格物致知
格物致知，嗯，挺愛幹的活兒。
抗疫延誤終極真相！“法規眼”挑刺決策機製②
文：格致夫
隨著疫情長期蔓延，人們或許開始對疫情數據出現某種程度的麻木與倦怠。我不確定，究竟有多少人已經意識到或相信，這是一場真正的世紀大疫——自一戰結束時西班牙大流感100年來所僅見！而更令人有足夠理由憂心的是，這場大疫可能導致比疫情本身嚴重千百倍的衍生災難——全球進入經濟衰退期！
如筆者早前一文中的概算：以中國全國性停工平均按一個月計，僅直接經濟損失即可達8%，大約相當於8萬億人民幣（中國GDP約100萬億）。假如全世界平均經濟損失超過3%~4%左右，全球經濟將進入衰退期（2019年全球經濟增長率僅2.3%）！那將意味著，這場大疫真的改變了世界——必將明顯影響我們每一個人的生活！
有鑒於此，人們對這場疫情無論多麽關注都不算過分。尤其是對中國疫情爆發初期所發生的一切的探究，毫不誇張地講，此乃全球焦點中的焦點！
歡迎任何人對本文提出有理有據的質疑，更歡迎就資料方麵的錯誤、缺失或不足指正和補充。順便說一句，第一篇引言部分“穿否定中國疫情數據者的鞋子”，如果引發您的不快，在此表示歉意。言歸正傳。
（三）武漢疫情早期的監測、報告與預警問題
根據相關法規，中國從十幾年前開始建立突發事件應急報告製度，並於2004年“非典”之後，迅速建立起緊急疫情信息報告係統，如中國疾病預防與控製中心（CDC）的那套傳染病網絡直報係統。
相關法規明確規定，各級政府衛生行政部門（衛健委）根據醫療機構、疾病預防控製機構、衛生監督機構提供的監測信息，按照公共衛生事件的發生、發展規律和特點，及時分析其對公眾身心健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警。
任何單位和個人都有權向衛健委和地方各級政府及其有關部門報告突發公衛事件及其隱患，亦有權向上級政府部門舉報不履行或者不按照規定履行突發公衛事件應急處理職責的部門、單位及個人。
縣級以上各級政府衛生行政部門指定的突發公衛事件監測機構，包括各級各類醫療衛生機構的醫療衛生人員、個體開業醫生，均為突發公衛事件的責任報告人。
如發生或可能發生傳染病暴發、流行，或者發生或發現不明原因的群體性疾病等規定的四種情形之一，省級政府應當在接到報告1小時內，向國務院衛生行政主管部門（衛健委）報告；後者對可能造成重大社會影響的突發事件，應當立即向國務院報告。
突發事件監測機構、醫療衛生機構和有關單位發現上述情形時，應在2小時內向所在地縣級政府衛生行政主管部門報告；接到報告的衛生行政主管部門應在2小時內向本級政府報告，並同時向上級政府衛生行政主管部門和國務院衛生行政主管部門報告。
任何單位和個人對突發事件，不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。
3.1）武漢疫情初期案例出現的時間線
請注意出現症狀時間與就醫時間的重要區別，前者主要體現在流行病學調查層麵的意義；而後者才是探討錯失抗疫最佳時機的關鍵時間點。
2019年12月1日，武漢首例新冠肺炎患者出現症狀，一周後開始就醫。該病患是一年過七旬男性，患腦梗、老年癡呆。並無華南海鮮市場接觸史。
12月8日，武漢市衛健委後來通報中提到的最早發病者開始出現症狀。這名陳姓病人後經醫院救治已痊愈出院。患者否認去過華南海鮮市場。
12月10日，3名武漢市民出現病症入院（事後得知1例與華南海鮮城有關，且該患者與第一例患者間，找不到任何流行病學聯係。這意味著不應將華南海鮮市場視為唯一病毒來源）。
至該時間點，按照“三例必報，五例必查”（中國疾控中心派人去現場調查）的具體規定，武漢疫情已經達到這兩道警戒線！在理論上，醫院應該通過中國疾控中心的網絡直報係統上報，或地方政府向國家衛健委上報。但現實與理想總是存在距離。在病例剛剛出現時，尤其尚未經曆一個3~5天合理觀察治療時間的認識，一線醫務人員不可能意識到，這是一種新病毒導致的肺炎，甚至不會產生任何懷疑。而病患在一家醫院治療幾天不見有好轉，就會轉院，最初出現的這些病患均有一兩次或更多次轉院的經曆。這是沒能更早發現疫情的另一個客觀原因。
“三例必報，五例必查”的硬性規定缺乏科學性。對於列出的39種已知傳染病，該規則或許有足夠的合理性（亦未必盡然，如某些診斷難度高者）；對於一種全新病毒導致的傳染性疾病，必然需要一個認識過程，尤其是在首批病患沒理由集中就診於一家醫療機構的情況下，認為僅靠一兩位患者就能發現或懷疑出現一種此前未曾在人類中留下任何痕跡的新傳染病，該要求明顯脫離實際！由此，該階段不存在醫務人員失察問題。
12月12日，武漢市優撫醫院（距離華南海鮮市場僅200米）門診醫生劉永（化名）接診了來自華南海鮮市場商戶黃某（69歲），該患者幹咳、不發燒、不流涕。據他透露，其隔壁七八位商戶員工有高燒不退症狀！
同日，另一位在華南海鮮市場采購的鄭姓配貨員（70歲）出現發熱症狀。最初在小診所輸液未能退燒，後經多次轉院於12月29日收入金銀潭醫院，並於武漢封城前治愈，返回荊州。
12月13日，一位65歲的華南海鮮市場男性送貨員出現發熱症狀，遂於16日前往武漢市中心醫院（南京路院區）就診，複於兩天後住進該院急診病房。由於高燒未退，病因不明，該院於24日將患者樣本送往廣州一基因科技公司檢測病原體。未及出結果，該患者輾轉兩次於12月30日轉入金銀潭醫院，1月30日病亡。該患者為目前所知最早被檢測出新冠病毒者。
12月15日，2名武漢市民出現病症（事後確診，與華南海鮮城有關）。
12月16日，41歲男性陳某出現發熱症狀，無華南海鮮市場接觸史，於22日住進某醫院，病情未見改善，複於27日轉入武漢市中心醫院，並當日采樣，送往北京某醫學檢驗公司檢測病原。
同日，武漢市中心醫院（南京路院區）急診科接診一名在華南海鮮市場工作，高燒不退患者，22日該病患被轉至呼吸科，取樣送第三方檢測機構做高通量測序，後檢測機構以口頭通知方式告知中心醫院，屬冠狀病毒！
12月17日，1名武漢市民出現病症（事後確診，與華南海鮮城有關）。
12月16-17日前後，一位在華南海鮮市場打工的44歲男性出現發熱症狀。在家數日持續高燒，前往某醫院就診住院。後於24日轉入同濟醫院。26日對該患者取樣，送廣州某基因公司檢測病原體。12月30日，檢測方口頭通報，樣本病毒與SARS基因序列相似性高達80%，但SARS檢測試劑盒檢測則為陰性，並建議醫院向武漢市衛健委報告。
從首位病例發病就醫至此，已過去10天時間，大約有14位患者發病就醫。在理想情況下，似乎應該有醫務人員注意到患者療效不彰，高燒不退等異常現象。如果對傳染病有足夠高的警惕性，或許就能夠引發懷疑，即使不能使用中國疾控中心的直報係統，也應該向醫院主管領導報告，醫院也就有機會及時上報。但現實從來不等於理想。武漢依然沒有任何一位醫務人員想到上報，對於一種未知病毒致病的特殊情況，或許仍沒有足夠理由指責一線義務人員。
但換個角度看，作為突發公衛事件負有法定責任的報告人，接診治療這些病患的醫務人員恐怕亦很難說完全盡到了責任，對傳染病防控責任某種程度的懈怠，或許也是事實。未能提前10天左右拉響疫情警報，隻能說令人遺憾。當然，武漢是一座大都市，最早一批感染者，不可能集中在一兩家醫院就診，客觀上增加了發現疫情苗頭的難度。
12月18日至25日，武漢先後又有約26名患者出現病症，就醫於當地多家醫院，其中大多數與華南海鮮城有關。其中曾某12月20日開始發病，27日住院治療，31日轉入金銀潭醫院，最終於2020年1月9日死亡，為武漢疫情第一例死亡患者。其妻（無華南海鮮市場接觸史）5天後亦感染，是最早通報的“人傳人”病例。
12月20日，臨近漢口火車站的西醫內科私家診所醫生劉徳炎開始出現低燒，誤以為是感冒。該診所緊挨華南海鮮市場西區，接診了最早一批發燒病人，診所夫婦兩人先後被感染，成為最早一批醫護感染者。
同日，華南海鮮市場商戶41歲陳姓男出現發熱症狀，於26日收入武漢市中心醫院，30日對病人取樣。樣本於1月3日送上海市公共衛生臨床中心，後由張永振團隊檢測出類SARS冠狀病毒，並測出全基因組序列，於1月11日向全世界公布。
這裏有一個重要情況，從12月22日至27日5天內，武漢市中心醫院和同濟醫院共有4例病患的肺泡灌洗樣送往第三方基因檢測公司檢測病原體。獲知檢測結果均晚於12月29日是另一個問題，暫時不表。問題在於，這4位患者的主治醫生或其上司決定取樣送第三方檢測病原體，一個合理推斷是，他們已經窮盡本院可用檢測手段而未果。這就意味著這些醫務人員已經開始懷疑，這或許是一種非比尋常的病例！因而才采取送第三方檢測的特殊舉措。
在此類情況下，即使不考慮法規，僅僅按常理，亦應該向院方報告可疑情況，並由院方向當地疾控中心或衛健委如實上報。果真如此，仍可提前5天或一周拉響警報！這一情況應該可以理解為相關醫務人員出現一定程度上的失職。這也再次證明，一些醫務人員確實存在對傳染病警惕性有限，法規責任心不高等問題。好在下一位傑出的女醫生沒有令人失望。
12月26日，湖北省中西醫結合醫院呼吸與重症醫學科主任張繼先醫生，首先收診一對病症相同的老年夫婦，憑其職業敏感，她讓患者兒子也來醫院檢查，果然發現他亦有同一病症，隻是尚無明顯發病症狀。張醫生由此認定，這是一種傳染病。期間還收治了另一位病患呈同類病症。通過多項檢測排除了流感病毒。12月27日她向本院領導匯報情況，院方立即上報江漢區疾控中心。該中心接報後，16點來醫院采樣。當晚，疾控中心對樣本進行了檢測，甲乙流均呈陰性，遂將結果告知中西醫結合醫院，並準備次日去武漢市疾控中心進行其他病原檢測。——張繼先醫生的職業敏感和警覺性值得點一個大大的讚！
12月27日18時許，武漢市金銀潭醫院（市傳染病定點醫院）院長張定宇、副院長黃朝林接同濟醫院一位教授電話，接洽向該院轉診一冠狀病毒感染病人，未提及肺炎。於是二人立即打電話給北京地壇醫院專家，詢問該病人該不該收？對方馬上回複該收，因為金銀潭畢竟是傳染病定點醫院。於是當即回話同濟醫院同意接受。後因病患拒絕轉院而作罷。從從此刻起，金銀潭開始做準備，按張院長的說法，“預先了解冠狀病毒是怎麽回事”。
張定宇打電話到接受同濟醫院送檢樣的第三方檢測公司，對方很謹慎，第一次報告並未指出是“冠狀病毒”，隻在電話裏口頭告知同濟。金銀潭隨後索得該公司提供的基因測序結果。同時求助中科院武漢病毒研究所，當晚10時許，病毒所的比對結果就出來了：該病毒最像“蝙蝠來源的SARS樣冠狀病毒”！吻合度非常高！
這些細節令人感慨，首先，同濟醫院那位教授已經知道是冠狀病毒感染患者，為何還不向當地衛健委或疾控中心報告？其次，一家傳染病定點醫院的兩位院長都不清楚，他們沒任何理由不接受傳染病患者——這是國家法律的明文規定，竟然還需電話谘詢北京專家。可見，即使大都市一流醫院的權威醫生，除了對傳染病報警的責任感，其專業水準也是有待提高的。當然，另一方麵也理應充分肯定，這家醫院和這位身患漸凍症的張院長在這場疫情中表現突出，貢獻很大，張院長後被湖北省記大功嘉獎。
同日，廣州一家檢測公司將冠狀病毒相關數據分享給中國醫學科學院病原所。並電話通知醫院，發現冠狀病毒！需對患者采取隔離措施，但並無書麵報告。數日後，該公司負責人又親自前往武漢同濟醫院、疾控中心匯報相關情況。——按法規，除了同濟醫院、中國醫學科學院病原所，這家檢測公司亦有責任當即直接向地方疾控中心或衛健委報告疫情！
至12月29日，張繼先醫生供職的省中西醫結合醫院又接診3名症狀類似病患。且7名患者中，4人來自華南海鮮市場，這肯定有問題！張繼先醫生感到事情非比尋常。當日雖為周日，她還是與一副院長在召開多部門會診會議之後，直接向省、市衛健委兩級疾控處報告了情況，成為武漢最早上報疫情者（張醫生後獲湖北省記大功獎勵）。——張醫生足以贏得所有中國人尊敬！
省、市衛健委接報後，當即指示武漢市疾控中心、金銀潭醫院和江漢區疾控中心，前往中西醫結合醫院開始流行病學調查。傍晚，由武漢市金銀潭醫院接走了6位病人（其中一位輕症拒絕轉院）。——省、市衛健委接的這個反應速度應該說無懈可擊。
12月30日，武漢市衛健委下發了那份後來在網上廣為流傳的《關於報送不明原因肺炎救治情況的緊急通知》，要求各單位在當日下午4時前清查統計近一周接診過具有不明原因肺炎病人。
同日上午，金銀潭醫院對所有病人做了咽拭子檢測，但結果全部呈陰性。當時他們有一種試劑盒，可檢測出32種病毒，涵蓋SARS冠狀病毒。張定宇院長考慮到武漢病毒所提供的基因測序比對結果，認為檢測或許有問題，決定對所有病人先進行支氣管內鏡檢查，之後做肺泡灌洗取樣。
醫生們把樣本分成4份，一份交武漢市疾控中心，一份交中科院武漢病毒所，自留兩份。兩家單位連夜進行檢測，其中兩個樣與SARS冠狀病毒相關，呈陽性！原因是與SARS冠狀病毒同源性很高。事後張定宇認為，肺泡灌洗這個措施非常及時。——這個措施不僅避免了漏診問題，對於人們尚一無所知的這種全新病毒，盡早取得病毒樣品意義重大！
與此同時，金銀潭醫院騰出床位緊急改造成隔離病房。16時，開始接收不明原因肺炎病患，當日，該院作為武漢市傳染病定點醫院，至少接收了27名病人。
同日，武漢市中心醫院收到北京那家檢驗所反饋，該院所收治的41歲男性不明肺炎患者的檢測報告上標注“SARS冠狀病毒”字樣。急診科主任艾芬醫生第一時間向醫院公共衛生科和院感部門報告，但醫院是否向上級疾控部門報告，她並不清楚。
晚間，武漢市中心醫院眼科醫生李文亮在同學微信群中發了北京那家檢驗所報告截圖，提醒大家注意防範。同時“協和紅會神內”“腫瘤中心”等微信群亦有傳播相關消息。艾芬本人稱不知該報告是怎樣流出的，李文亮的說法是“同事之間互相交流知道的”，他“當天晚上也看到了一份武漢市衛健委員會發布的紅頭文件”。
也是在12月30日晚，中國疾控中心主任高福院士睡前在網上偶然看到武漢市衛健委內部發出不明原因肺炎緊急通知的相關傳聞，這令他大吃一驚。當即打電話給武漢市疾控中心負責人了解情況，得到肯定答複後，立即問對方，案例早已超過三例必報的預警門檻，為什麽這麽多天一直未通過網絡係統直報？
據知情人透露，正是從對方含糊的解釋中，高福感到問題嚴重！於是連夜給國家衛健委多名領導打電話報警。據媒體報道，國家衛健委亦算行動迅速，連夜組織準備，第二天就由衛健委分管領導帶領工作組、專家組奔赴武漢。國家衛健委並於1月1日成立了以馬曉偉主任為組長的疫情應對處置領導小組。而高福實際上成了體製內最高級別的“吹哨人”。
這裏凸顯一個嚴重問題；按照相關法規，湖北省政府（或疾控中心通過直報）有責任在接到下屬機構疫情報告後1小時就上報國家衛健委！而湖北省中西醫醫院一天多前就已經將疫情上報省市兩級衛健委。而直至12月30日晚，湖北地方疾控中心或人民政府尚未上報疫情至國家疫情中心或國家衛健委。這是違法行為！（2月10日，湖北省委常委會決定：免去省衛生健康黨組書記和主任職務，上述兩職務，均由新到任的湖北省委常委王賀勝兼任。）
2019年12月31日上午，國家衛健委派出的首個專家組抵達武漢。專家組成員包括中國工程院院士徐建國、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺、中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任曹彬、中國疾控中心應急中心主任李群以及中國疾控中心副主任馮子健等。其中，中國疾控中心專家9人。
同日下午1時，武漢市衛健委在專家組的建議下，首次發布肺炎疫情通報雲：近期部分醫療機構發現接診的多例肺炎病例與華南海鮮城有關聯，已發現27例病例，其中7例病情嚴重。所有病例均已隔離治療。同時宣示，“未發現明顯人傳人現象，未發現醫務人員感染。”
這些病例應該是來自於前一天收到的轄區各醫院的上報。但有隱瞞。何以至此？最簡單的解釋就是地方官場的一種核心邏輯：違法成本與違法收益關係的盤算。在這些地方官員的思維中有一個冠冕堂皇的壓倒性硬邏輯：維穩大於一切！在該邏輯主導下，假如危機中尚能穩定大局，就是重大成功！在一個權可以藐視法的潛規則體係中，與容易擺平的違法成本相比，期望的收益完全不在一個數量級！何況，隱瞞往往亦有助於掩蓋失誤，違法成本也就不值得費心考慮了。隻要需要，可以毫不猶豫地隱瞞！
但是，正所謂，一步錯，步步錯！在某些情況下，違法成本與違法收益間的關係也很容易翻轉！武漢與湖北麵臨的正是這種前景，更麻煩的糟心事還在後頭！
值得一提的是，也是在2019年最後一天，湖北省成立一個“不明原因肺炎醫療救治專家組”。
縱觀疫情發生後最初三周（自首位病人發病就診算起）的種種細節，不難發現直接影響防疫抗疫的5個問題：
1）“三例必報五例必查”的操作規定對未知病毒等情況，明顯脫離實際，難以做到。
2）一線醫務人員（還包括檢測機構人員）作為突發公共衛生事件的法定責任報告人，對傳染病的警惕性和防控責任心尚有待提高和加強，不僅錯失了提前5至10天拉響疫情警報的寶貴機會，個別醫務人員甚至涉嫌一定程度的失職。
3）即使大都市一流醫院的權威醫生，其專業水準有人依然有待提高。
4）湖北地方疾控中心或人民政府未能依法按時上報疫情至國家疫情中心或國家衛健委，這是不可原諒的違法行為！
5）2019年12月31日武漢市衛健委首次發布的疫情通報，涉嫌隱瞞疫情。不僅客觀上導致對公眾的誤導，而且對疫情擴散和加重負有一定責任！同時，亦涉嫌違反相關法規關於疫情發布必須及時、準確，不得隱瞞的規定。
【我很關心在封城時到底有多少人確診？】
這個問題可以給你一個相對靠譜的測算。
據一篇最權威論文（作者是中國CDC）披露的數據，截至1月10日，全國確認病例為757例。但這個“確認病例”數是根據流行病學規範的回溯法，按照出現症狀的發病日統計的、經核酸檢測確診的那些病例。換句話說，這些病例中相當大部分並非一出現症狀就去醫院就診，而是在1月10日之後數天才就醫，並且就醫後還要等待數天後才能經核酸檢測確診！
假如從發病日到核酸確診的平均時間正好是13天（出現症狀至就醫天數+接診至拿到核酸檢測結果天數），這個757例就相當於1月23日封城時的確診病例數！
而國家衛健委公布的1月23日確診病例為830例（另有疑似病例1072例）。這裏還要考慮到疫情初期的漏診、誤診、以及特殊原因的未診療，把這個830例再上調10%左右，也就是900例左右。看成是封城時的數據，應該是比較靠譜的。
嗬嗬，確實還沒寫完。很巧，我的考慮，正是寫到武漢封城。
因為從封城前3天鍾南山院士公開“人傳人”定論，就不存在抗疫延誤問題了。
你提到的這一點反映了中國官場一個很嚴重、又很現實的問題。