薄伽丘於1353年創作的《十日談》以14世紀意大利社會為背景，通過十個年輕人避疫鄉間的故事生動記錄了鼠疫大流行時期的眾生相。薄伽丘在書中描寫道，鼠疫中的患者被家人拋棄，父母遺棄子女，妻子舍棄丈夫，反之亦然。
鼠疫的恐怖在於人類自然情感紐帶的破壞，也在於社會秩序的崩潰。伯格曼的電影《第七封印》（The Seventh Seal，1957）以中世紀的十字軍東征和黑死病為背景深刻塑造了這一危機。電影將中世紀歐洲的瘟疫轉化為一種存在危機的具象化表達。片中從未直接展現如潰爛或高熱等病理細節，而是通過空蕩的村莊、被執行火刑的女巫以及自我鞭笞的懺悔者等場景，暗示瘟疫的存在。
鼠疫成為死亡的代名詞。死神與影片中的騎士下棋並以此來決定騎士的生死。不同於騎士的痛苦哲思，瘟疫中的雜耍演員約夫和米婭依然保持著淳樸生活。他們分享野草莓的片段，是片中罕見的溫暖時刻。雜耍演員約夫在森林裏放棄跟騎士前行，帶著妻子米婭和一歲的兒子獨自上路時也許在暗示人類情感紐帶崩壞的鼠疫中愛的重要性。影片追問：當瘟疫剝去一切意義的外殼，人類何以自處？
為了更好地理解瘟疫、醫學技術與社會的關係，我們或許需要借助醫學史來獲得思考。耶魯大學教授，全球知名醫學史家弗蘭克·斯諾登的著作《流行病與社會》著重探討思想史、自發的公眾反應、公共衛生政策以及近代國家的形成，本文將聚焦於書中提及的鼠疫與人類社會的關係。
撰文 | 戴碧雲
《流行病與社會》
作者: [美] 弗蘭克·M.斯諾登
譯者: 季珊珊 / 程璿
版本: 後浪｜中央編譯出版社
2022年5月
第一次鼠疫大流行與體液學說
鼠疫是一種嚴重的流行病，甚至成了瘟疫（plague）本身。傳染病根據嚴重程度分為傳染病的暴發、流行和大流行。大流行（pandemic）指某種傳染病跨大陸傳播，其發病率顯著超過常規預期水平。（《流行病與社會》第32頁，以下引此書，隻標注頁碼） 鼠疫是一種傳播極其迅速且痛苦的瘟疫，在缺乏有效治療的情況下，大多數患者會死亡，這使得當時的人們擔心主要城市的人口會被摧毀。人類曆史上曾經曆過三次鼠疫大流行，持續數代甚至數個世紀。
《流行病與社會》的作者斯諾登指出，體液學說為醫生、政治家和有知識的公眾理解黑死病提供了共同的認知框架。在第一次鼠疫大流行和第二次鼠疫大流行時，體液醫學（Humoral medicine）是主導的醫學範式。（第7頁）體液是一種古老的醫學哲學，其曆史可追溯至公元前五世紀的希波克拉底（Hippocrates）和隨後的蓋倫（Galen）。這種學說在長達兩千多年的時間裏，一直是西方醫學的主導範式，直到十八世紀末才逐漸衰落。
體液學說認為世界的大宇宙（macrocosm）與人體的小宇宙（microcosm）是相互對應的。根據亞裏士多德理論，大宇宙由土、水、氣、火四種元素組成，每種元素又與幹或濕、熱或冷這四種性質中的兩種相關聯。蓋倫發展了亞裏士多德和希波克拉底的學說，他認為人體內對應有四種體液（humors）：熱而濕的血液、冷而濕的黏液、熱而幹的黃膽汁和冷而幹的黑膽汁。疾病是由於這些體液的比例失衡或變質所致。（第17-19頁）
具體到瘟疫，在希波克拉底文集的《論流行病》中，作者通過識別患者的體液性質，來識別流行病。（Langholf, Volker. Medical theories in Hippocrates: early texts and the" Epidemics". Vol. 34. Walter de Gruyter, 2011.）此外，疾病也被認為是由被汙染的空氣所引起。星象不吉或氣候變化造成了空氣的腐敗。這一學說隨後發展成瘴氣理論。體液學說下的治療原則是“以對立治療對立”。例如，如果患者冷而幹的黑膽汁過多，治療方法則是攝入熱而濕的食物或草藥。主要的治療策略是排毒，以幫助身體排出導致疾病的毒素。放血是主要的排毒方式之一。雖然關於放血的時機、最佳放血的靜脈位置和放血量存在激烈爭論，但這是一種普遍的做法。另外一種排毒方式為使用強效的催吐劑和瀉藥。
盡管體液學說是主導範式，但它並未完全取代神學解釋（如疾病是神明降下的懲罰）和惡魔論（如疾病是邪惡靈體或魔鬼的陰謀）等超自然解釋。這三種觀點在數千年中並存，有時甚至在同一位思想家的頭腦中同時存在。（第26頁）公元541年的查士丁尼瘟疫是鼠疫的第一次暴發，這場瘟疫直到755年才結束。拜占庭曆史學家普羅柯比（Procopius）認為疾病是神降下的懲罰，查士丁尼激怒了上帝。（第33頁）
《第七封印》（1957）劇照。
第二次大流行
與近代國家的形成
第二次鼠疫大流行開始於14世紀，持續到了18世紀中葉。此時，從醫學角度而言，體液學說繼續占據主流。笛福（Daniel Defoe）的《瘟疫年紀事》（A Journal of the Plague Year，1722）以1665年倫敦大瘟疫為背景。笛福本人當時年僅5歲，不過他通過搜集曆史資料以第一人稱還原了細節。患者身體各處最初會出現黑色小腫塊，通常被稱為“腹股溝腺炎”。隨後在脖頸、腋窩和外陰等部位會出現更多腫塊。伴隨著劇烈的症狀，如頭痛欲裂、嘔吐和劇痛。這些腫塊會變紅、變紫或變黑。一些感染者會立即被高燒、嘔吐、頭痛和背痛等所壓倒，疼痛劇烈到甚至會引起譫妄發狂。《瘟疫年記事》中對鼠疫的病因解釋還是傳統的瘴氣學說。笛福寫到內科醫生、藥劑師和外科醫生認為病人的血液中得了瘟疫，這損耗著患者的精氣。患者的呼吸是有傳染性的。（P221-223，Defoe, D., A Journal of the Plague Year，The Heritage Press，1968 ）
民間自發的防疫措施主要體現在逃離、淨化、暴力和宗教崇拜等。人們認為瘟疫是由邪惡的下毒者或魔鬼的代理人造成的。對瘟疫來源的懷疑常常落在猶太人、宗教異見者、外國人、女巫、麻風病人等邊緣群體上。無辜者被獵殺、毆打甚至燒死，例如1349年在法國斯特拉斯堡，兩千名猶太人被指控通過毒害水井傳播瘟疫，其中一千餘人被燒死。（第63頁）
瘟疫的猖獗也使得集體苦修運動盛行，信徒們會用帶鐵尖的皮鞭鞭打自己的背部直到流血，同時高唱懺悔詩句，以期平息上帝的怒火。宗教虔誠較為溫和的方式表現為對聖人的崇拜。聖塞巴斯蒂安（Saint Sebastian）和聖羅克（Saint Roch）成為鼠疫時代新的崇拜對象，他們的形象在繪畫、雕塑和護身符中大量出現。
聖塞巴斯蒂安在中世紀被尊奉為瘟疫的守護聖徒。他被描繪成被綁在木樁上，身體被箭矢（象征瘟疫）刺穿的殉道者。這種描繪傳達了聖塞巴斯蒂安為了人類的罪孽而犧牲自己的象征意義。虔誠的人們相信他替代人群接受了上帝的懲罰。聖羅克是另一位因黑死病而受到崇拜的瘟疫聖徒。他通常手持權杖，身旁有狗，頭戴朝聖者帽，並用空閑的手指向大腿內側的淋巴結腫塊，淋巴結腫塊是鼠疫的典型症狀。聖羅克則通過自身經曆，提供了從瘟疫中康複的希望。他被視為能向上帝求情以結束疫情的聖徒。（第64-67頁）
《黑死病》第一季（2018）劇照。
疾病除了影響個人，還影響社會。第二次鼠疫大流行不僅僅隻有民間自發的抗疫應對方案，還促成了首批製度化的公共衛生措施，如檢疫和衛生官製度。鼠疫對社會秩序的變化起到了重大的作用。黑死病敲響了舊世界的喪鍾，並且在方方麵麵影響了當時的社會發展。斯諾登在書中鮮明提出了自己的觀點，抗鼠疫運動增長了近代政權和國家的權力。（第79頁）
在意大利北部城市國家（如威尼斯、熱那亞、米蘭和佛羅倫薩）率先建立了衛生行政官製度，並隨後被法國、西班牙和北歐效仿。這些被稱為衛生行政部門的新機構被賦予了在公共衛生事宜上的立法、司法和行政權力。衛生行政機構最初是臨時的，但到16世紀末，它們成為永久性機構。檢疫製度促進了政權合法性。被感染者或疑似感染者會被強製隔離在“疫病院”（pesthouses）或“檢疫站”（lazarettos）中。
公共衛生政策可以分為對外的公共政策和對內的公共政策。對外的衛生公共政策主要體現在海上隔離政策、陸地隔離政策和逐出教會等措施。以威尼斯衛生局為例，威尼斯衛生局規定來自疫區的船隻被強製在港外等候40天（檢疫“quarantine”一詞即來源於此，意為“四十天”）。這個隔離的天數與宗教有關，因為《舊約》和《新約》中與淨化相關的數字通常為四十。人們由此相信，四十天能淨化船、船員、貨物等被汙染的人事物。實踐證明四十天的隔離期確實超過了鼠疫潛伏期，這是一種行之有效的公共衛生措施。隔離政策需要強有力的經濟、行政、軍事力量作為支撐，這也推進了近代國家權力的合法性。（第69頁）對內的公共政策主要在於鼠疫法規。鼠疫法規有一係列的管理策略以應對城市內部暴發的鼠疫。鼠疫法規加強了教會、政府和醫療界的權力，近代國家權力合法性加強。不過這些隔離措施非常嚴格，常常引發民眾的規避、抵抗和騷亂。因為人們會隱藏病例，有時甚至導致疾病的進一步擴散。
《第七封印》（1957）劇照。
第三次大流行與細菌理論
到19世紀末第三次鼠疫大流行暴發時，體液學說作為一個概念框架已日漸衰落。盡管體液學說作為一種古老的醫學範式，其理念在疾病理論中仍有遺留。 傳染論（contagionism）逐漸興起。到了19世紀末，細菌理論（germ theory）通過法國科學家路易·巴斯德（Louis Pasteur）和德國科學家羅伯特·科赫（Robert Koch）等人的工作最終確立了其主導地位，徹底改變了對疾病病因的理解，並推動了現代公共衛生的發展，使其擺脫了體液學說和瘴氣理論的束縛。
鼠疫主要有三種表現形式，但它們都由鼠疫杆菌引起。腺鼠疫 (Bubonic Plague）是最常見的形式，主要通過跳蚤叮咬傳播。受感染的跳蚤，特別是東方鼠蚤（Xenopsylla cheopis），在吸食受感染的黑鼠的血液後，腸道會被鼠疫杆菌堵塞。被堵塞的跳蚤會瘋狂地反複叮咬，將混有鼠疫杆菌的血液反芻到被叮咬者的體內，從而傳播疾病。肺鼠疫 (Pneumonic Plague）是通過呼吸道飛沫在人與人之間直接傳播的，不依賴鼠類和跳蚤。肺鼠疫的感染部位是肺部，病菌在人體肺部發育的溫度是37℃。肺鼠疫症狀與急性肺炎相似，通常在72小時內致命。敗血性鼠疫 (Septicemic Plague）是三種形式中最致命和最罕見的一種。它也通過跳蚤叮咬傳播，但細菌直接進入血液循環，不經過淋巴結腫脹階段，迅速導致多器官衰竭，致死率接近100%。（第47-49頁）現代科學解釋鼠疫是由鼠疫杆菌跳蚤叮咬傳播，跳蚤通常以受感染的黑鼠為宿主。當大量鼠類死亡時，跳蚤會尋找新的宿主，包括人類，從而導致疾病傳播。現代控製措施包括抗生素治療、滅鼠、跳蚤控製、環境衛生改造以及隔離和檢疫。與之前基於體液學說或瘴氣理論的排毒、淨化等傳統療法不同，現行措施針對特定病原體及其傳播途徑進行幹預。
第三次鼠疫大流行於1894年蔓延至廣州和香港。隨後，它通過航運擴散到孟買和世界其他大陸。巴斯德的學生亞曆山大·耶爾森（Alexandre Yersin）與科赫的學生北裏柴三郎（Shibasaburo Kitasato）在香港於1894年分別同時發現了鼠疫杆菌（Yersinia pestis）。鼠疫杆菌會針對宿主的白細胞注入蛋白質以破壞免疫功能，阻止宿主產生炎症反應來抑製細菌生長。耶爾森和路斯蒂格（Lustig）成功地利用實驗感染的馬匹血液製備了抗鼠疫血清，並在治療和預防上取得了有限但積極的效果。1897年，孟買管轄區資助哈夫金（Waldemar Mordecai Haffkine）在孟買開發了一種滅活鼠疫細菌疫苗，雖然隻能提供部分和暫時的免疫力，但在當時沒有其他更成功的治療方法時，它提供了一線希望。隨著抗生素在二戰後的廣泛應用，人類首次獲得了針對細菌性病原體的有效武器，徹底改變了傳染病的治療範式。在抗生素時代之前，鼠疫的病死率很高，鼠疫杆菌對多種抗生素敏感，使得現代鼠疫能夠得到有效治療，大大降低了病死率。（第338-339頁）
在現代科學理解鼠疫病因後，公共衛生措施轉向了更具針對性的幹預，盡管一些傳統措施仍在沿用或被重新評估。鼠類大量死亡往往是鼠疫流行的預兆，因為跳蚤在宿主死亡後會尋找新的宿主，包括人類。直到20世紀初，鼠類與腺鼠疫之間的因果關係才被完全確立，印度鼠疫委員會在1908—1909年廣泛記錄了鼠蚤聯係及其在現代鼠疫中的作用。早期鼠疫防控措施中，以滅鼠除蚤為核心策略的幹預手段得以延續。基於無鼠即無疫的防控理念，公共衛生部門係統性地采用誘捕、毒殺等滅鼠手段，同時通過清除齧齒類動物的食物來源與棲息環境，實現病媒生物的綜合治理。盡管早期的衛生運動基於瘴氣理論，疾病來自腐爛的汙穢物，但其推動的城市清潔、排水係統和汙水處理等措施，在現代被證明對控製通過齧齒動物傳播的鼠疫和糞－口傳播的霍亂和傷寒至關重要。 隔離和檢疫措施起源於中世紀，在細菌理論確立後被重新采用。對病例和接觸者進行強製隔離，以及對港口和邊境進行檢疫，以阻止疾病的傳播。
《瘟疫傳說》遊戲畫麵。
技術的反思
雖然筆者並不持疾病決定論觀點，但通過以上曆史事件的梳理可以發現，曆史上瘟疫確實嚴重影響著人類福祉和社會秩序。突破將瘟疫視為純粹災難的視角，黑死病有巨大的社會影響。比如第二次鼠疫大流行催生了公共醫療體係，促進了大學教育體係的建立，加速了宗教傳播，推動了方言文化的普及，加速了民族主義興起。（Herlihy, David. The Black Death and the transformation of the West. Harvard University Press, 1997.）瘟疫威脅社會穩定，人類通過科技創新、社會變革、全民教育和全球合作等方式持續改進應對措施。20世紀中期，隨著天花在全球範圍內被徹底消滅，科技進步使社會對傳染病防控產生了過度樂觀情緒，甚至出現了人類能夠完全根除傳染病的論斷。然而，沉重現實給予了打擊，傳染病依然猖獗並重新出現。
首先，技術自身具有局限性。以鼠疫為例，抗擊鼠疫的血清治療和疫苗接種方案都存在技術層麵的局限性。早期疫苗采用滅活細菌，免疫期短，需頻繁加強接種，而且就算接種過疫苗，依然可能感染鼠疫。疫苗接種後常見高熱、頭痛、淋巴結腫大等副作用，部分人出現嚴重過敏反應。鼠疫雖可用抗生素治療，但抗生素依賴早期診斷。抗生素需要在症狀出現後24小時內用藥。對於群體而言，抗生素的長期濫用容易使得耐藥菌株出現。直到目前，鼠疫的治療依然無理想商用疫苗，實驗性疫苗尚未普及。抗生素有效但依賴早期使用，耐藥性威脅增大。
其次，不同疾病的傳播路徑相異，針對鼠疫的公共衛生措施不應該應用於傳播方式截然不同的疾病。將針對鼠疫設計的防控措施直接套用於傳播機製完全不同的霍亂或艾滋病，不僅難以見效，還可能產生負麵效果。貧困、過度擁擠、不衛生的供水和居住條件是霍亂和艾滋病等流行病蔓延的溫床。
第三，這一議題也涉及防疫技術措施與政策製定的相互關係，我們可以以鼠疫中的焚燒淨化技術為例進行說明。第二次鼠疫期間，1666年，倫敦發生大火。倫敦大火被認為有助於阻止鼠疫的卷土重來。大火還與城市清理和衛生措施相關聯。盡管當時的普遍做法並非焚燒感染房屋以控製鼠疫，而是對感染房屋進行“封閉”，但這場大火客觀上起到了淨化城市環境的作用，間接幫助了鼠疫的控製。
尼古拉·普桑（Nicolas Poussin）於1630年創作的《阿什杜德的瘟疫》。
第三次鼠疫大流行期間，香港和孟買曾通過焚燒建築物來“淨化”貧民窟，這導致了嚴重的社會問題。孟買的抗疫措施基於當時流行的“真實複發理論”（theory of true recrudescence）。該理論受巴斯德炭疽研究的影響，認為鼠疫杆菌可以在貧民窟最肮髒的微環境中永久保存並等待萌發，無需鼠疫杆菌的再次傳入即可維持傳播。1898年孟買曼德維地區暴發疫情時，英國當局首先焚燒感染者的房屋，繼而擴大至整個街區。染疫建築被標記彩色圓圈後悉數焚毀，這種極端措施在孟買這類大都市的實施過程中逐漸顯露出弊端，導致了普遍的不滿和肢體衝突。居民們紛紛逃離城市，這不僅僅是出於對鼠疫本身的恐懼，更是出於對為抗擊鼠疫而部署的軍事手段的恐懼，這反而進一步傳播了疾病。香港的抗疫措施也基於“真實複發理論”。受這種理論影響，當時的香港總督羅便臣（William Robinson）下令焚燒華人聚居區，特別是太平山的建築，以“淨化”該區域。此舉也旨在清理土地以建設更高價值的建築。在1899年末，這些衛生焚燒措施因風勢蔓延，最終在1900年1月引發了“唐人街大火”，燒毀了38英畝土地，摧毀了4000所房屋。這種通過火災進行淨化的做法在華人居民中引起了強烈不滿。（第325-335頁）。合理的抗疫措施，尤其是那些依賴新技術的措施，可以賦予政府“果斷、知情和符合先例”的合法性形象，但這有時也伴隨著對個人自由的限製和國家權力的增強。針對鼠疫的嚴厲隔離和焚燒往往資源浪費且適得其反，因為它們可能引起民眾抵製和疾病的進一步擴散。
最後，在除南極洲以外的每個大陸上，都存在鼠疫杆菌的動物宿主，因此鼠疫再出現的危險依然存在。物種間的傳播仍在全球範圍內零星發生，有時會引發較大規模的疫情。技術需要多方麵配合，而非單一手段。僅靠技術不足以戰勝流行病。第三次鼠疫表明，雖然血清及疫苗等醫學技術有一定效果，但真正的成功需要結合社會、教育和環境改善等多方麵措施。疾病的暴發和傳播並非隨機，而是利用了社會、經濟、政治和環境的脆弱性。盡管通過抗生素和疫苗，抵抗鼠疫的醫學取得了進展，但鼠疫從未被徹底根除。
技術是應對流行病的重要工具，但其有效性並非絕對，且往往取決於其在何種社會、經濟和政治背景下被應用。僅僅依靠技術創新，而忽視疾病的社會因素，可能導致公共衛生策略的失敗，甚至加劇問題。人類和鼠疫對抗的曆史告訴我們，對抗流行病需要國家力量、社會協作、科學進步和文化演變的有機結合。
