AI能否重寫保險製度的成本腳本？ ——從川普的醫保數據改革談起

《文明係列·製度醫療篇（第二章）》

 

AI能否重寫保險製度的成本腳本？

——從川普的醫保數據改革談起

 

　

 

一、製度切口：川普政策中的醫保數據革命

 

2025年7月，白宮以“再工業化”之名啟動了美國醫保體係的底層重構。

 

川普在“讓醫療科技再次偉大”大會上宣布，聯邦政府將推動建立全國統一的病曆傳輸標準（National Health API），打破醫院壟斷信息係統，讓醫保賬戶、AI算法平台、診所網絡之間實現全麵對接。

 

川普強調：

 

“美國每年浪費150億美元在人手填寫的醫療表格上；AI可以代替這些流程，但隻有當我們把病曆係統從醫院解放出來，歸還給納稅人。”

 

這不是一次普通的數字化改革，而是製度結構的重新分配權力。

 

病曆數據不再專屬於醫院，醫保預算不再完全由官僚控製，AI第一次獲得製度層麵的接口讀寫權。

 

這場製度重構，成為觀察AI能否真正壓降保險成本的現實起點。

 

　

 

二、AI的現實角色：流程優化者，而非製度重構者

 

過去十年中，AI在保險行業中承擔的角色仍局限於以下幾個層級：

 

客戶獲取層：通過算法定位用戶群、降低投保門檻、提升數字交互體驗。

 

理賠流程層：自動審核、欺詐識別、報案路徑分流。

 

用戶留存層：智能問診提醒、藥品管理推薦、健康習慣追蹤。

 

這些成果雖提高了保險係統的運營效率，卻對製度成本幾乎無力幹預。

 

醫療服務價格、藥品采購成本、醫院賬單結構、專業責任保險等重大支出，依舊由傳統機構主導，AI無法進入決策域。

 

這就是當下Oscar、Clover等“AI保險公司”陷入持續虧損的根源所在——他們能管理前端，但無法改變製度。

 

　

 

三、川普政策的新入口：AI作為醫保預算協商者

 

新一輪改革將AI從流程工具推進為製度協商方，至少在三個層麵打開了新通道：

 

其一，病曆係統的接口化

 

政府主導推動全國病曆API標準，各州醫院、診所、醫保計劃必須支持數據共享，意味著AI平台可直接讀取診療記錄、費用結構與賠付曆史。

 

其二，預算使用權的分層

 

引入醫保賬戶製度（Health Budget Account），允許用戶按需分配醫保額度給經過認證的AI推薦平台、遠程初診服務商、慢性病管理係統，形成“預算在用戶手中”的新機製。

 

其三，服務路徑的AI主導

 

AI可推薦初診優先級、篩選低風險服務、推動遠程醫療替代麵診，提高醫保支出的邊際效率，並逐步影響醫保基金的流向結構。

 

這是製度級的技術嵌入，不是技術對製度的附屬，而是製度開始為AI留出一席決策之地。

 

　

 

四、AI成本參與的五大通道與現實公司結構

 

要使AI真正參與成本壓降，製度需釋放以下五種權限：

 

    1.    病曆讀取權（Medical History Access）

 

代表公司：Palantir、Epic、Oracle Health、Redox、Snowflake

他們構成了醫保數據基礎設施，負責將醫院信息係統向AI平台開放。

 

    2.    路徑調度權（Medical Routing AI）

 

代表公司：Amazon Health、One Medical、Teladoc

AI可根據病情與地理位置分配遠程問診、初診篩查、檢查推薦。

 

    3.    理賠預測權（Claim Risk AI）

 

代表公司：Oscar、Clover、Lemonade Health

算法直接介入保前風險分層、欺詐識別與理賠估算，提高定價精度。

 

    4.    服務整合權（Vertical Care Integration）

 

代表公司：UnitedHealth + Optum、CVS + Aetna

通過自營診所與藥品網絡，構建閉環服務係統，允許AI全麵管理成本鏈。

 

    5.    製度模擬權（Healthcare Budget Simulation）

 

代表公司：Palantir、Accenture、AWS HealthLake

AI用於全局模擬醫保支出結構，為州政府與醫保局提供預算建議。

 

隻有當這些係統被製度化授權，AI才能真正參與保險製度的“成本腳本”撰寫，而不隻是流程的潤滑劑。

 

　

 

五、製度地圖：誰在新醫保係統中獲得製度接口？

 

川普醫保改革不是為AI創業公司開綠燈，而是為基礎設施型平台釋放國家接口：

 

        Palantir：最有可能承接國家醫保預算模擬任務，構建製度級算力模型；

 

       Amazon Health：遠程醫療與診所係統的強勢融合者，有望成為醫保AI服務前端；

 

        UnitedHealth（Optum）：唯一擁有診所、藥品、醫保、保險四大閉環的醫療帝國；

 

       Oscar：雖尚未盈利，但其AI保險模型將成為政策試點的實驗平台； 

 

       Oracle Health、Epic、Snowflake：作為病曆係統的守門人，他們的API解封將決定AI能否切入“製度神經中樞”。

 

未來醫保不是一張卡，而是一個由AI主導的服務引擎；

 

醫保費用不是賬單，而是由算法重新分配的公共預算。

 

　

 

製度餘響

 

AI不是從技術出發征服製度，而是在製度敞開接口之後，才真正成為其一部分。

 

當川普用行政命令打通病曆係統的防火牆，當醫保預算開始允許算法參與調度，AI就不再是觀察者，而是製度預算的協作者。

 

這場變革才剛開始，但它決定了醫療製度的未來，是寫在代碼與規則之間的新腳本。