聊聊美國的醫療保健係統，為何引發眾怒？

最近聯合健康保險首席執行官布萊恩·湯普森(Brian Thompson)被槍殺的事件在網上引起熱議，據報道，嫌疑人路易吉·曼吉奧內(Luigi Mangione)的主要動機很可能是美國醫療體係的不公正。他本人患有嚴重的背痛，而管理著逾5000萬美國人的聯合健康保險以拒絕理賠而著稱。

在社交媒體上，一些人為槍手辯護甚至歡呼，許多人開始傾訴對醫療保險費用居高不下的不滿，跟醫療保險公司扯皮的沮喪和憤怒。湯普森的訃聞帖子收獲了幾萬個“哈哈”就是證明。

在我看來，這種關注來得太晚：今年6月，《大西洋月刊》的一篇文章《美國人為了各種物價感到憤怒，但他們憤怒的對象完全搞錯了》引起了我的共鳴，文章指出，美國人最應該關心的不是雞蛋和麥當勞的價格，而是大額固定成本，即我們常說的“三座大山”：住房、醫療和兒童保育。在中文社交媒體上，這些固定支出也常被戲稱作是“呼吸費”。遺憾的是，在這兩個選舉周期裏，這些巨額支出經常被兩黨政客忽視，選民因此也不再將它們列為首要任務，但事實上，這些成本不斷侵蝕中產階層的儲蓄，蠶食民眾的幸福感。

曼吉奧內在被捕後傳出的宣言部分反映了許多美國人的憤怒情緒。他寫道，隨著聯合健康保險公司市值的增長，美國人的預期壽命卻沒有增長。他的宣言還譴責那些“繼續濫用我們的國家以牟取暴利的公司，因為美國公眾允許他們逍遙法外”。

一個可以感知的現狀是，所有人都覺得已經花了不菲的醫療費，但獲得的醫療服務和支出不成正比。我自己跟聯合健康保險的交道也絕對談不上愉快，我因為腰痛需要接受MRI檢查，但保險公司拒絕了我的理賠要求，我和客服打了十幾個小時的電話，但最終為了盡快獲得治療而決定自費檢查。我相信在美國，有數百萬人有過類似的經曆，而且再怎麽不爽也很難找到更好的選項，美國最主流的醫療保險就是聯合健康、Elevance（Anthem BCBS的母公司）、凱澤永久(Kaiser Permanente)、Centene和信諾(Cigna)這幾家，它們作為營利性公司，主要是向華爾街、而不是患者負責。

統計數字支持這種情緒：醫療保健在美國是個5萬億的產業，美國在醫療服務上的花費占其國內生產總值(GDP)的17%，醫療自付負擔逐年增加，根據通貨膨脹率調整後，目前為每人每年1400美元。這裏的保險費用更高。這裏的處方藥價格更高。這裏的手術費用更高。這裏的急診費用更高。這裏的行政成本很高。這些成本遠遠超過其他任何國家，是經合組織平均水平的兩倍，但在預期壽命、可預防住院率、自殺率和產婦死亡率這些關鍵指標上表現非常差，可以說，美國人總體來說很不健康。

與此同時，美國人對醫療保健係統也非常不滿。蓋洛普12月6日公布的一項民意調查顯示，“美國人對美國醫療保健質量的正麵評價現在處於2001年以來的最低點”。健康政策機構KFF總結稱，在2023年民意調查中，58%的成年人在過去12個月內遇到過醫療保險問題，其中有一半人無法解決問題。此外，受訪者表示，光是支付保險費對他們來說也非常困難。

這些障礙不僅僅隻是給病人和家屬帶來不便，它們會對患者的健康產生真正的影響，對家庭帶來巨大的痛苦。根據兩黨非營利性醫療保健研究基金會聯邦基金(Commonwealth Fund)8月份的一項研究，高額的免賠額和共付額導致近四成工作年齡成年人推遲看醫生和開處方。該研究稱，那些接受治療的人可能會背上醫療或牙科債務，近三分之一的工作年齡成年人都有過這樣的經曆。

這種體係甚至做到了在一定程度上連富人都會深感委屈。民調專家邁克爾·佩裏(Michael Perry)對《紐約時報》說，幾年前，他會聽到消費者對醫療保險的看法不一，一般來說，較富裕的人對他們的保險計劃評價較高。

他說：“我再也聽不到這種說法了。再多的錢也買不到好保險。”

美國的醫療保健昂貴、複雜、效率低下、瀕臨崩潰，問題千頭萬緒，恐怕幾十本書也難以窮盡。我們先說一點：也許你厭惡醫療保險公司，對年薪1000萬的公司CEO被槍殺也很難生出同情，但這是集體的失敗，很難找出一個行業能對美國醫療的失敗負責。

讓人分心的指責遊戲

在現代美國醫療保健體係的初期，構成醫療部門大部分的私營企業是盟友。

美國健康保險一個最大的特點是與就業掛鉤，事實上，美國是唯一一個擁有雇主提供的健康保險的發達國家。大部分非老年人是通過雇主獲得的醫保。這就有可能導致越弱勢的群體越難獲得醫保，他們可能沒有全職工作，也更有可能遇到不提供醫療保險的雇主。失業也可能會危及人們獲得醫療保險的機會。現在，大約2500萬美國人仍未參保。

這是曆史造成的。二戰期間，由於工人減少，雇主發現提供醫療保險是吸引員工的一種方式。此外，戰時征收的稅款非常高，旨在阻止戰時牟取暴利。但是，1943年美國國稅局稅務法庭做出了一項裁決，規定醫療保險福利不征稅。這項裁決在1954年編入法律，確認公司可以免稅向員工提供醫療保險福利。結果是，對工人來說，一美元的醫療福利比一美元的工資更有價值，因為一美元的醫療福利是免稅的，而一美元的工資要納稅。

在20世紀中期，醫生們也強烈地捍衛著私人保險。美國醫學協會(American Medical Association)和它的同僚們非常希望國家通過私人雇主讚助的保險來覆蓋大多數人，而不是由政府計劃，並大力遊說將後者扼殺在搖籃裏。1965年，他們容忍了醫療保險(Medicare)和醫療補助計劃(Medicaid)的創立，以覆蓋原本無法投保的人群，但在20世紀90年代，他們再次聯合起來，阻止了克林頓的醫療改革努力。

參與其中的每個人都致力於維護一個自由的市場體係。醫院和製藥公司可以提高價格，保險計劃可以將漲價轉嫁給雇主，反正雇主的健康福利免稅，這使得漲價更容易接受。醫療保險和醫療補助計劃限製了他們的支出，但市場的私人部分創造了增加利潤的機會，他們可以為了這部分利潤而暫時團結。

但是眾所周知，美國的嬰兒潮一代邁入老年，而醫藥研究在取得重要而昂貴的進步，這就導致價格繼續上升。如今，即使對有保險的人來說，美國的醫療保健費用也高得令人望而卻步。

奧巴馬醫改法案不顧行業反對而獲得通過，是私營部門政治勢力鬆動的第一個跡象，保險公司、醫院跟製藥行業不再是鐵板一塊。最近拜登政府的《通貨膨脹削減法案》(Inflation Reduction Act)包含了一項允許醫療保險與製藥商協商價格的條款，在20年前，當大型製藥公司遊說國會禁止此類政策時，這是不可想象的。

這種政治重組使保險公司、製藥公司和醫院行業相互對立。在這段時間裏，戰線變得更加清晰，每個部門都把病人對醫療係統的失望歸咎於其他部門：

醫院指責製藥公司（收取高昂的價格）和保險公司（限製福利和理賠範圍）。

製藥公司指責保險公司（向患者收取高昂的自付藥費）和醫院（利用340B等技術項目人為地提高利潤）；他們還指責在藥品製造商、計劃和藥店之間進行協調的藥品福利管理機構（PBMs）

保險公司指責醫院和製藥公司（對他們的服務和產品收取過高的費用，而患者則需要承擔更高的保費和自付費用）。

病人指責所有人（因為他們麵臨的高昂費用，也因為這個複雜的係統讓他們痛苦不堪）。

美國醫療保健的集體失敗

需要明確的是，醫療保險公司已經飽受詬病。在《平價醫療法案》之前，他們直接拒絕為有嚴重既往病史的人承保。《平價醫療法案》出台後，他們受到的約束更大了，但關於保險計劃拒絕理賠的報道層出不窮。他們甚至用人工智能來做這件事。聯合健康就一直被指該公司利用算法拒絕理賠。

這個算法是怎麽回事呢？比如一位老人中風後接受治療，出院後需要接受進一步的康複。算法會根據同齡人的病史和康複情況推算出此人在康複醫院裏住院的時長，比如說，14天。在超過14天後，即使這位病人仍然無法生活自理，但保險公司將拒絕承擔後續的住院、康複和理療費用——我們也許可以公允地說，大數據可以確保70%的病例都能得到高效管理，確保檢查和治療不被濫用，但是用這個不成熟的係統來處理個體化的病例，就很有可能導致無數的錯誤和悲劇。

同樣的情況也發生在製藥商身上，他們暫時處在觀望狀態。他們對醫療保險公司、藥品福利管理公司和醫院的批評，以及這些實體如何在藥品報銷過程中竊取資金，有一定的道理。但製藥公司也誇大了他們收取的高昂價格對資助新療法研發的必要性。想想看，當美國人迫於成本壓力，必須去墨西哥買胰島素和EpiPen（過敏急救藥）這種專利早就過期的藥物，這怎麽能證明大型藥廠定價的合理性？

保險和製藥行業指出，醫院和醫生是美國醫療保健成本的最大驅動因素，這一點沒錯。大多數醫生的報酬都非常豐厚，而且這一行的門檻很高，這就減少了醫生的數量，使得獲得醫療服務更加困難，每個病人的醫療費用也更高。

然而，醫療服務提供者對於醫療保險公司的抱怨也不無道理。比如，醫生和醫院必須先從保險公司那裏獲得事先授權，克服其他官僚障礙，才能為病人提供進一步的治療。美國醫生可能掙得更多，但與其他國家的同行相比，他們在行政事務上花費的時間和金錢也更多。

這就造就了一個龐大的醫療服務機器，和一個周而複始的惡性循環。

人們受夠了。在疫情期間，醫療保健行業的人氣一度飆升，但蓋洛普民調顯示，他們的支持率已回落至31%，51%的人表示不滿意。隻有18%的美國公眾對製藥行業持好感；60%的人持否定意見。

醫護人員享有最高的支持率，但是，盡管美國公眾對護士的喜愛程度仍然很高，但對醫生和醫院的好感度卻在下降：對醫生的好感度從2003年的81%降至2023年的69%，對醫院的好感度同期從70%降至58%。

美國醫療體係的失敗是一個集體問題，這是幾十年來整個體係雜亂無章地拚湊在一起的結果。即使是公眾也常常有相互矛盾的願望，比方說，大量民眾既喜歡全民醫保這個想法，但又希望這個市場不要有政府來參與。這兩種衝動之間的衝突，有助於解釋美國醫療改革的艱難鬥爭。

需要肯定的是，這些年來美國醫療已經取得了一些進展。未參保率仍然過高，但在平價醫療法案實施十年後，這一比例已經達到了有史以來的最低水平。醫療保險可以協商藥品價格，老年人的自付藥費現在首次有了價格封頂。

沒有人應該為美國所有的醫療保健問題負責，即使是醫保公司CEO。早在我們大多數人出生前，這些問題就在不斷惡化。需要做的工作還有很多，這將需要切斷行業的相互指責：每個行業都需要某種改革。但也許，首先需要做的是問責，在選舉時，我們需要多問問候選人，他們是否想為美國人的健康狀況做出貢獻，他們對預防、初級保健和公共衛生有何看法。