如何減輕老年人看病負擔，各地有不同的探索。湖北省是從腫瘤患者入手尋找突破口。
湖北省受國家醫保局委托，2021年開展《晚期腫瘤患者“醫養結合”模式支付方式改革研究》試點工作，並在2023年啟動六家醫養結合機構，探索晚期腫瘤患者的臨終姑息治療模式。
“這是一個多方共贏的探索。”湖北省醫保局二級巡視員戴偉向《財經?大健康》表示，如果腫瘤患者在臨終前三個月選擇姑息治療，可節約醫療費用51%，家庭負擔也降低不少。
至今，全國已開展安寧療護科的醫療衛生機構超過1000個。對將在2025年進入到深度老齡化社會的中國來說，新的嚐試很有必要。然而，任何一項新政的平穩落地，都要經曆諸多的挑戰和磨合。
No.1
從癌症晚期的姑息治療開始
湖北一位癌症病人一年要自己要承擔多少治療費用？7.9萬元。
這一數據是從2021年湖北省惡性腫瘤患者人均住院費算出的。2021年這一群體人均住院費超過17萬元，醫保報銷近10萬元後，個人仍需負擔7.9萬元。根據湖北省統計局數據，2020年度全省在崗職工年平均工資7.1萬元。
在湖北每萬人，就有超過28個癌症病人。相關統計數據顯示，治療費用最昂貴的，往往是65歲以上的發病人群，保守估計湖北每年有17萬新發癌症病例，有10萬腫瘤患者死亡。
2020年湖北省腫瘤發病人群的醫保基金支出占比達20%。可以預見的是，隨著人口老齡化程度加深，這個占比會進一步上升。
高昂的治療費用，大部分是在患者臨終前投入的。在整個病程治療中，腫瘤患者五年內醫藥費用46%的錢花在臨終前六個月，如在重症監護室（ICU）的平均住院天數為5.8天，日均住院費用高達1.2萬元。
“對於已經多處擴散、器官衰竭的腫瘤患者在死亡前三個月即使加大醫療投入，所獲得的收益也是非常有限。”戴偉說。
而這三個月也是國際公認的姑息治療期。姑息治療就把死亡看作是生命的自然結束，不特意延長或縮短，對終末期疾病給予人道主義的醫療照顧。
“年輕的腫瘤患者基本不會選擇姑息治療。而隨著社會各方麵的發展，越來越多的家庭和老人能接受這種方式走過人生的最後一段。”湖北省榮軍醫院老年醫學科主任張晉對《財經?大健康》介紹，除了理念，經濟因素確實是一些家庭選擇姑息治療的原因。
然而，在既往的病例中，湖北省13萬惡性腫瘤患者中，隻有520例沒有進行積極治療，即便那些使用緩和治療或非激進治療的患者，也是選擇一些醫院的中醫、康複和中西醫結合科進行替代治療。
“在床位緊張的大三甲醫院，醫院不願意開展姑息治療，一方麵會拉低床位周轉率的考核指標，另一方麵產生的經濟收益也低。”一位臨床醫生說。
戴偉介紹，其實姑息階段的治療完全可以由“醫養機構”承擔，並且通過構建與上級醫院雙向轉診的通道，來解決該階段患者多種治療需求。
為了更好的引導患者，並幫助此類患者緩解負擔。2022年9月，湖北省醫保局等四部門聯合發布《湖北省本級晚期腫瘤患者姑息治療醫保支付暫行辦法（試行）》的通知，即在覆蓋湖北省53萬央企職工的省本級醫保範圍內，率先展開試點。
對預期壽命六個月內的臨終關懷期的晚期癌症病人，如病情呈進行性惡化，經醫生明確診斷，並且有臨床證據證明疾病不可能再治愈，在醫養機構的姑息治療階段，可以享受醫保支付。
現在，醫保到底能報銷多少錢是關鍵。
湖北省的試點打破了常規的按醫療費用比例報銷，而是轉變為以“人”為中心的支付方式。
以武漢市為例，測算出以往晚期腫瘤患者在臨終前六個月實施姑息治療，每日醫保人均支付271元，這也成為目前醫保對幾家試點機構的支付標準。
與住院比較，個人每日少支出304元，醫保每日少支出180元。
No.2
每天271元的醫保報銷後
個人還需承擔什麽？
張晉管理湖北省榮軍醫院南湖院區的老年醫學科，這裏同時掛牌湖北醫養康複中心，約140張床位，從開業至今，已有30多位患者接受了安寧療護。
2023年3月，湖北省選定榮軍醫院、武漢泰康楚園康複醫院等六家醫養結合試點機構。根根據湖北省醫保的政策，在這裏符合條件的患者每日人均有271元的醫保補貼。
張晉的30多位患者中如今還沒有享受到新的醫保補貼，因為姑息治療的醫保結算係統尚在升級調試中。但未來患者能享受到這一筆醫保補貼。
張晉算過一筆賬，“如果隻是核算消耗的藥品和耗材，安寧病房的日均支出約209元，是足以覆蓋的，這也是我們在試點中的要求，不能超標。”
這其實意味著，姑息治療的費用可全額報銷，患者僅需要承擔生活成本，如吃飯、聘請護工，每天200多元，也是一筆不小的支出。
根據湖北省醫保的政策，這271元補貼囊括的姑息治療主要包括：一是症狀控製，如鎮痛、鎮靜、抗驚厥、止吐、通便、利尿等這些最為常見的姑息治療手段；二是舒適照護，包括留置導尿管護理、協助沐浴和床上擦浴、排便異常護理、體位轉換等；三是人文關懷，幫助患者和家屬應對情緒反應等，讓患者安詳、舒適度過臨終關懷期。
“治療上，癌症晚期患者的急性期，以止痛、營養支持為主，基本費用都可以覆蓋。”張晉說。
但對於一些特殊情況，271元的醫保補貼就撐不住了，比如一瓶就要500多元的白蛋白注射液，肯定不會出現在試點既定的治療方案中。
值得注意的還有，如果考慮醫療機構的各種運營成本，張晉的一張病床的日成本就上升到了597.4元。
另外，由於預估生存期具有不確定性，湖北省醫保局還做了事後的應對調整方案。
每天271元，一個月就有8000多元。不過，這個是預付款，將分期遞減，患者死亡後，要按生存日進行清算。接近臨終的支付費用更高，臨終前15天為每天人均418元；16天-30天為339元；超過一個月就隻有237元；超過兩個月的支付標準更低221元，90天-180天為143元，超過六個月每日僅支付90元。
根據湖北省醫保局的計劃，新政未來可以覆蓋到社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、養老機構的姑息治療，也鼓勵有條件的二級、三級醫療機構以腫瘤科為基礎，聯合老年病科、疼痛科、康複科開展姑息治療。
根據政策設計，患者選擇不同規格的“醫養機構”，負擔也有差別。如選擇社區的養老機構，可能實現全報銷；到高端養老院，超出標準的部分需自付。
No.3
新政不斷的調試
這一政策的設計者們沒有想到，“政策初期，沒有那麽多的患者主動來申請”，張晉分析這裏有覆蓋人群少、政策知曉低等原因，也受到流程設置上的影響。
湖北省的試點方案有一套科學嚴格的審核機製。首先，由專業人員對患者進行評估，由患者家屬/監護人向所在單位提交申請，並填寫《姑息治療申請表》；然後，再經相關專家組判定，是否可享受姑息治療待遇；最後，患者自主選擇一家醫養機構接受治療，並簽訂《患者家屬接受姑息治療的意願書和知情同意書》。
這個流程雖然看似不複雜，但在實際操作過程中，多一道程序對精神緊張、體力透支的患者和家屬來說，也是一項負擔，另外，還受到醫保結算的挑戰。
張晉介紹，“其實正常住在醫院，可以直接醫保報銷，也可以向醫生表達不想過度搶救的意願，患者家屬可能就不想為此單獨走這個申請流程。我們也在和醫保局溝通，看是否有更方便患者的方式。
對此，戴偉解釋，因為參與試點的央企職工在基本醫保之外，還有補充醫療保險，所以實際看病報銷比例超過90%，新政吸引力不強，推廣速度較慢，但是政策逐步推開後，對更多隻有50%報銷比例的參保人來說，待遇提升會很明顯。
近期的各地出台的醫保新政，都圍繞醫保可支撐、給老年病人減負的主旨。9月11日，北京公布了新增一批可醫保報銷的養老服務機構。對這些養老機構來說，程序上帶來的麻煩可能會少很多。因為日常為院內老年人提供慢病管理、康複服務，再開展對高齡、重病的老年人的臨終醫療照護服務，就比較順滑。
北京一家養老機構的負責人告訴《財經·大健康》，目前主要的業務是政府采購，主要針對服務區域內收入水平較低的老年人。
醫保部門對一項新的醫保政策落地，必須要考慮的一點就是，保證醫保費用的合理之出，不影響基金的安全運轉。病人的考慮則是，自付更少，程序簡單。
對新政帶來的不確定因素，湖北省醫保局計劃用兩年的時間，通過試點來探索符合腫瘤患者的姑息治療的支付方式和運行模式，期間國家醫保局匯同各地專家參與評估，最後的方案可能才是腫瘤晚期患者的一個新選擇。