相關判決書顯示，為將肺癌“神藥”泰瑞沙納入醫保報銷範疇，阿斯利康醫藥代表自行修改基因檢測報告，或與基因檢測公司勾結修改報告，甚至未做檢測即出報告。視覺中國|圖
在基因檢測申請單上畫個不易察覺的“星星”標記，就可以讓一些肺癌患者吃上“救命藥”，並獲得醫保報銷。
2024年6月至9月，多起阿斯利康騙保相關案件陸續宣判，一項被檢方命名為“星星計劃”的操作，揭開了醫藥代表篡改基因檢測報告，騙取醫保基金的冰山一角。
阿斯利康，這家在華增長速度最快的英國跨國製藥企業，最受矚目的醫藥行業“銷售冠軍”，被曝卷入多起“騙保案”。
南方周末記者獲得的多份刑事判決書中顯示，過去三年間，僅深圳、福建兩地，已有多起阿斯利康“騙保案”開庭審理或宣判，在重慶、江西亦有案件等待開庭。有醫藥行業人士指出，阿斯利康騙保案可以說是跨國藥企近年來在國內引發震動最大的一次事件。
基因檢測報告的重要性堪比“判決書”——決定癌症患者能否匹配上合適的可能救命的靶向藥，而該藥是否已被納入醫保並符合報銷條件，對患者及其家屬來說，更是極重要的“闖關”。
相關判決書顯示，為將肺癌“神藥”泰瑞沙納入醫保報銷範疇，阿斯利康醫藥代表自行修改基因檢測報告，或與基因檢測公司勾結修改報告，甚至未做檢測即出報告。南方周末記者統計，目前各地阿斯利康騙保案累計涉案金額約三千萬元，從基層醫藥代表到大區經理，已被判刑的員工最高刑期長達13年半。
吊詭的是，騙保案持續發酵後，有基層醫藥代表稱，篡改檢測報告是因同情患者；有基層醫藥代表則稱，篡改檢測報告經高層知曉同意。同情、默許還是合謀？
衝擊波
最大的動蕩發生在2024年10月30日，阿斯利康“中國區一號人物”——全球執行副總裁、中國總裁王磊被帶走配合調查。
王磊履曆堪稱傳奇。他曾做過三年涉外導遊，1996年進入羅氏中國十多年後，跟隨阿斯利康現任全球CEO蘇博科（Pascal Soriot）從羅氏跳到了阿斯利康，並作為中國本土管理人才，首次進入大型跨國醫藥企業的最高管理層。
就在王磊被帶走調查的幾天前，與阿斯利康有合作基因檢測項目的上市公司睿昂基因公司，包括董事長在內的4名核心高管被刑事拘留，罪名為詐騙罪；已就職百濟神州，曾任阿斯利康腫瘤線負責人的殷敏也被帶走調查。
睿昂基因子公司武漢思泰得醫學檢驗實驗室有限公司（以下簡稱“思泰得”）曾出現在多起阿斯利康員工醫保詐騙案中。南方周末記者獲得的判決書顯示，有不少員工修改的正是思泰得的報告。
而思泰得的法人代表熊鈞，是涉嫌詐騙被刑拘的四名高管之一。睿昂基因是否與阿斯利康騙保案相關，更多的案情，需等待公安機關進一步披露。
騙保案也讓阿斯利康股價應聲大跌，2024年11月5日市值蒸發超140億美元。蘇博科公開回應稱王磊已被刑拘，正與律師溝通。
至於王磊被拘留原因，南方周末記者多次聯係阿斯利康、睿昂基因兩家企業采訪，截至發稿前未獲回複。“我們在中國擁有1.6萬名員工，不幸的是有些人會受到誘惑，以最大化實現銷售額。”蘇博科在最新回應中如是說。
報銷的誘惑
引發騙保風波的，正是阿斯利康的明星抗癌藥“泰瑞沙”（甲磺酸奧希替尼）。
該藥是全球首個三代EGFR-TKI肺癌靶向藥物，有肺癌“神藥”之稱。2023年為阿斯利康創造了57.99億美元（約合413億元）的銷售額，為全球第六大抗腫瘤藥物。2017年“泰瑞沙”在中國獲批上市後，第一年僅九個月就貢獻超過5億元收入。
問題在於，並非所有肺癌患者都適用。南方周末記者梳理“泰瑞沙”適應證變化以及醫保目錄發現，從2018年10月開始，檢出T790M陽性的非小細胞肺癌患者使用“泰瑞沙”可以走醫保報銷；2019年9月起，“泰瑞沙”雖然能用於T790M陰性患者的一線治療，醫保報銷不再需要EGFR T790M突變陽性檢驗結果，但直到2021年3月醫保目錄更新，患者才可以走醫保報銷。
“泰瑞沙”進入醫保後，價格從5.1萬元一盒降至1.53萬元一盒，後又降至5580元，自費與醫保報銷的費用差異巨大。這也意味著，2018年10日至2021年3月，非T790M陽性患者，如果使用“泰瑞沙”且想要通過醫保報銷，篡改基因檢測報告的行為可能性是存在的。
這種背景下，2021年7月，深圳市醫保局根據舉報線索，發現阿斯利康涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果騙取醫保基金，17名員工涉案。
南方周末記者在深圳案的相關判決書中看到，醫藥代表們的造假方式通常很簡單：他們會替患者寄送檢測樣本，拿到報告後直接將患者的EGFR T790M陰性結果P圖修改為陽性；還有醫藥代表，私自收取患者2800元的檢測費用，未送檢就直接出具了報告。
國內與阿斯利康有合作的一家基因檢測公司工作人員告訴南方周末記者，更有動力篡改檢測報告的，通常是醫藥代表和患者。“醫藥代表為了提高銷售業績，患者則是希望‘盲試’藥物，看看是不是恰好有效。”
針對“為患者獲益才修改基因檢測報告”之說，同為癌症患者家屬的北京雲通律師事務所律師韓曉晨告訴南方周末記者，這不能成為詐騙罪的抗辯理由。一方麵，詐騙罪要求在主觀上“以非法占有為目的”，醫藥代表通過偽造基因檢測報告，讓本不符合醫保支付條件的患者通過醫保結算，自己獲得銷售提成（非法收益），即俗稱的“有利可圖”；另一方麵，在詐騙罪的客體方麵，其行為損害的不是患者的法律利益，而是醫保基金（公共利益），如果患者或其家屬明知，則與醫藥代表構成共同犯罪。
“星星計劃”與“包陽報告”
阿斯利康騙保案如何在福建多地興起？其中一個手段——“星星計劃”不得不提。
2019年1月開始，曾任阿斯利康福州、泉州地區經理黃偉向中間人王超詢問，是否有可以做T790M單靶點檢測的資源，費用要低一點。王超向他推薦了健路生物科技有限公司（以下簡稱健路公司），該公司成立於2014年8月，總部位於蘇州工業園區。
黃偉提出，希望檢測陽性率要高一點，別像其他公司那麽低。王超則稱，如果想要“包陽報告”，就在送檢申請單上畫一個五⻆星，這樣健路公司就會出陽性檢測報告。後來，標星的檢測單，健路公司確實都出了陽性檢測報告。
實際上，王超隻是個賺差價的“中間商”：患者做T790一項基因收費440元，王超向黃偉收580元。
王超的朋友，上海達恩醫療科技中心的於淼，才是有基因檢測資源的人。健路公司總經理稱，於淼被授權代理福建、廣東、河南、貴州 、廣⻄、 安徽的業務，負責其公司基因檢測的銷售、售後等，客戶將樣本寄到健路公司檢測，健路公司將檢測報告發給於淼。
於淼供述，王超曾跟他說，送檢單有加星的，“如果是出陰性的，就麻煩他改為陽性”。他用P圖軟件幫王超篡改報告。沒人核對該報告與健路公司的原始報告是否有出入，都以於淼發的報告為準。
黃偉從泉州調到福州任地區經理後，他的繼任者蔣浩沿用了健路公司這條線，“星星計劃”也逐漸傳播開來。
據同案人供述，僅2020年以後，阿斯利康藥代向這家公司送檢的數量為397份，其中加“星星”的有三十多份。直到2021年8月底，看到深圳篡改報告騙保的消息出現後，王超和於淼停止了修改報告。
南方周末記者獲得的判決書顯示，黃偉被判有期徒刑十年八個月，處罰金三十萬；王超被判有期徒刑三年八個月，於淼被判八年六個月。
被“星星計劃”牽出的藥代
除了上述三人，“星星計劃”還牽出了二十多名藥代和地區經理、大區經理。
一位黃姓醫藥代表供述，2019年4月入職後，他負責向福建省協和醫院胸外科和腫瘤科醫生，推廣銷售“泰瑞沙”。醫生會讓肺癌晚期的患者聯係他，患者自行到醫院的⻔診進行抽血，抽完血後將血液交給他。
最初該醫藥代表會將患者血液快遞至武漢思泰得基因檢測公司，如果檢測結果呈陽性，他會把結果打印出來給患者，由患者自行到醫院就診並購買“泰瑞沙”；如果檢測結果呈陰性，他會在網絡上找廣告公司，將陰性PS為陽性。
2020年6月，他從⻩偉處了解到了“星星計劃”，以及檢測抽成：做一項T790M單基因檢測提成200元，多基因檢測提成4000元。案發前，他總計抽成獲利5萬元左右。
除了“直接獲利”的醫藥代表，還有部分中層領導被“業績說”牽出。
南方周末記者在康玉玲的判決書中看到，2022年9月16日，黃偉在泉州看守所檢舉稱，2019年1月閩北大區經理康玉玲升任福建一把手，正值“泰瑞沙”剛剛進入醫保，指標大幅增長，預估達成不到70%，如果業績增速太慢，康玉玲將被問責甚至解聘，所以要求下屬不惜一切代價將業績搞上去。黃偉指控康玉玲知曉“星星計劃”，並要求不能（員工）自己修改，隻能患者自己或者說服檢測公司篡改。
同樣受指控知曉“星星計劃”的，還包括原東區總監陳斌，當時負責福建、江西等省藥品銷售工作。
南方周末記者獲得的起訴書顯示，檢方稱，2019年8月14日，在福州市日春茶葉店會議室內召開福州地區核心醫院泰瑞沙銷量匯報會上（以下簡稱日春會），黃偉將“健路公司檢測做複檢基本可以得到T790M陽性結果”作為經驗分享，陳斌要求繼續沿用這一做法，並尋找更多陰性患者，轉化為T790M陽性患者，使患者獲得“泰瑞沙”醫保報銷資格，從而提升“泰瑞沙”銷量。
目前，陳斌相關案件尚未開庭。2024年9月初，阿斯利康南區銷售總監左穎全因涉醫保詐騙罪，二審獲刑11年半，並處罰金20萬元。左穎全和陳斌一樣，是阿斯利康“雙沙團隊”（泰瑞沙+易瑞沙）七個總監之一，其負責廣東、廣西等五個省份的醫藥銷售工作，是目前被定罪的職級最高的阿斯利康涉案人員。
中高層是否知情或授意？
員工個人篡改、偽造基因檢測陽性報告騙取醫保基金的行為，究竟是個人行為，還是阿斯利康中高層默許、包庇甚至鼓勵的行為？
以原東區總監陳斌為例，檢方認為，日春會說明陳斌知曉並參與了醫保詐騙活動。但陳斌在自述書中認為自己與黃偉隔著兩個層級，且他日常在上海總部工作，作為不熟悉的同事，不可能存在這樣的對話模式。
“陳斌負責的東區銷量三年大約25個億，算給我們的涉案金額是661萬，占比僅0.3%，怎麽可能是自上而下的授意？”陳斌的妻子劉怡彬同為醫藥行業人士，她告訴南方周末記者，目前陳斌涉案金額為全部打“星星”的篡改報告金額，但陳斌此前對健路公司毫不知情，完全不知道“星星計劃”是什麽。
持同樣反駁意見的還有阿斯利康渝黔大區經理何健，他堅稱對下屬修改基因檢測報告的行為並不知情。據南方周末記者了解，在渝黔大區，一共發現17份基因檢測報告被篡改，總計5位員工涉案，主要通過PS等方式。
何健辯護人、重慶百君律師事務所管理合夥人王欣律師告訴南方周末記者，這隻是偶發行為，其動機是同情患者，並非指使、授意的結果。渝黔兩地每月賣二千多盒藥，案發前近2年時間內，每個患者一個月就開一盒藥，大約隻占大區銷售金額千分之三，無論對銷售總金額還是對醫藥代表的績效獎金影響都微乎其微。
針對中高層“業績說”壓力，劉怡彬指出，從藥企角度，喊出提高檢測率、提高陽性率的思路並無問題。“靶向藥一旦上市，企業要做的第一件事，就是先提高檢測率，樣本量夠大才能夠找到更多的陽性患者，讓他們能夠用藥。當時一些良莠不齊的檢測機構，其實有很多漏檢，遺漏了陽性患者。”
陳斌也在自述書中表示，當時測算過T790 M陽性的潛力患者數約20萬人，但初期隻有5萬人用藥，公司製定較高的銷量增長指標是有依據的，不能僅憑醫藥代表個人感受，就將公司製定的業務指標高作為一種指控。
2024年11月15日，何健涉嫌詐騙罪一案在沙區法院召開庭前會議，律師提出了非法證據排除申請、證人出庭申請、調取無罪和罪輕證據的申請，原定於當天下午的開庭也被延期。
不服判決的還有一審獲刑十三年半的閩北大區經理康玉玲、一審獲刑11年半的康玉玲下屬刁留印。刁留印的代理律師秦順告訴南方周末記者，刁留印下屬醫藥代表有修改報告的行為，但刁留印對修改及“星星計劃”等項目不知情，他們已提起上訴，將繼續為刁留印進行無罪辯護。“據我們了解，目前仍有 8 位員工包括大區經理和區域總監，在堅持做無罪辯護。”
2023年11月7日，第六屆進博會醫療器械及醫藥保健展區阿斯利康（AstraZeneca）展台。視覺中國|圖
尚未塵埃落定
晚期癌症患者抱著“孤注一擲”的心態，讓醫生在合規與救命的天平上掙紮，加之醫藥代表和基因檢測公司逐利的驅動，剖析一起偽造基因檢測的“騙保案”的法理與情理，很有可能變得錯綜複雜。
曾在阿斯利康工作的醫藥代表陳曉俞告訴南方周末記者，大型跨國藥企並不會傻到依靠騙取醫保資金來生存，一旦出事風險太高，但銷售部門領導為了衝業績，可能背著公司指使醫藥代表做不法之事。“出事兒醫藥代表背鍋，沒出事兒銷售經理高升。”
陳曉俞認為，“醫藥代表其實很被動，我們聽到最多的其實是主任醫師的要求，他要給這位患者用這個藥，讓我們協助辦理醫保。”
經濟困難又瀕臨死亡的家屬值得同情，而拒絕一位醫生的要求，更有可能意味著失去這家醫院的市場。“很多時候我們也沒有選擇，之前誰也沒想過真的會被徹查，因為一份工作而被判刑。”陳曉俞說。
直至今日，阿斯利康騙保案已延宕三年有餘，“有從阿斯利康離職的員工已經去了其他外資藥企，但又被追查出之前的問題，對方公司就覺得這個公司的人好煩，會不會有不幹淨的地方。”阿斯利康員工周欣告訴南方周末記者。
調查風波下，曾被視為“醫藥黃埔軍校”的阿斯利康，一時間被業界視為“毒瘤”——不少從阿斯利康離職的員工，在跳槽擇業中遇到各種歧視。“尤其是腫瘤條線的員工，受影響會更大一些。”周欣說。
周欣談到，在王磊被帶走調查後，阿斯利康中國目前暫時被全球總部接管，一些新的合規政策及要求也在發布，公司業務總體運行穩定，沒有受到太多影響。但整個行業都在“觀望”，看阿斯利康的後續會如何收場。
就當前的官方通報來看，阿斯利康騙保案的涉案人員，尚未提及患者、醫生。但這場曠日持久的“騙保”大案，還沒有到塵埃落定的時刻。
值得關注的是，2024年11月12日，國家衛生健康委召開醫藥企業座談會，邀請中資、外資企業共同參加，會上強調的內容即包括“合規開展營銷”，阿斯利康並未獲邀出席。
