南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
7. 說說他汀藥物治療的科學依據
他汀藥物是冠心病治療領域的一個劃時代藥物，它的出現徹底地改變了冠心病病程的走向，它的廣泛使用也是歐美國家近30年來心血管疾病死亡率逐年下降的一個重要原因。
在工作中，也時常會看到有部分人因受到不良信息的誤導而害怕和拒絕使用他汀藥物治療，從而耽誤治療時間，最終導致健康受損和遺憾。今天來談談他汀藥物治療的科學依據，明正視聽。
他汀類藥物是指羥甲基戊二酸單酰輔酶A (HMG CoA) 還原酶抑製劑，是一組強效降血脂藥物，其中包括阿托伐他汀（Atorvastatin ），辛伐他汀 （Simvastatin），普伐他汀 （Pravastatin），氟伐他汀 （Fluvastatin），洛伐他汀 （Lovastatin），瑞舒伐他汀 （Rosuvastatin）和匹伐他汀 (Pitavastatin )。因為它們的英文名稱後綴都有statin，所以中文統稱它們為他汀類藥物。
洛伐他汀是美國FDA在1987年第一個批準的他汀類藥物。至今，他汀類藥物已經使用了超過30年的曆史。他汀類藥物在過去，現在以及將來都是心血管疾病預防和治療的基石類藥物。
現代醫學判斷一個藥物是否有效的一個“金標準”是進行大樣本隨機雙盲臨床試驗。這個方法簡單來說就是，先找出一組有共同特性的人群或病人（比如都是大於65歲的二型糖尿病人既往沒有心髒病史），隨機平均分配到藥物組（比如使用阿托伐他汀）和安慰劑組（同樣給”藥“，用麵粉做的裏麵沒有藥物，與阿托伐他汀藥物大小顏色相同），並且保證接受試驗的被測試者（病人）和執行試驗的測試者（醫生和工作人員）都不知道病人使用的是藥物還是安慰劑，然後隨訪若幹年（比如5年）後，看兩組病人在療效指標上的不同。這樣的試驗設計可以減少偏見和暗示並且排除可能的安慰劑效應。
疾病的一級預防
疾病的一級預防，是指在疾病尚未發生時針對病因和危險因素采取措施而避免疾病的發生，也就是“防病於未然”。一級預防是預防、控製和消滅疾病的根本措施。
他汀類藥物在心血管疾病的一級預防的作用，就是在沒有心血管疾病的情況下，使用他汀類藥物以達到預防心血管疾病的發生（下麵列舉臨床試驗數據，有些枯燥，不感興趣者可以略過）。
1995年發表在“新英格蘭醫學雜誌“的WOSCOP試驗。納入了6595名沒有冠心病LDL水平在150-170mg/dL的男性受試者，分配到普伐他汀40 毫克組或安慰劑組。隨訪4.9年後發現，普伐他汀組在所有的治療指標上包括死亡，心梗和需要血管再通，都明顯低於安慰劑組。
1998年發表在“美國醫學會雜誌“的AFCaps/TexCaps 試驗。納入了6600名沒有冠心病總膽固醇在180-264mg/dL 的中年男性和女性，分配到洛伐他汀組或安慰劑組。隨訪5.2年後發現，洛伐他汀組在治療指標上包括心絞痛，心梗，心血管事件和需要血管再痛，都明顯低於安慰劑組。
2003年發表在“柳葉刀“的ASCOT 試驗。10305名高血壓病人既往無冠心病，總膽固醇< 250mg/dL，分配到阿托伐他汀10毫克組或安慰劑組，計劃隨訪5年，但是試驗在3.3年時被終止，因為阿托伐他汀組在心梗和冠心病死亡上比安慰劑組明顯減少了36%。
2008年發表在“新英格蘭醫學雜誌“的JUPITER試驗。17802名健康男性和女性，CRP > 2mg/L, LDL < 130mg/dL，分配到瑞舒伐他汀20 毫克組或安慰劑組，隨訪1.9年時早早結束，瑞舒伐他汀組在所有心髒治療指標上明顯低於安慰劑組。
疾病的二級預防
疾病的二級預防，是指對疾病的早發現早治療，控製疾病的發展和惡化，防止疾病的複發。
他汀類藥物在心血管疾病的二級預防的作用，就是已經發生了心血管疾病，使用他汀類藥物可以心血管疾病的再發。
1994年發表在“柳葉刀“的4S試驗。納入4444名冠心病患者總膽固醇在200-300mg/dL，分配到辛伐他汀40毫克組或安慰劑組。隨訪5.4年後發現，辛伐他汀組織死亡，心血管事件和需要血管再通上明顯低於安慰劑組。
1996年發表在“新英格蘭醫學雜誌”的CARE試驗。納入4159名心梗後病人，總膽固醇< 240mg/dL，LDL 在115-175mg/dL，分配到普伐他汀40毫克組或安慰劑組，隨訪5年發現，普伐他汀組在心梗，心血管事件，心血管死亡和需要血管再通上明顯低於安慰劑組。
1998年發表在“新英格蘭醫學雜誌”的LIPID試驗。納入9014名總膽固醇在155-271mg/dL的冠心病人，分配到普伐他汀40毫克組或安慰劑組，隨訪6.1年後發現，普伐他汀組在冠心病死亡，心梗和需要血管再通上明顯低於安慰劑組。
以上列出部分臨床試驗來說明他汀類藥物在心血管疾病的一級預防和二級預防的作用。
他汀類藥物30多年的臨床應用已經被反複證明和確定是冠心病預防和治療的最有效藥物。近年來，研究發現他汀類藥物還具有除降脂作用外的多方麵功能，包括抗炎症作用，抑製動脈粥樣硬化，防止血栓形成，緩解器官移植後的排異反應，抗腫瘤，抗老年癡呆等等。
當然，再好的藥物都會有一定的副作用，他汀藥物也是如此。臨床上確實存在少數人不能耐受他汀藥物的治療，醫生會根據具體情況，減量，停藥和更換藥物。
在治療的決策上，希望大家聽取醫生和專業人員的意見，在獲取全麵的信息和谘詢後，認真做出決定。我很喜歡的一句話分享給大家：The highest – quality care is when the patient chooses the path that best fits his or her values, preference, and goals. And we have made sure the decisions are not a result of ignorance or fear.
”2008年發表在“新英格蘭醫學雜誌“的JUPITER試驗。17802名健康男性和女性，CRP > 2mg/L, LDL。。。“
”1996年發表在“新英格蘭醫學雜誌”的CARE試驗。納入4159名心梗後病人，總膽固醇。。“
這三段好像都沒寫完？
所謂“凡藥三分毒”，但是他汀類藥物的副作用不是如坊間宣傳的那麽多。輿論報道在美國有10% 的病人有肌肉酸痛的表現，但是臨床數據顯示真正來自他汀類藥物的肌肉副作用小於1%，甚至有學者指出很多肌痛可能存在“反安慰劑“效應。在1%的他汀類藥物使用者中可以出現肝功能異常，但是他汀類藥物引起的嚴重肝損害非常罕見，在0.001%左右。在2018年美國最新血脂指南中，已經不再要求常規複查肌酸激酶和肝功能檢查。