很快令武漢失守，而不得不采取封閉整座城市的極端措施。這個教訓顯然過於沉重了。按經濟學家華生的說法，在這次防疫之戰中，CDC的網絡直報係統成了二戰中的馬奇諾防線：戰爭還沒拉開序幕，防線就失守了。這相當於敵人摸掉了我們的崗哨，悄悄殺進了村！
疫情結束後，或許會追究法律責任，現在還不好說。
是的，下麵弄虛作假糊弄，是中國的一個通病。在傳染病網絡直報係統培訓問題上，就是如此，結果釀成大禍。
中國的官僚普遍責任心不強，做事比較糊弄，搞表麵文章，萬一出事，爭取逃避追責。武漢市政府和衛健委是個壞典型。
嗯，你說的這些情況都存在，這也是為什麽湖北省衛健委書記和主任都被罷了官的原因。
中國CDC對這個直報係統被棄置不用問題，隻能是第二位的原因，主要還是地方的責任。
謝謝你的詳細評論！
其次，負責這個係統管理的國家CDC，明知係統的使用效率非常低，絕大多數該報的不明原因肺炎都沒有報上來（平均每個月僅收到約10例）。然而他們不但沒有采取必要措施提高上報率，卻反而擔心報上來的病例太多，各級衛生部門將無力應對，還提議提高上報的門檻。他們也不能說沒有責任。
據CDC原副主任楊功煥介紹，“中國疾控中心每天有一組人專門監測，每天寫分析報告。一旦發現不明肺炎在一個地方超過5例，就自動觸發核查機製”。