故國，我的大學 （九）

診斷學是我們最早接觸臨床的學科，因為我們在診斷學課程裏安排有臨床實習，就是要到附屬醫院去見病人了。高年級同學告訴我們這不叫實習，而是見習，將來我們吃住在醫院的時候那才是實習。當時山西醫學院有兩個附屬醫院，我們衛生係的見習是在第一附屬醫院。第一附屬醫院與醫學院隻隔著一條小街，叫康樂街。醫學院的北門麵向康樂街，穿過康樂街就進入了附屬醫院的家屬院，再向右拐就是醫院。第一附屬醫院在當地被叫做山大醫院，應該是山西大學醫院的縮寫吧？因為山西醫學院曾經是山西大學醫學院，在山西省有極高的知名度和威望，邊遠的窮鄉僻壤也知道山大醫院。曹連吉老師在講解剖課時給我們講過一個小故事。醫學院化學教研室的一名老師被下放到農村，當地村民也搞不清醫學院和醫院的區別，都互相傳說這位化學老師是山大醫院的，那就是大夫嘍。有一天，村民把他找到家裏幫助看病，病人是一名婦女，不知何故導致尿瀦留，排不出尿，被尿憋得躺在土炕上都不敢翻身。他並不懂醫，如果拒絕看患者會給他帶來政治問題，他隻得硬著頭皮上。當他弄清楚是排尿有問題的時候，常識告訴他患者需要導尿，可他並不知道臨床上是怎麽操作的，他就想了個土辦法。他讓人找來一段長一點的自行車氣門芯，再讓人燒一盆開水，把氣門芯放在開水裏消消毒，然後把氣門芯小心翼翼地插入患者的尿道，剛把氣門芯插入一半，尿就嘩嘩地流出來了，村民們立即翹起大拇指：“真不愧是山大醫院的大夫，水平就是高！”曹老師講這一段是想說女性尿道短而直，導尿相對比較容易，如果患者是男性，尿道長而彎曲，這位化學老師未必能把尿給導出來。

基本的物理診斷手段就是視觸叩聽，我們主要是跟隨老師學習用這些手段檢查病人。視就是看，看到病人口唇青紫，就意味著病人處於缺氧狀態。觸就是摸，最常見的就是摸脈搏，計數每分鍾的脈搏次數，大抵相當於心率。另外一個常見的觸診是摸腹部和女性乳房，看柔軟度，有無壓痛，有無腫塊。叩最常見於用手指叩擊胸廓，呼吸科的老師帶我們練習叩診。不是用手指直接敲患者，而是將左手中指平放在患者身上，用右手中指叩擊左手中指，老師要我們練習怎麽用右手腕發力，體會敲擊的力度。我們有時敲擊不準，右手中指沒有準確地敲到左手中指，老師就讓我們練習，然後一個個地敲給她看。當時我們都練會了叩診，但因為是見習，並沒有機會在患者身上用上。後來在臨床實習有新來住院的病人時，帶教老師就安排我們實習生寫病例，其中就有一項要我們叩心界，就是用叩診的方法勾畫出患者的心髒“界限”。叩擊胸腔時聽到一種空洞的聲音，但是叩在心髒部位時則聽到一種沉悶的聲音，在空洞和沉悶之間的界限我們要用筆劃個記號，將多個這些記號連起來就是一個心髒的輪廓，可粗略知道患者心髒大小是否在正常範圍之內。

這個呼吸科的女老師很嚴厲，我們經常挨她批評。有一次我們要見一名肺癌患者，見患者之前，她在會議室向我們介紹該患者的基本情況，她手持一張X光片說，“這是一個肺部的Cancer”。有的同學笑了，可能是覺得沒有直接說肺癌而是說肺部的Cancer這件事好笑，但老師非常嚴厲地批評了我們，“這有什麽好笑的？我們在討論病人你們笑什麽？”。在當時都是盡量不讓患者本人知道自己得了癌症，所以老師避免說“癌”這個字。當我們進入病房麵對病人時，一名同學哪壺不開提哪壺，當著病人和家屬的麵問：“老師，這就是那個肺癌病人？”患者家屬立馬難過地背過身去，老師也沒有搭理這位同學，繼續講解病人特征。回到會議室，她聲色俱厲地批評了這個同學：“你犯了一個嚴重的錯誤，怎麽可以這樣把病情透露給患者？”。還有一次，她嚴厲地批評過我。當時在會議室討論鼻竇，她向我們提問有多少個鼻竇？我坐在後排隨口說了一句：“八九十來個吧。”她惡狠狠地衝著後排問：“誰說是八九十來個，來，解釋解釋來，都哪八九十來個？”我嚇得低著頭一聲不吭。她想得到的答案是四個，即額竇、蝶竇、篩竇、上頜竇。上頜竇非常明顯是左右兩個，篩竇象海綿似的，裏麵充斥著多個竇腔，所以我說出一個不定數的答案。

學習頭部解剖時，我們重視神經和血管都是從哪個窟窿眼進去，又從哪個窟窿眼出來，主要精力都放在腦膜腦室腦組織的解剖。我們對鼻竇不重視，診斷學裏才又提到鼻竇，這才又提醒我們腦袋的骨頭大都是空心的。在榆次市專醫院耳鼻喉科臨床實習時，見過一個年輕的女孩子患有鼻竇炎，頭痛，有些發燒，醫生懷疑她的左側上頜竇發炎化膿，要用生理鹽水對上頜竇衝洗，我很好奇怎麽衝洗，看得非常認真。醫生吧一個很粗很長的穿刺針頭從左側鼻孔向左向上斜向刺入，我可以聽到清晰的鋼針刺透骨頭進入上頜竇空腔的聲音，醫生用一個大號注射器向上頜竇衝生理鹽水，鹽水從左側鼻孔流出，患者自己手持托盤接住流出的鹽水，水裏有一綠色膿團在托盤裏打著旋轉。當我們學習解剖麵對一顆顱骨時，我們看到的都是完整的額骨和上頜骨，根本就看不到骨頭裏麵的空心洞，也看不到鼻子，隻有鼻骨和一個鼻子部位的黑窟窿，根本就想象不到可以用一個鋼針從鼻子穿入上頜竇。當時感慨，我們學到的基礎知識是有限的，一定要虛心呀。還有一次在口腔科實習，看到一個下夥子腫著個左臉進來了，老師介紹說是間隙感染，當時不明白什麽是間隙，學解剖時也沒有聽說腮幫子有一個解剖結構叫間隙呀？老師說你們回去查查書。我們的書都拉在學校了，也沒有帶到實習醫院。隻有兩周的輪轉，離開了口腔科就把這事給忘了。剛剛我才又上網搜了一下，間隙感染就是頜麵部疏鬆軟組織感染，多繼發於口腔牙源性感染如智齒冠周炎和扁桃體炎等。其實這種感染在別的部位就叫蜂窩織炎，也不知是哪位大神建議把口腔周圍的叫間隙感染，也許跟其它的蜂窩織炎相比有它的特殊性吧。

最後，聽就是聽診，要用聽診器。我們去見習時往往是身穿白大衣、頭戴白帽子、前胸掛著個聽診器，自我感覺都很好。冬天時醫院通向戶外的大門都掛著一個厚厚的大門簾子以禦寒。有一次我很粗暴地從裏麵推開大門簾子，恰好一個年輕小夥推門進來，被我嚇了一跳，正要發作，見是我這麽一個年輕的“醫生”，他立馬低下頭來閃身而過。有的患者不知道我們是似通不通的見習生，連實習生都不如，但有些老病號都久病成醫了，他們能看出來，明知道我們隻是來長見識的，不是來給他們看病治病的，但他們都積極配合，沒有表現出不耐煩，有的甚至還鼓勵我們在他們身上反複練習，還非常自豪地說：“我的這個病可不是在哪兒都能見到的”。有一個患者手腕部位的動脈做過類似於搭橋的一種手術，造成動脈血液分流。我們把聽診器放在他的手腕上，可以聽到異常血流造成的呼呼的風聲。心髒病患者如果有瓣膜關閉不嚴，心髒收縮射血時就會有血液因瓣膜關閉不嚴而反流，聽起來就像皮球漏氣似的，心髒每跳動一下，就聽到“撲哧”一聲。一名同學還把聽診器給患者自己聽她的心髒跳動聲和漏氣的撲哧聲，老師也沒表示反對。那是1988年的冬天，醫患關係真是好，可十年不到，當我上研究生時，我臨床的研究生同學談到醫患關係時，感慨以前醫生被稱為“白衣天使”，現在卻被叫做“白狼”，那是九十年代中期的大連。

內分泌科見習時印象最深的是甲狀腺患者。甲狀腺功能亢進，簡稱甲亢，是一名女性患者，消瘦，第一眼給人感覺患者眼睛很亮，眼球突出，這是甲亢的典型症狀之一。老師讓她平直伸出雙手，手背向下，再把一張報紙放在她手背上，隻見報紙抖動不止，發出簌簌的聲音。老師讓我們摸她手腕脈搏，比正常人快出許多。該甲亢患者症狀極其典型，就像是按照教科書的指導來發病的。在另一個病房我們還見到一個相反的病例，甲狀腺功能低下（簡稱甲減）。咋眼一看患者極度肥胖，年齡都看不出來了，當時她不是躺在病床上，而是坐在一把椅子上，我們走進病房她也不知道，因為她嗜睡，閉著眼睛，歪著脖子，腦袋一顛一顛地奮力在喘氣，老師跟患者的丈夫說，“你看她睡的，好了，別打攪她了。”我們就都退出病房了。當時的第一感覺就是，這個患者將不久於人世了。待到下一周的見習課時，我們再進同一病房，坐在椅子上嗜睡的患者已經不在了，在病床上坐著一名中年女子，正和家屬聊天，仔細一看，這家屬不就是那位嗜睡患者的丈夫嗎？原來病床上的患者就是那位嗜睡的甲減患者，可她根本就不胖啊。老師解釋說，她不是肥胖，而是甲狀腺功能低下造成的粘液性水腫，看起來像是肥胖。隻有一周時間，這個患者就已經變成了另外一個樣子了。

我們課後討論時，都感歎甲狀腺激素功能這麽強大，補充上就讓人煥然一新了。內分泌的疾病都這麽典型，治療效果又這麽好，將來能幹內分泌科醫生是不是很爽啊？晚上在宿舍室友們又對甲狀腺素的調節機製討論了一通，大家對下丘腦-腦垂體-甲狀腺的調節軸的發現佩服得五體投地。下丘腦分泌一種激素叫促甲狀腺素釋放激素，通過下丘腦與腦垂體之間的血管門脈係統將該激素運送到腦垂體，刺激腦垂體釋放另一種激素叫促甲狀腺激素，該激素則直接作用於甲狀腺，促進甲狀腺激素的合成和釋放。如果甲狀腺素濃度過高，又會抑製下丘腦和腦垂體對甲狀腺素合成的刺激作用，這正是典型的負反饋調節。甲減時粘液性水腫與水鈉瀦留有一定關係，而水鈉代謝調節的腎素-血管緊張素-醛固酮係統則更邪乎，涉及到腎髒、肝髒、肺髒、腎上腺多個器官，首先是腎髒感受到低鈉，就向血液裏釋放一種酶叫腎素，在血液裏將肝髒釋放出來的血管緊張素原切去一小段，變成血管緊張素I，肺髒另一種酶可以將血管緊張素I再切去一小段，就變成了血管緊張素Ⅱ，它以刺激血管收縮升高血壓而著名，但它也刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，醛固酮又作用於腎髒促進水鈉重吸收。這個係統始於腎髒，最後通過醛固酮又反作用於腎髒重吸收鈉以利於低鈉恢複到正常水平，實現一個負反饋調節，目的是糾正低鈉狀態。我們都認為這才是真正的生理調節，這是人體多器官陸海空三軍協同作戰的一個典型戰例。我們在衛生係的專業課兒少衛生裏，老師有給我們講了這兩個反饋調節軸在兒童發育中的作用。生命的最基本特征就是個細胞組織器官係統協調一致，如果一個人被肢解後再縫到一起，這些器官就無法再協調了。但是如果把這些器官的主要細胞分離出來，這些細胞之間的功能協調通過共同培養和分開培養就能對比出來。可惜，在器官水平上就不是這麽簡單了。

診斷學的課堂教學和臨床見習都是由內科各科室負責。而前麵我提到的我們都很感興趣的性病是在皮膚科，因為性病都有皮損。皮膚科教學時數很少，我好不容易才想起老師的模樣和聲音。隻有一個印象，就是他講到皮膚對機體的防護作用，皮膚表麵有正常菌群，對我們的皮膚健康是有益的，有的人洗澡洗得過於幹淨了，破壞了皮膚正常菌群的屏障保護作用。而我們在臨床實習時在皮膚科隻有兩周時間，還真就趕上有性病患者來過，但為保護患者隱私，要到一個密閉的小屋檢查，我們實習生不準進。最近我看到一本回憶錄，作者Charles Hoffman是泌尿科醫生，從這本書我了解到一點性病常識。書中介紹說1937年開始用磺胺藥治療性病，但是很容易發生耐藥性。二戰結束後，青黴素供應量上升，1950年代性病患者數持續下降，很多性病治療中心都關門了，很少能看到新病例-首發梅毒 （Primary syphilis），能看到的主要是老患者潛伏在體內的梅毒螺旋體造成的繼發梅毒 (Secondary syphilis)。首發梅毒患者感染後血清學檢測梅毒陽性需要30天以後。而皮膚表現較早，感染後最早10天最晚30天能看到皮下無痛硬結，醫學上叫下疳，醫學院的學生都不認得下疳了，有一次一名患者來到診所，他一眼認出是梅毒，趕緊讓學生來看。這名患者是個牙醫，給梅毒患者治療牙齒時染上梅毒，可能那時候的牙醫不帶手套吧？不管是首發梅毒還是繼發梅毒，隻有在發病階段梅毒才有傳染性，血清檢測陽性隻是抗體陽性，並不意味著有傳染性。作者家的保姆就曾得過梅毒，但已經得到有效治療，所以他繼續雇傭該保姆給他家做飯看孩子，因為他相信家人不會被保姆傳染上梅毒。

另一種常見性病是淋病，英文名叫Gonorrhea,使人想起腹瀉的英文名Diarrhea，都有rrhea，腹瀉是從消化道向下泄，拉稀了，淋病就是生殖道拉稀了，淋漓向下滴，淋病，在男性有尿痛、尿道燒灼感，在女性淋球菌可以沿著生殖道上行到輸卵管造成感染，不孕，有時需要手術。在1960年代，性病發病又反彈了，作者認為是與避孕藥的普及有關，因為好多婦女誤認為避孕藥也可以殺死性病病原體，她們就放棄了避孕套，而避孕套才是性病預防的有效措施。作者Charles Hoffman曾經是美國醫學會 （American Medical Association）第127任主席。在他任醫學會主席期間，於1972年秋還接待過中國醫學代表團，團長可能是吳蔚然（Dr. Wu Wei-Jan）。1974年夏他也曾到訪中國的幾個城市，包括大連，他在書中拚寫為Darien。作為專業人士，他對中國性病患病情況感興趣。吳階平介紹說在過去的幾年他隻看到幾個病例，還都是國外輸入病例。他對中國消滅性病很感興趣。馬海德給他做了詳細介紹。 他自己在書中也做了一個總結：主要是政治運動於醫學實踐相結合。比如，48小時之內關閉所有妓院，女人不化妝不穿鮮豔性感的衣服淡化性色彩，沒有婚前性行為，人們都忙忙碌碌無暇顧及性。他還在書中介紹了上海女工斷肢再植後還能打乒乓球拉手風琴的故事，曾預言中國是即將醒來的巨人。他還曾經受尼克鬆總統之托前往蘇聯訪問。

醫學院的學生需要死記硬背的知識點太多，都學傻了，不像工科院校的學生那麽虎虎有生氣。我們宿舍的西山大俠因為家是太原的，認識一個在方便麵廠做銷售的朋友，提議我們做方便麵買賣，從廠家批發價買進，在各大學市場價銷售，很多學生手裏有糧票，我們一包方便麵換2斤糧票，再到小飯館將糧票賣掉。我負責太原工業大學的銷售，我發現工大的學生比我們醫學院的學生活潑多了，他們把我圍了個嚴嚴實實，我帶去的一箱方便麵根本就不夠賣，我隻得喊話女生優先。課外活動我們也比不了工科院校，足球比賽我們的校隊踢不過人家，就是山西省大學生歌詠比賽，兩個代表我們醫學院的也排名墊底，第一名是太原機械學院的，有的同學評價他選唱的《故園之戀》比陳汝佳的原唱還好。1989年太原市的學生上街遊行也是從太原理工大學和山西礦業學院開始的。不記得是五月的哪一天晚上了，來自上述兩所學校的遊行學生來醫學院串聯，他們試圖砸開我們宿舍樓的大門，我們在睡夢中被驚醒，但他們被我們的年級主任謝老師和校團委書記程老師成功分化誘導，闖入後沒有更暴力，我們也沒有隨他們出去遊行，我聽到他們有人抱怨，“也太板了，就這還不去遊行”。不過，沒過幾天，我們醫學院自己也成功地組織了一場聲勢浩大的遊行隊伍向太原市政府開拔。後來停課了，一大早就出來遊行了，在太原市五一廣場，我眼見一名中年婦女自言自語，“這就對了，大學生早就該這樣了”，說完就跨上自行車趕著上班去了。