一個奇怪的cushing case

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Image result for cushing's disease striae

 

值班的時候,被叫去看一個會診,說懷疑cushing。我那個禮拜忙得要死,每次聽到這種會診就很頭大。真正的cushing非常罕見,大約一百萬分之一的幾率,但是幾乎是每個內科醫生的fantasy,動不動就要查一下,特別現在美國肥胖十分常見。

然而,看完病人以後,我不得不說,這是一個textbook的cushing阿。 我讓她給我看她以前的照片,現在網絡發達,她隨便就在自己的臉書上照了幾張照片給我看,判若兩人。cushing的病人肥胖有非常獨特的pattern,滿月臉,臉頰腫脹,向心性肥胖,四肢消瘦,特別是身上鮮豔的條條striae讓我對這個診斷更堅信無疑。

出乎意料的是,我做了所有的實驗室檢查都是正常的。我開始想是不是什麽很罕見的原因讓我沒辦法測試到實驗室異常。

今天病人到門診來隨訪。所有的檢查還是都正常,但是她的症狀又更加嚴重了。她的家庭醫生性急,order了垂體MRI,有一個5mm microadenoma,然後信誓旦旦跟病人說有垂體腫瘤,病人很緊張,打印了一大堆相關的資料來給我看。

內分泌的工作要點,就是you need to know what you are looking for. 如果你不知道自己在尋找什麽,而去盲目order檢查,隻會越走越遠。沒有solid 實驗室證據,垂體上的5mm lesion很有可能隻是無辜的incidental finding,如果貿然手術,會造成無法挽回的後果。但是這些很難和已經先入為主的病人解釋清楚。

我耐著性子慢慢詢問病史,終於病人告訴我,她經常這兒疼哪兒疼,醫生就給她打針。我心裏一激靈,又問了半天,是激素。

幾年來,她每次有什麽疼,就會去打長效激素,得到緩解。如此往複,到後來幾乎每個月都要打好幾次,劑量也很高。這次出院以後,她又去打了激素,造成症狀加重。

她的神秘的cushing,不是垂體或者腎上腺的腫瘤,而是長期沒有指證地用激素造成的。我解釋給病人聽,她很不樂意聽到我讓她停止再打激素。我知道病人都喜歡自己有一個很明確的診斷,可以藥到病除。可惜大部分時候,診斷是很boring,很現實的。

記得考board的時候,有一道題問,最常見的cushing是什麽造成的,垂體?腎上腺?都不是,是醫源性的。醫生沒有指證隨便使用激素,隻為了讓病人暫時不要再complain。雖然得到一時的滿意,但是長期造成的後果,是無法逆轉的。

記錄一下這個case。自勉。

 

lasha07 發表評論於
強的鬆?
清漪園 發表評論於
Smart Doc!
知足常樂笑口開 發表評論於
很有意思。
傻貓兒 發表評論於
恭喜成功搞清病因
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