邏輯醫學
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美國流感遍布全國，累及最南邊的波多黎各
狀況相對比較好的是阿拉斯加和愛達荷州
上兩周在Urgent Care的門診，突然感覺流感的病例有所增加。於是，立馬查了一下CDC的關於流感的數據統計，發現流感出現了二次爆發。流感的受累人群在年初的兩周下降之後，又重新攀升，出現了第二高峰，而且第二高峰的總人數還超過了前麵的第一高峰。
為什麽流感會席卷重來呢？我們一步一步來分析。
CDC的流感樣本從哪裏來？
CDC的樣本來自全國各地，各個州都向CDC提供樣本，所以CDC掌握了全國各個州的流感流行情況。這也是為什麽大家可以看到圖中每個州的顏色有所不同，這代表了疫情的輕重。
Urgent Care則是流感最前線，多的時候，每天可以見到十幾例的流感病人。我所在的Urgent Care在美國東部有76個中心，每周都向CDC提供樣本。凡是咳嗽，發熱的病人，實驗室會按照一定標準選取，讓我們醫生或者醫生助理，去征求病人的口頭同意，同意之後就采集樣本（Flu swab），然後會送達CDC。樣本到達CDC後，分批檢測，進一步匯總，最後發布數據在官方網站上。目前經過我手采集的樣本，已經有三例，都送到CDC了。偶爾，也有病人會拒絕提供自己的樣本的，我碰到了一例。
本季流感第一次爆發是在2019年底，那第一次爆發的原因是什麽呢？
上圖中黃色代表A型流感，綠色代表B型流感。從圖中我們可以看出，2019年底，流感的爆發的主角是綠色的B型流感。得B型流感的人數，在第50周的很大基數上，第52周又翻了一倍。除了流感流行本身的一些不可控因素外，這個爆發或許也和聖誕以及新年假期，人員的大量流動和聚集有關。美國的出行和中國有所不同，大部分時候都是自駕。和公共交通相比，已經在一定程度上降低了出行途中流感大範圍的流行擴散的風險。
到了2020年初，聚會散去，流感人數明顯下降。大家覺得可以稍微鬆口氣了。原本處於配角的A型流感奮起直追，出現了一個流感季，兩個主角的現象。
今年的流感首先登場的主角是B型的流感（Victoria病毒株），然後才是A型的流感（H1N1病毒株），所以有兩位主角。現在這兩位主角的戲份不分上下。兩位主角的出現，讓流感疫情控製變得更為困難，好些病人在得了一種流感之後，接著又得上了另外一種流感。我就在門診遇到一例年輕病人，在急診室做技術員，一個月前患B型流感，用了藥物治療之後痊愈。緊跟時代潮流，一個月之後，他又得上A型的流感，同時還並發了肺炎。本流感季我已經遇上好多例兩次中招的病人。還好都比較輕症，沒有生命危險。
哪些人容易感染流感呢？
這是CDC的最新數據。大家的印象中老人、小孩應該都是易感人群。基本正確，但是，這個最新的數據卻告訴我們5-17歲的小孩和青少年其實也還好，4歲以下的才是真正的易感小孩。為什麽呢？原因之一很可能是4歲以下疫苗接種比率相對較低有關，年輕的爸媽這方麵的重視程度有待提高。5歲以上的小朋友需要上幼兒園了，幼兒園都會推薦接種流感疫苗的。
下麵是大家更為關心的問題，美國有多少人得了流感，又有多少人死於流感？
大家可能對之前美國流感死了6000人的報道記憶猶新。和現在比起來，6000那隻是個零頭了。截止2月15日，流感受累人群高達2900萬，估計的流感相關死亡人數已經是至少1萬6000人了。仔細閱讀的朋友可能看到了，我這裏用了“相關”一詞。如果流感直接導致了1萬6000人的死亡，估計美國現在的狀況比中國更加恐慌了。但是實際上，美國人民沒有任何的恐慌情緒。在門診，流感病人還經常和我一起開開流感的玩笑。有些一家人來就診的，還互相“指責”一下到底是誰把流感病毒帶回家的。這裏數據統計的玄機就藏在是於“相關”一詞裏。
數據統計是一項工作量很大的事，好在美國目前已經全麵的將病曆電子化，死亡病例也需要電子登記（death certificate），這給數據的統計提供了很大方便。所有死亡病例裏，如果有“流感”診斷在裏麵的，都會統計到這個死亡數字中來。這其中，很多人實際死亡原因很可能是心衰，肺氣腫，甚至還可能是車禍呢。
想了解流感導致的直接死亡，一般需要將肺炎的診斷納入進來，也就是說如果死亡病例裏既有流感的診斷，又有肺炎的診斷。那該病例直接死於流感的概率比較高。CDC有監測這一數據，稱為Pneumonia and Influenza Mortality。那這個數據和往年相比，有明顯增加嗎？
和往年相比，今年的流感和肺炎死亡率和往年相當。這個死亡率最高的年份是2017-2018年。
還有一個可以相對客觀的評估流感導致死亡情況的指標是小孩的流感死亡率。小孩的合並症比較少，如果是流感相關的死亡，很大的概率是直接死於流感。CDC也有監測這一指標，稱為Influenza-Associated Pediatric Mortality。那這個死亡率有比往年高嗎？
圖中可以看到2016年到2017年兒童死亡是110例， 2017年到2018年的是188例， 2018年到2019年是144例。截至目前，流感相關的死亡兒童已經105例，其中72例和B型流感相關，33例和A型流感相關。這和往年的水平也基本相似。
流感的藥物有哪些？有出現耐藥嗎？
目前市場上比較流行的流感藥物，有兩個種類；一種是神經氨酸酶抑製劑（Neuraminidase inhibitor），其中包括大家熟悉的Tamiflu（達菲）；另一種是PA核酸內切酶抑製劑（PA Endonuclease inhibitor），就是最新FDA通過的Xofluza。
CDC在做病毒株檢測的同時，也做這些藥物的敏感性試驗。根據目前的數據，這幾種藥物的敏感性都非常高。也就是說出現藥物耐受的可能性非常低。對於我們常用的達菲，在H1N1病毒株中有出現藥物耐藥的情況，但是僅在1.2%左右，原因是因為出現了基因的突變。病毒悄悄地改變了自己的一個氨基酸，從而導致藥物對他的失效。對於H3N2和B型的流感，目前尚未發現藥物耐藥的情況。所以，總的來說目前的抗流感藥物是非常有效的。
Take Home Message
總結：本季流感兩主角，增加了控製難度。
流感仍在流行，預防不能鬆懈。
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參考資料：
CDC
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事實上不僅僅是流感或者槍殺，生活中很多事情即使政府應該負責但失職也不會受到社會劇烈反彈。因為美國社會趨同度很低，社會支持網絡也很差，大家彼此老死不相往來是普遍現象，一般不會形成社會統一看法，而個體是難以與政府diss的，因為成本不合算。
而最有資源的社會群體會采取法律方式，製裁醫生醫院，也與社會大眾關係有限，也就不會引起社會反響。美國是個分而治之的社會管理方式，與少數資本就可以控製整體的經濟模式是一樣的。