醫路心語（110）美國有沒有“斬殺線”？

醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記

110. 美國有沒有“斬殺線”？

“美國斬殺線”這個說法，近來在中文互聯網上廣為流傳。它被用來形容這樣一種境況，美國的普通人，尤其是中產群體，一旦遭遇失業、大額醫療支出這類財務衝擊，就會墜入貧困、無家可歸甚至走向絕境，且這一墜落過程被認為是“不可逆轉”的。中文語境裏的相關討論，也往往借此批判美國的資本主義製度，強調其社會保障體係的薄弱、信用機製的嚴苛，以及高生活成本共同催生的“下墜螺旋”。

那麽，美國社會真的存在這樣一條製度化的“斬殺線”嗎？身處美國、常年與低收入群體打交道，擁有多年行醫經曆的我，想結合自己的所見所聞與真實體驗，聊聊美國社會的現實麵貌。

其實，美國的社會安全網絕非外界所認知的那般“薄弱”，反而屬於全球規模最大的社會保障體係之一。2024財年美國聯邦政府的社會保障支出約 1.5萬億美元，占聯邦預算約22.4%，按GDP比重，這一指標計算位列全球第二，僅次於法國，這一投入規模，遠高於世界上絕大多數國家。

我們不妨具體看看，美國的社會福利體係，究竟為民眾兜底了哪些基本保障。

首先是失業保險（Unemployment Insurance）。在美國，各州均設有獨立且完善的失業保險體係，其核心作用，是為那些非因自身過錯失去工作的勞動者，提供階段性的收入補貼，緩解求職過渡期的經濟壓力。這筆資金全部由雇主繳納的失業保險稅支撐，無需勞動者個人出資。該保險覆蓋了全美約 90% 的勞動力群體，能為失業者提供每周數百美元的補助，最長申領周期可達 26 周，部分州的保障周期還會更長。2024 年，全美有超 2000 萬人通過失業保險獲得幫扶，得以避免因失業陷入即時性的經濟絕境。坊間常能看到開著寶馬、奔馳這類車的人申領失業保險，這一現象真實存在，究其原因，是失業保險並非按收入貧困程度分配的救濟福利，而是具有社會保險屬性的勞動權益補償，隻要符合失業條件，皆可申領。

還有是社會安全殘疾保險（SSDI）。因為疾病或殘疾，長期無法工作 ，可以向美國社會安全局（SSA）申請領取殘疾保險金。經常看到的病情是，嚴重心衰，終末期腎病，中風後嚴重功能障礙，癌症，重度精神疾病（如重度抑鬱、精神分裂、雙相障礙）。平均月領取額約 $1,300–1,600 / 月，最高上限接近 $3,800+ / 月。 SSDI 是按月發放、終身領取（隻要殘疾持續）。作為心髒科醫生，時常會有機會為我的病人申請SSDI填寫表格。

其次是食品援助計劃（SNAP）。這項福利每月為全美 4000 多萬低收入人群發放食品券，是抵禦饑餓的重要防線。以西雅圖為例，無收入或淨收入極低的單人家庭，每月可申領約 298 美元的食品補貼，兩口之家則能領到 546 美元。除了政府層麵的 SNAP 福利，西雅圖當地還有社區食物銀行、短期食品救助券、農貿市場專項補貼等補充幫扶項目，能在官方福利額度不足時，有效緩解低收入群體的食物短缺問題。

再者是住房援助。聯邦推出的 Section 8 住房券與公共住房計劃，常年為全美 700 萬戶家庭提供住房支持，2024 年的保障性住房床位更是新增 13%，一定程度上緩解了無家可歸的困境。西雅圖住房管理局（SHA）對公共住房的等候名單製定了明確的優先級規則：無家可歸者、收入低於地區中位數 30% 的極低收入家庭、西雅圖本地常住申請者會被優先考量，家中有老人或殘障成員的家庭，也能獲得順位傾斜。這些規則的核心，都是讓有限的住房資源，優先流向最脆弱、最急需幫扶的群體。

還有，補充保障收入（SSI），真正意義上的“社會安全補助金”，聯邦政府和州政府共同資助，旨在為低收入的殘疾人、盲人以及65歲以上老年人提供最低生活保障。2025年單身個人可以領到最高每月$967，夫婦最高$1450。

最後至關重要的醫療保障。聯邦醫療補助計劃（Medicaid）為全美 1 億低收入人群提供保障，其中涵蓋兒童與老年人；聯邦醫療保險計劃（Medicare）則覆蓋 6500 萬老年人與殘障人士。《平價醫療法案》（ACA）的落地成效顯著，讓美國民眾的無醫保率從 2010 年的 16%，降至 2024 年的 7.7%。誠然，醫療破產的情況在美國依然存在，但在 ACA 實施後，這類案例的發生率已下降 30%，且各州都設有免費社區診所與慈善醫院，為無保險人群提供基礎醫療服務。華盛頓州還推出了“蘋果醫療擴容計劃”（Apple Health Expansion），讓符合收入標準的部分移民群體也能納入醫保範疇，隻是這類福利的名額相對有限。

這裏需要重點說說 Medicaid，它堪稱美國民生保障裏“最強的兜底防線”之一。這項由聯邦與州政府共同出資的公共醫保，也被民眾稱作“白卡”，覆蓋人群包括低收入者、孕婦、兒童、老年人與殘障人士，能全額或部分報銷看病、住院、手術、精神科診療、處方藥、牙科與視力檢查等費用，不少州的 Medicaid 還將長期護理與康複治療納入保障範圍。在西雅圖，Medicaid的申請條件是單人收入低於每月$1732。單從“是否有醫療保障”這一點來看，美國的低收入群體，絕非毫無依靠的“裸奔狀態”。

我供職的醫院與診所，接診了很多持 Medicaid 的患者，在診療層麵，他們能享受與商業保險患者完全同等的待遇：相同的診斷標準、相同的檢查項目、相同的治療方案，心髒搭橋、腎髒移植這類重大手術的等待時長，也與商業保險患者別無二致，不會出現因醫保類型不同而延誤治療的情況。更值得一提的是，Medicaid 對處方藥的覆蓋範圍往往比商業保險更全麵，許多低收入患者能免費或極低價格用上市麵上最新的藥物。我曾接診過一位心衰患者，失業期間依靠 Medicaid 參保，所有治療用藥全部免費；待到他重新就業、轉為商業保險後，部分特效藥因不在保險覆蓋範圍內，需要承擔高額自費費用，最終隻能更換替代藥物。這一真實案例，恰恰印證了 Medicaid 對低收入群體的兜底價值。

談到美國的社會福利體係，不得不說到社會工作者（社工Social Worker）的作用。社工在福利申請中扮演著至關關重要的資源連接者、專業谘詢師、行政協助者和賦權者角色，他們幫助弱勢群體了解、申請和利用住房、醫療、經濟援助等各種複雜的社會福利，處理繁瑣的文書工作，並提供心理支持，確保人們獲得應有的社會保障，提升生活質量。

看到這裏，一個核心問題也隨之而來：既然有如此完善的多層級保障，美國為何依然存在規模龐大的流浪群體？

這正是“斬殺線”討論中，最容易被情緒裹挾、也最容易被誤讀的核心，更是問題的本質所在：美國的無家可歸問題，從來都不是單純的“貧窮問題”。美國的這套社會救助體係，本質上是為“仍能正常運轉的普通人”設計的，卻對那些“生活已經失序的人”，顯得力不從心。

大量權威研究與一線工作經驗都印證了這一點：美國的長期流浪人群，其困境的核心誘因，並非單純的收入不足，而是三大頑疾的疊加：重度精神疾病（重度抑鬱、精神分裂、雙相情感障礙等）、藥物成癮（尤以阿片類藥物、甲基苯丙胺成癮為甚），以及難以愈合的創傷史（家庭暴力、童年虐待、情感創傷等）。相關數據顯示，美國約 30% 的長期流浪者患有嚴重精神疾病，50% 的流浪者存在藥物濫用問題，這一比例遠超普通人群。

而美國社會高度推崇的“個人自主”原則，在此時成了一把鋒利的雙刃劍。美國的法律與社會準則明確，除非當事人出現極端暴力傾向、對自身或他人構成嚴重危險，否則任何人都無權強製精神病患者接受治療，無權強製成癮者戒毒，也無權強製流浪者入住救助機構。這就造成了一個現實困境，許多流浪者理論上完全符合各類救助的申領條件，卻因精神狀態、成癮問題或認知障礙，要麽拒絕申請幫扶，要麽無法配合申請流程，即便成功獲得救助，也難以自覺參與後續的幫扶計劃。這套製度最大限度地保護了個人的“自由選擇權”，卻也因此犧牲了對邊緣群體的“剛性托底能力”。

回到文章最初的問題：美國到底有沒有那條網傳的“斬殺線”？

我的答案是：美國沒有所謂的“斬殺線”。這個國家的社會保障體係，不會輕易將一個心智正常、能正常行動的普通人，從生活的懸崖邊一把推下去。它為遭遇失業、疾病、收入銳減的普通人，搭建了失業保險、食品補貼、住房支持、醫療兜底的層層緩衝，讓絕大多數人能扛過人生的低穀，重新站穩腳跟。

但這套體係有一個明確的前提：它要求你始終保持“自主運轉的能力”。你要能懂申請規則、主動提交救助申請；你要能與福利機構有效溝通、配合審核流程；你要能遵守社會規則，持續對接這套保障係統。

對“還能運轉的人”而言，這套體係是可靠的避風港，能幫你抵禦風浪、東山再起；但對那些因精神疾病、成癮問題而失去自我管理能力、生活徹底失序的人，這套體係往往束手無策。

這不是一種冷酷的、製度化的“斬殺機製”，不是資本對底層的無情拋棄，而是美國社會在“保障自由”與“兜底民生”之間做出的取舍，是其製度設計的固有局限，而非製度的本心之惡。

這就是我了解的美國社會福利與無家可歸問題的現實麵貌。