南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
6. 心電圖之一看嚇一跳
從上周六開始在醫院值班，將在本周五結束。
周日看一個病人，48歲墨西哥男子，血脂正常，不吸煙不喝酒，沒有既往病史，沒有家族史，周六來急診，胸痛4天。每次都是吃完飯後胸部不舒服，嘔吐後胸痛好轉。急診心肌酶譜輕度偏高，心髒科會診。周日上午看到病人時，他的症狀已經改善，他不會說英語，我們使用網絡翻譯溝通，他談笑風生，問我能不能出院。
胸痛原因不排除胃腸道疾病，惡心嘔吐引起脫水，心肌酶譜輕度增高就不難理解，沒有特別明顯的冠心病危險因素，我對他說，我們做個心髒超聲，如果心髒功能好的話，出院後可以門診隨訪。病人也很高興。
他在急診室做的一份心電圖一直沒有找到，也沒有上傳到電腦上，我和醫院內科醫生說，出院前至少重做一個心電圖，在電子病曆中有個交代。
周日下午再去看病人，醫院內科醫生說心超技術員剛做了心超，告知一切良好，準備開出院。我連忙問道，心電圖做了沒有？內科醫生說護士剛做，他拿給我看。
不看不要緊，一看嚇一跳。
心電圖是典型的Wellens綜合症，胸前導聯T波雙向異常，提示心髒冠脈前降支有嚴重狹窄。我馬上告知內科醫生，病人不能出院，然後向病人解釋病情，周一做冠脈照影。回辦公室查看心超結果，發現病人心髒前壁至心尖部有輕度活動減弱（不能完全相信超聲技術員的口頭報告，圖像需要自己看）。周一照影結果是前降支中段99% 梗阻，植入一枚心髒支架。周二順利出院。
所以，看病程序不能省，我們之前提到胸痛（心絞痛）的判斷需要臨床經驗，但是簡單的心電圖也不能少，這些指南流程的製定都是有道理的。
剛過去的周末，心梗病人不少，ST抬高的急性心梗就有三個。雖然我不是介入醫生，但是，介入支架後的病人在醫院的管理需要我直接執行，急性心梗病人住院心髒科醫生需要做Primary care工作。
周日晚上西雅圖機場送來一個病人，75歲女性，既往體健，每天走路4-5英裏，戒煙15年，平時一直使用激素替代治療絕經綜合症，剛結束在俄勒岡州的親戚探訪，在西雅圖機場轉機回波士頓時突發胸痛，打911電話送來急診，診斷ST抬高急性心梗，迅速進入導管室植入一枚心髒支架開通梗阻血管。周一上午看她，病人很焦慮，一個人在異地，沒有親戚朋友，擔心什麽時候可以回波士頓。我告知她，她來的及時，心梗引起的心髒損傷很小，心超顯示心功能正常，她可以很快恢複，48小時內可以出院。周二看到她，病人精神已經很好，定了周三上午直飛波士頓的機票，我和她交代了旅行中注意事項，病區護士長親自去藥房幫她拿藥（美國的藥房都是院外獨立的，醫院一般不配備門診藥房），Case manager （病案管理員）給她預訂了周三上午去機場的出租車還給了一張出租車預金券。病人說她在麻省總院的家庭科醫生在電腦上看到我們這兒的治病情況，已經給她約好了在波士頓的心髒科隨訪。病人對我們的醫護工作很是感激，她說，如果萬一要得心梗，一定要在西雅圖，這兒是最安全的。（她的總結很有道理，西雅圖是全美心髒驟停搶救率最高的城市）
發生心梗後，醫生都會查看病人的患病風險，對症治療，以防止再次發生。心梗的風險包括年齡，性別（男性高於女性，絕經期後男女性發病率趨一致），家族史，吸煙，三高（高血壓，高血脂，高血糖）等等。上麵病例中的年輕墨西哥人，沒有找到任何直接的風險因素，這也是為什麽一開始我沒有重視的原因，或許，病人有所隱瞞，或許是病史采集不全麵（語言障礙）。第二個病例的波士頓婦女，她的風險是既往吸煙史和雌激素替代治療。這次心梗後，激素替代需要停下來，絕經綜合症是否有其他治療方法，需要婦產科跟進了。
