從歐美近代的產褥熱爭議看西醫東漸和醫學現代化

〇 引言

產褥熱古已有之，在希波克拉底時期的醫書中就有記載，但並不常見。到了近代，隨著工業和城市的發展，人口密度上升，產褥熱成為一種產科常見病、醫學上難以回避的難題。在十九世紀中葉，美國和歐洲的醫學界內部發生了關於產褥熱傳染性的激烈爭議，分別由美國哈佛大學的霍姆斯（Oliver Wendell Holmes, 1809–1894）教授和奧地利維也納總醫院的塞麥爾維斯（Ignaz Philipp Semmelweis, 1818-1865）醫師引發，他們都主張產褥熱具有傳染性。[1]

這兩場爭議為我們今天了解當時西醫、尤其是產科和外科的發展水平提供了確切的校準參考，因為現代醫學已經認識到，產褥熱是一種典型的創口細菌感染，產婦分娩時胎盤從子宮內膜分離往往導致子宮內膜的損傷，使得產婦易於遭受細菌感染，出現產褥熱。這跟外科手術中的創口感染沒有本質的不同。而創口感染的經典難題直到1865年英國的李斯特（Joseph Lister, 1827-1912）發明醫學消毒法以後才逐步得以解決。在此之前，創口感染的死亡率很高。[2]巴斯德（Louis Pasteur, 1822-1895）微生物學和李斯特消毒法及其後的無菌操作，將醫學帶進現代。

同一時期中國社會正發生激烈的變化。從大的方麵來說，發生了兩次鴉片戰爭。在醫學方麵，西醫東漸，一些西洋醫師來華行醫。他們不僅看內科，其中不少人還開展手術，後者正是中醫所欠缺的。在醫學現代化之前，西醫的治療手段比較貧乏，傳統的三大法寶，無非瀉藥、放血和灌腸。[3]藥物都是取自天然材料，基本上沒有化學合成的，跟中藥沒有本質差別。藥物種類有限，遠不如中藥豐富。近一二十年的研究發現，這一時期在華西洋醫師行醫時較多使用中藥。他們結合西醫的診斷和中藥的使用，實為中西醫結合的先驅。這些研究在一定程度上糾正了西醫從一開始就比中醫先進的舊有印象和曆史敘事。[4]但與此同時，這些研究仍沿襲陳見，認為手術是當時西醫相對於中醫獨有的一大優勢，而無視曆史上術後感染造成的嚴重危害，對西洋醫師在華施行手術的成敗得失完全未予查考。

美國學者久利克（Edward V. Gulick）較早注意到醫療傳教士伯駕（Peter Parker, 1804-1888）記錄的不少病例涉及手術，但很少提到術後感染。[5]在沒有醫學消毒和無菌操作的年代，術後感染是難以避免的。不光是伯駕的個人紀錄，醫療傳教會曆年年度報告中術後感染的記錄也很少見。但是我們研究曆史，不但要查考現存記錄，也要注意可能的記錄缺失、甚至當事人有意隱瞞。記錄缺失，並不意味著未曾發生。

沒有證據表明，西洋醫師在華施行手術的客觀條件，包括場所、器具、衛生狀況和包紮手段等，比他們在歐美的同行更優越，或者他們的醫術和輔助人員的素質比歐美同行更高級。從邏輯上講，在歐美開展手術發生的問題，在中國大體也會發生；如果我們確知歐美術後感染的狀況，大體也就可以知道西洋醫師在華開展手術術後感染的狀況。

這就是為什麽我們現在要著重回顧同一曆史時期發生在歐美的產褥熱爭議，以及李斯特發明醫學消毒法的具體曆史背景。在記錄缺失的情況下，這是考察近代西洋醫師在華開展手術成敗得失比較合理的辦法。更進一步，這有助於我們全麵、準確評估近代中西醫學的比較優勢。

這就是本文的主旨和意圖。

一 美國關於產褥熱的爭議

1842-3年的隆冬，美國波士頓的一名病人死於產褥熱。醫師對其進行屍檢的過程中，受了點傷。不到一個星期，這名醫師也死了。與此同時這名醫師負責的其她病人也都染上了產褥熱。[6]

波士頓醫學促進會的集會上，大家對此議論紛紛。2月13日，醫學界的新星霍姆斯就此做了專題報告。[7]霍姆斯特別回顧了產褥熱研究的曆史。他注意到，早在十八世紀，醫學上就已經開始懷疑產褥熱具有傳染性。[8]1793年懷特（Charles White）注意到，一個鎮子有兩位產科醫生，其中一位接生的產婦中每年都有幾位死於產褥熱，而另一位則無此問題，因為他們處置病人的方式大有不同。懷特格外強調產房保潔的重要性，宣稱自己接生的產婦中從未有過染上重症產褥熱的。[9]1795年戈登（Alexander Gordon）更是自信地宣稱，他隻要知道是誰接生，就可以準確無誤地預測一名產婦是否會染上產褥熱。戈登明確指出，產褥熱具有傳染性，可以經由參與接生的醫護人員從一位病人傳給下一位。[10]懷特和戈登都是英國人。進入十九世紀之後，英國出現的產褥熱病例更為豐富，其中支持產褥熱具有傳染性的不在少數。英國倫敦的一家私立醫院爆發產褥熱，導致多人死亡，駭人聽聞。而法國的巴黎婦產醫院創造了222例產褥熱致死屍檢的記錄，更令人質疑醫院存在的價值。[11]

美國醫學界也已經有人相信產褥熱具有傳染性。1825年的《費城醫學雜誌》記載，一位戴維斯醫師在1822年秋天一連碰到12個產褥熱病例，而同一時期同一小區的同行則基本沒有碰到。他認為是因為自己先前參與了兩次屍檢，產褥熱由他又傳給了其她病人，除此之外沒有別的解釋。1829年一位皮爾遜醫師在2月份連續5位病人染上了產褥熱，前3位致死。截至7月，總共有20位病人染上產褥熱，其中4人致死。此後沒有因產褥熱致死的病例。同一時期同一地區的其他產科醫師沒有遇到這種情況。1842年費城南部的一位羅特醫師收治的產婦，幾乎無一例外都染上了產褥熱，一年之內累計近70例，讓人不得不懷疑產褥熱具有傳染性。羅特本人驚慌之中，曾向傑佛遜醫學院的婦產科教授梅格斯（Charles D. Meigs）谘詢，梅格斯並不以為意。在費城醫師協會的一次會議上，一位沃靈頓醫師在參與產後腹膜炎致死病人的遺體解剖後，收治的5名產婦染上了產褥熱，其中2人致死。同一時期，賓州諾森伯蘭縣一位傑克遜醫師接連有7位病人染產褥熱，其中5人致死。他曾對產房做徹底的清潔，但仍無濟於事。另外他想起當初曾醫治過一位丹毒病人，轉身去接生時，衣服和手套沒有更換、還帶有臭氣。同一時期、同一地方的接生婆和其他醫師沒有遇到這個情況。[12]

霍姆斯還報告了波士頓附近三起病人接連染上產褥熱的事例。第一起發生在1842年春天，一位C醫師兩個月內連續7位病人染產褥熱，前5位致死。他在替第一位病人接生之前一天，給一位身上有浮腫和壞疽、猝死的男士做了屍體解剖。解剖的過程中，他的右手隻受了點輕傷，卻非常疼痛。他解剖的房間也曾收治過幾位丹毒病人。處理第三位病人遺體的護士當天傍晚出現喉嚨疼和丹毒的症狀，十天後去世。處理第四位病人遺體的護士第二天出現類似該病人症狀，一個星期之後去世。同一時間附近其他醫師沒有遇到類似情況。[13]

第二起發生在1830年，波士頓某醫師在2~3月間斷斷續續有6名病人患產褥熱，其中5人致死。在此期間，該醫師沒換過衣服。此後該醫師停止接生一個月，直到4月21日，他做了徹底的自我清洗之後，恢複接生，此後問題中止。在此之前，這位醫師偶爾會有一兩位病人患產褥熱，有的痊愈，有的不幸死去，他都沒有懷疑產褥熱會由一位病人經由醫護人員傳給下一位病人。到了1835年7~8月間，他又有7位病人患產褥熱，2人死亡。在此期間，他常換衣服，並用次氯酸鈣洗手，但在8月初之前沒換外套。他開始相信產褥熱是有傳染性的。[14]

第三起發生在1842年5~7月間，還是波士頓的這名醫師，先後6名病人死於產褥熱。病人來自城市不同的地區，有的相互間相隔還較遠。她們年齡有大有小，體質有強有弱。在此期間，該醫師更換衣服不徹底。此前三年沒遇到產褥熱。他在第一例之前兩周，曾收治過一名嚴重的丹毒病人。他不能完全否認產褥熱可能由他傳給病人，但是又不明白為什麽別的醫師不這樣？為什麽同一醫師同一情況在不同時候會有不同結果？[15]

此外，霍姆斯還得知三年前，鄰州的一名醫師在短短數周內就死去了8位病人，其中7位患產褥熱。周邊其他醫師沒有遇到這種情況。[16]

霍姆斯注意到，英國登記總監發布的年度報告中，婦女分娩不計緣由、總的死亡率不過4~5‰。愛爾蘭都柏林產科醫院報告的產褥熱死亡率不過3~4‰。而他列舉的產褥熱集中爆發的案例中，死亡率要高出若幹數量級。[17]

醫學上早已注意到，對死於產褥熱病人進行屍檢時受傷的風險極大、嚴重的致命。在霍姆斯研究的案例中，產褥熱的傳染性，要遠遠超過斑疹傷寒和肺炎。英國裏格比醫師指出，產褥熱病人身體的分泌物和膿瘡具有傳染性；在產褥熱病人身上用過的保潔海綿，如果再用於其她原本健康的病人，可以導致後者感染產褥熱，奧地利維也納醫院的醫學實踐一再證明了這一點。霍姆斯指出丹毒和產褥熱具有關聯。[18]

最後作為結論，霍姆斯提出了產科醫師預防產褥熱爆發的指南，其要點包括：準備接生的產科醫師絕不能參與產褥熱致死病人的屍檢；萬一這樣的屍檢時在場，醫師須在徹底自我清洗之後，等待24小時，方可接生；如果一名醫師有一例病人死於產褥熱，其接生服務須至少中止數周；如有兩例，至少中止一月；如達三例，該醫師無疑已成為傳染的載體。[19]

應醫學促進會之請，霍姆斯將他的報告發表在1843年4月的《新英格蘭醫學和手術雜誌》上，題為《產褥熱的傳染性》。這份雜誌發行不廣，且不久停刊。[20]霍姆斯文章的流傳有限，但是仍然引起了海內外醫學界的注意。蘇格蘭醫學家科普蘭（James Copland）在他的《實用醫學詞典》中多次正麵引用霍姆斯的文章，英國登記總監第五次年度報告也正麵引用了霍姆斯的文章。[21]

而在美國國內，要不是幾年後霍奇（Hugh L. Hodge）和梅格斯二人分別發難，人們並沒有格外注意霍姆斯的文章。霍奇是賓夕法尼亞大學婦產科教授，梅格斯是傑佛遜醫學院婦產科教授（前已提及），二位都是費城婦產科的聞人。[22]

霍奇在他《論產褥熱的非傳染性》的講座中，對同行和醫學院的學生說：“我相信整個討論的結果將起到這樣的作用，既頌揚我們職業的價值和尊嚴觀念，又免除你們攝人魂魄的恐懼；惟恐對處於妊娠和分娩特定時期的婦女，你將成為惡魔的使者，以某種方式傳遞一種可怕的病毒，破壞性如此之大，行為方式如此詭秘，人們將其歸咎於產褥熱。”[23]

霍姆斯的報告和文章提到了梅格斯，是一位反麵人物。梅格斯給自己任教的班級寫了一連串的信，強詞反駁，“醫師在產褥熱傳播過程中的責任，不超過他們在霍亂從傑索爾傳到三藩、和從毛裏求斯傳到聖彼得堡過程中的責任。”[24]他還在自己的產科學專著中說：“我寧願將它們歸結為意外或者天意，那我還能有點概念，也不願將其歸結為傳染，這我完全無法想象，至少是對這種病患。”[25]

作為響應，霍姆斯在1855年將自己1843年文章的原文，前麵加上一篇引言，以單行本形式出版，書名為《作為私人瘟疫的產褥熱》。[26]在引言中，他認為跟霍奇隻是觀點分歧，對方在語氣和言語上沒有冒犯的地方。但梅格斯關於產褥熱的論調出格太過，鑒於其教授身份，為了不誤人子弟、誤人性命，他不吝筆墨逐條反駁。[27]

梅格斯說產褥熱的發生是隨機的。霍姆斯指出，在他搜集的美國產褥熱爆發的案例中，醫師的出現和產褥熱的發生、產褥熱病人與他人的接觸和產褥熱的傳播有因果聯係，並不完全是隨機的。梅格斯認為產褥熱的傳染性“不大可能”；如果真的傳染，將對他本人“不便”。霍姆斯嘲笑說，倫敦天花和接種醫院的伍德維爾醫師也覺得牛痘防止天花“不大可能”；如果是真的，將對他本人極為“不便”；結果貞納（Edward Jenner）醫師還是證明了牛痘的確能預防天花。梅格斯強調“陰性事實”，即有些病人雖然跟產褥熱患者有過接觸，但卻沒有染上產褥熱；而傳染病會對所有人一視同仁、感染所有有過接觸的人。霍姆斯反問，滑鐵盧之戰的幸存者是不是可以否認，中彈是導致其他戰士死亡的原因？狂犬病死亡的機會是1/21；曾經有條狗被30條不同的瘋狗咬過，結果活得比所有咬過它的瘋狗還長。梅格斯注意到有的病人跟產褥熱病人接觸後不久就染上產褥熱，不可能是傳染病，因為潛伏期過短。霍姆斯舉出反例，1577年英國牛津的黑色巡回法庭事件中，當晚600人生病，三天內又有300人生病。傳染病的潛伏期有長有短，不能因為潛伏期短，就否認產褥熱的傳染性。霍姆斯指出，解剖學家和手術醫師都熟知，漿膜發炎會產生有毒分泌物，導致感染者在幾個小時內出現症狀；產褥熱就能產生這樣的毒物，產婦為易感人群，通過接觸或者呼吸傳染。針對梅格斯斷言的“除了妊娠和分娩的婦人，沒人會中這種毒，”霍姆斯指出，梅格斯所在的費城出版的《美國醫學雜誌》就記錄了不少男性和沒有懷孕的婦女受到產褥熱感染的病例，甚至有小孩在產褥熱爆發的環境中受到感染死於腹膜炎。[28]

霍姆斯特別指出，產褥熱並不總是、隻是有時由經手的醫護人員傳播。在跟梅格斯有關的產褥熱病例中，他本人可能就是傳播的中介。而這，不僅關乎科學，而且關乎人道。他並專門谘詢了一家主要的保險公司的總裁，如果一位醫師有數字產褥熱病人，是否會向這位醫師的病人收取更高的保費；回答是肯定的。[29]

霍姆斯不僅是一位醫學家，還是一名文學家。但是他的辯才和文筆，並沒有終結這場爭議，也沒有能夠遏止產褥熱在美國的傳播。一旦發生產褥熱，西醫除了往患者陰道注射紅藥水，並沒有有效的處治辦法。遲至1930年代發明磺胺之前，在美國最好的教學醫院產科病房中，仍然會有至少20%的產婦會感染產褥熱，導致每年數名產婦死亡。[30]

二 歐洲關於產褥熱的爭議

前麵提到，霍姆斯1843年的報告和文章中已注意到來自奧地利維也納醫院關於產褥熱的信息。塞麥爾維斯出生於匈牙利布達佩斯，後畢業於維也納大學醫學院，成為維也納總醫院第一產科主任克萊因（Johann Klein）的助手。維也納總醫院是一家大型的教學醫院，這裏醫師們一年接生的病例數以千計，進行的屍檢數以百計，源源不斷的病人給醫師們提供了豐富的“臨床材料”，吸引了國內外的學生前來學習。其產科創始人博伊爾（Lucas Boër）創造了接診71000名病人，死亡率隻有1.25%的驕人業績。在博伊爾掌管產科時期，學生隻讓通過子宮和產道模型學習，很少有臨床機會。[31]

而他的繼任者克萊因則允許學生參與診察和接生，並且充分利用死屍給學生演示分娩過程，學生因此獲得了更多的臨床經驗。克萊因將產科分成兩個分科：產科醫師負責第一分科，並培養醫學院的學生；助產士負責第二分科，並培訓學助產術的學員。第一分科收治的產婦有時要接受超過五名以上醫學生的診察，而且這些醫學生可以在不同病房和解剖室之間自由穿行。從1841到1846年五年間，產科的平均死亡率高達10%；遇到產褥熱爆發時，多達20-50%的產婦死於產褥熱。而在由助產士負責的第二分科，死亡率隻有2-3%。

克萊因對飆升的死亡率並不以為意，但塞麥爾維斯卻深為憂慮。斯麥爾維斯1846年7月開始就職，頭一個月，產婦中有13.1%死於產褥熱；第二個月，上升到18.1%。他在開始查房之前，有意識地對死於產褥熱的病人進行屍體解剖。他每天查房，診察病房裏每一位病人，演示診察產婦和施行手術的恰當步驟。

但是真正點醒塞麥爾維斯的，是1847年他在度假期間，他一位當法醫教授的朋友在做屍檢時輕微劃傷，死於毒血症。在事後研究屍檢報告時，他意識到其病征跟產褥熱致死的病征簡直如出一轍。顯然“死屍物質”經由手術刀在他朋友身上劃破的細小傷口，造成了嚴重的感染並且奪去了他的生命。他由此推測，死屍物質也是造成產褥熱的原因。雖然需要手術幹預的產婦隻占少數，但是分娩時胎盤脫離子宮造成的內傷創麵較大，使得產婦對於外部感染尤其脆弱。正如用於解剖的手術刀可以將死屍物質帶進解剖學家的血流中，產科醫師受到汙染的手也可以將解剖室裏的死屍物質帶給產房裏的產婦。實驗表明，頑固的屍臭僅用肥皂水清洗並不能完全消除。

塞麥爾維斯據此提出一項學說：產褥熱跟其它創口感染一樣，都是由死屍物質進入人體引起。他甚至提出這種死亡物質具有生物活性，而這比巴斯德和科赫（Robert Koch）建立的細菌致病理論要早十好幾年。[32]由醫學院師生負責的第一分科死亡率是由助產士及其學員負責的第二分科的三倍，因為後者不涉及屍體解剖。實際上，第一分科有些發熱病人被轉移到總院其它病房，而第二分科少有這種轉移、除非是病人染上了像天花那樣已知傳染的疾病，如果將這部分病人當中出現的死亡也包括進來，兩個分科之間的差別還要大。塞麥爾維斯還注意到，在第一分科，分娩時間長的病人患產褥熱的機會大；第二分科沒有這種關聯；而在路上等不及就分娩、事後才趕到醫院的病人，幾乎沒有染上產褥熱的。

在各種說法中，惟有塞氏學說才跟維也納產科醫院的臨床觀察和統計相符。盲目地給醫學生提供臨床經驗和解剖教學，給產褥熱的傳播創造了完美條件。但按照當時官方的醫學教條，引發產褥熱的是大氣、宇宙和大地環境的影響，或是一種流行性體質，而產婦所受困擾猶大，是因為她們內在固有的條件，如產乳熱、跟分娩和哺乳相關的血液特質。多數人不接受塞氏學說。有人說第一分科死亡率高是因為產房過於擁擠，但實際上第二分科更加擁擠。院方將高死亡率歸罪於產科病人普遍生活條件不好，但這完全不能解釋為什麽第二分科的死亡率要低許多。有人說第一分科的死亡率較高是由產婦羞見男醫師的心理導致的，但這又解釋不了為什麽貴族婦女延請男醫師上門，卻沒有死於羞怯。有人說第一分科高死亡率的名聲在外，後來有些病人被嚇死了，但是塞麥爾維斯證明兩個分科統計上的差異由來已久，在不為外界所知時就是如此；而且，恐懼怎麽能導致產褥熱和毒血症那樣的解剖學特征呢？官方又怪罪外國留學生舉止粗野，在診察時造成的傷害導致了高死亡率。塞麥爾維斯抗議，留學生再怎麽粗野，診察時造成的傷害也不可能跟分娩相比；而且，減少留學生數量和診察頻次的臨時措施並未能降低死亡率。

塞麥爾維斯堅持，所有產科醫師和學生一律采用次氯酸鈣擦手，以消除死屍顆粒。這樣做的結果，是第一分科的死亡率下降到了3%左右。在十九世紀的歐洲，經常洗手尚未成為社會風氣。用肥皂洗手，雖然能達到今天個人衛生的標準，但不能達到消除死屍物質的效果。1848年，第一分科實施次氯酸鈣消毒規範的第一年，死亡率降至1.27%。

塞麥爾維斯倡導的防範措施雖然可行，卻被認為不適合於一所慈善醫院。他的頂頭上司克萊因對他懷有深刻的敵意，反對他的學說，並對他進行打擊報複。胸部疾病教授斯柯達提議設立一個專門委員會評估塞氏學說，因為克萊因的反對不了了之。塞麥爾維斯請求當局禁止產科的醫學生參加屍檢，也由於克萊因的反對不能實行。塞麥爾維斯的工作合約1849年3月期滿，克萊因拒絕續約。[33]

1850年塞麥爾維斯回到布達佩斯，擔任聖羅胡思醫院產科主任。那裏曾經產褥熱肆虐，但在他實踐塞氏學說的六年間（1850-1856），死亡率降至0.85%。1855年，他擔任佩斯大學產科教授，在第一年裏就將那裏產褥熱的死亡率降到了0.39%。[34]

塞氏學說本來可以減少包括產褥熱在內的創口感染，但當時不為世人所接受，對當時的醫學實踐影響甚微。從維也納到慕尼黑，從柏林到布拉格，當時歐洲大陸的醫學權威們普遍拒絕接受塞氏學說，而其時德國維爾茨堡醫院產科的死亡率竟高達26%之多！[35]多數醫師並不能領略塞氏學說的要津，至多是用次氯酸鈣擦手，而不注意器具、床單和敷料的消毒、受感染病人的隔離，因此於事無補。

塞麥爾維斯本人不喜著述。他的醫學發現首先是在1847年12月由他的好友馮·黑布拉（Ferdinand von Hebra）向外界發布的。[36]而他本人在1861年出版的《產褥熱的病因、概念和預防》一書，並沒有產生積極的反響。對塞氏學說隻有膚淺了解的醫師們認為，他的學說早在1848年就被否定，現在不過是老調重彈。批評者稱他是“那位來自布達佩斯的蠢 貨。”1865年，他在瘋人院裏死於破傷風，年僅47歲。

歐美關於產褥熱傳染性的爭議發生在相同時期。美國霍姆斯的數據來源比較零散，多源自私人診所。而塞麥爾維斯的數據來源集中在維也納總醫院，他所作的統計分析既係統、又有對照，產科的兩個分科給對照分析提供了優越的機會，所以事後看來他的分析特別有說服力。但在當時，無論是霍姆斯、還是塞麥爾維斯，都無力改變主流醫學實踐中創口感染的惡劣狀況，產褥熱依然是產婦和產科醫師的噩夢。

三 李斯特消毒法和醫學現代化

正如塞麥爾維斯指出，產褥熱是一種創口感染。既然近代醫院興起之後，產褥熱變得這麽嚴重，那麽同一時期其它類型的創口感染、尤其是術後感染的情況又如何呢？

近代醫院的興起固然給更多的民眾提供了專業化的醫療服務，但院內感染卻成為一項前所未有的醫學難題，嚴重妨害醫療質量，甚至辱沒救死扶傷的醫學使命。醫院、包括大型教學醫院，環境普遍擁擠、通風不好、衛生條件惡劣，空氣惡臭，地麵常有痰屎尿血膿；病菌集中，交叉感染嚴重，壞疽、丹毒、產褥熱、毒血症和敗血症等流行，常致病人死亡。

在這樣的環境中開展手術，術後感染經常是致命的。在1870年代，法國巴黎醫院大腿截肢病人的死亡率高達74%。深知術後感染的厲害，不少醫師本人寧肯病死，也決不接受手術。有的醫師警告，就是在馬廄裏接受手術，也要比在醫院接受手術安全，至少在馬廄裏進行的獸醫手術通常是成功的。當時在西方社會，醫院和手術普遍信譽不佳。[37]

1857年，法國的巴斯德揭示了發酵釀酒的微生物本質，發現是酵母將糖轉化成酒精，而如果酒糟中含乳酸菌，乳酸菌將糖轉化成乳酸，釀成的酒就會發酸。[38]巴斯德的發現標誌著現代微生物學的誕生。巴斯德在1879年發現了產褥熱的致病因子，降低了該病的死亡率，這隻是微生物學應用於醫學的諸多成功實例之一。[39]

英國的李斯特受巴斯德細菌理論的啟發，意識到常見的創口發炎、化膿和發臭就是由空氣中和周邊物體表麵的微生物導致的。如果能找到一種辦法消殺空氣中、傷口和周邊物體表麵的細菌，創口感染應該可以避免。他比較了幾種化學試劑，發現石炭酸消殺細菌的效果較好。他開始嚐試向手術室空氣、手術器具、手術刀和敷料噴灑石炭酸，發現感染機會顯著降低。1865年8月，李斯特在格拉斯哥皇家醫院治療一名遭受有創骨折的七歲男孩時，采用在石炭酸溶液中浸泡過的繃帶包紮傷口。四天後重新包紮時，沒有發現感染。男孩骨骼六周愈合，期間完全沒有化膿感染。此後李斯特又將同樣的方法應用於慢性（結核）膿腫的治療和創麵較大的截肢術。1867年，李斯特在《柳葉刀》醫學雜誌連續發表六篇文章，報告他實行醫學消毒法的結果。[40]

李斯特選擇有創骨折作為突破口，開展醫學消毒實驗，尤其具有說服力。無創骨折遭受感染的機會小、自行愈合的機會大，而有創骨折則不同，易受感染、而且感染常常致命，一旦受到感染，死亡的機會高達60%。傳統西醫在診察有創骨折時常擴大創口，實時截肢被視作合理的處治。這樣不僅造成一些完全不必要的截肢，而且截肢之後創口感染的死亡率極高。[41]李斯特比較了格拉斯哥皇家醫院實行消毒法前後截肢死亡的情況，在實行消毒法之前的1864到1866年間，35例截肢中死亡16例，死亡率為46%；而在實行消毒法之後的1867到1869年間，40例截肢中死亡6例，死亡率降為15%。[42]

李斯特醫學消毒法雖然成效顯著，但在醫學界自始就廣受批評，推廣遇到阻力。1869年在利茲舉行的英國醫師協會會議上，李斯特的意見受到嘲弄。1873年，《柳葉刀》號召醫療界要警惕李斯特的想法。此後李斯特倡導的醫學消毒法不斷完善，防止創口感染的效果難以否認，所以到1870年代末，歐洲醫學界普遍接受了醫學消毒的概念和方法。[43]美國接受醫學消毒的概念還要滯後一些。李斯特1876年到美國費城參加國際醫學大會，聽眾對他做的報告缺乏熱情。到1882年，美國手術協會的會議上，反對李斯特消毒法的手術師仍占多數。美國醫學界到1880年代後期才普遍接受醫學消毒的概念和方法。[44]霍姆斯和塞麥爾維斯沒有完成的事情，李斯特基本完成了。

雖然李斯特的石炭酸消毒法並不完美，雖然直到今天，院內感染仍然是一項不容忽視的醫學課題，但是李斯特倡導的醫學消毒以及隨後發展起來的無菌操作，給醫學帶來了革命性的變化。巴斯德創立現代微生物學，極大地促進了病原學的研究。李斯特發明了醫學消毒法，人體解剖和外科手術才逐步擺脫其潛在病菌傳染源的困境，人體解剖成為更為有效的生理和病理研究手段，外科手術成為更加有效的解除病痛的臨床手段。醫學從此進入現代，超越東西方的傳統醫學。從這個角度來說，李斯特醫學消毒法是醫學從傳統進入現代的一個分水嶺。

四 近代西醫東漸過程中的手術實踐：以伯駕為例

近代西醫東漸過程中，美國傳教士伯駕是一個重要人物。博駕出生於馬薩諸塞州弗雷明漢，波士頓的西郊。1834年畢業於耶魯醫學院，東渡廣州，成為第一位在華全職行醫的新教傳教士。1835年開設新豆欄醫局，為博濟醫院、中山醫院前身。直到1855年出任美國駐華公使為止，他在華行醫凡二十年，醫治的病人累計53000人次，同時長期擔任在華醫學宣教會的實際負責人。[45]

伯駕行醫手段沿襲西醫傳統，常實行水蛭放血術。經常使用的瀉藥包括藍藥片、甘汞和柯羅辛，前二種都含汞，後一種是一種草藥。以胡蘿卜泥治療乳房硬化。用洋蔥泥治耳痛。[46]當時西醫采用的藥物，跟中醫並沒有本質的不同。

伯駕行醫早期以眼科為主，開展瞼內翻矯正術和白內障針撥術。以硫酸銅治療沙眼，符合當時西醫的規範；當時對沙眼的認知有限，其病原體要到一百多年以後才發現。但對這些眼科病例，伯駕記錄不詳；[47]他更為得意的，是開展外科手術。從1836年開始，伯駕施行了扁桃體摘除術、截肢術和腫瘤切除術，成為近代中國外科手術的先驅。對創口，以山胡椒葉止血，敷以蠟膏。以硝酸銀處治創口潰瘍，並以奶汁中和。伯駕開展的腫瘤切除術，僅由關喬昌作畫記錄下來的就有30餘例，沒有畫下來的就更多了。[48]到1844年，他更進一步，開始開展腎和膀胱部位的切石術。[49]

不論中醫西醫，曆史上外科手術有兩大障礙，創口疼痛和術後感染。[50]中醫不能說完全沒有外科手術。古代五刑髕、宮、劓、墨和死，前四種都不是死刑。髕是去膝蓋，周改為跀，去足；宮刑是男去勢，女幽閉；劓為去鼻；墨，秦以後稱黥刑，刺額並著墨。雖然刑罰不屬醫學，因為刑罰是懲罰性的，而醫學是救濟性的，但是這些刑罰手段卻必須通過手術實施，包括適當的創口處理，才能有別於死刑。此外《後漢書》記載華佗開展腸胃手術，涉及施行麻醉、手術切割、創口縫合和包紮全部環節，是令人信服的史料。[51]但後來中醫手術並沒有發展起來，中古以後鮮有見聞。文化障礙是一方麵，普遍來講人體解剖是一大忌諱，導致解剖知識不足。技術障礙是另一方麵，創痛和感染難題無法解決。兩大障礙實難克服。

西方雖然在歐洲文藝複興之後在解剖學方麵取得進展，但外科手術麵臨同樣的技術障礙。在傳統西方社會，手術常由理發師操刀，死亡率很高，病人隻能聽天由命，為正經醫師所不齒。[52]進入近代，越來越多受過正規醫學訓練的醫師開始開展手術。在麻醉術發明以前，手術師力爭做到狠、準、快，以減輕、縮短病人的痛苦。[53]伯駕施行的腫瘤切除術，花費二十分鍾算慢的，幾分鍾正常，最快的僅十二秒![54]

1846年10月16日波士頓麻省總醫院采用乙醚麻醉完成了一台口腔腫瘤切除術，這是近代醫學史上第一次成功公開展示麻醉手術。[55]1847年10月4日，伯駕在廣州第一次采用乙醚麻醉、由他的學生關韜主刀，完成了一例腋窩脂肪瘤切除術。[56]不到一年，伯駕就將最新的麻醉術引進了中國，顯示了他醫術的先進性。

伯駕深知手術固有的風險，手術隻是不得已而為之，風險大的手術要跟病人簽生死協議。根據他留下的記錄，手術失敗偶有發生，例如1843年，11700號病例，右大腿前內側脂肪性腫瘤切除，大出血致死。1948年，29015號病例，結石切除術，手術失敗致死。他留下的醫案並沒有隱瞞這些失敗。[57]

但是他的記錄隻偶爾提及術後感染，如1675和15000號病例，都是麵部腫瘤切除。[58]他所提及的這些術後感染都不嚴重，化膿而已，最終都愈合了，沒有威脅生命。而同一時期歐美醫療機構普遍存在的創口感染嚴重到經常危及生命。像截肢和大型腫瘤切除手術，產生的創麵很大，伯駕何以避免他的歐美同行難以避免的嚴重甚至致命的創口感染，在他的醫案中完全找不到答案。

學者久利克注意到了這個問題，並且提出種種假設試圖加以解釋，譬如可能伯駕醫院的護理條件比較優越、病房比較寬敞、他比較注意在術前改善病人的身體條件。連久利克自己都認為，這些假設不能提供滿意的解釋；我們姑且不論這些假設本身是否合理。所以這個問題成為不解之謎。[59]

這個謎團不隻包括伯駕一人，也包括同一時期在華施行手術的其他西洋醫師。實際上，伯駕醫案中的部分手術就是和其他西醫共同完成的。本文選擇伯駕作為例子，是因為他實在具有典型的意義。他是第一次鴉片戰爭前就在華開展手術的、屈指可數的幾位西醫之一，並且堅持到了第二次鴉片戰爭之前不久。他的醫師生涯在醫學現代化之前就結束了。他行醫的年代跟霍姆斯、塞麥爾維斯是重合的。

這一時期西醫東漸，中醫固屬傳統醫學，西醫也還未脫傳統醫學的窠臼、仍處於醫學現代化的前晝。我們前麵不厭其詳地回顧同一曆史時期歐美發生的產褥熱爭議以及李斯特發明醫學消毒法的曆史背景，是為了充分說明當時西醫發展的水平並沒有達到現代化。醫學消毒和無菌操作普遍來講並不存在，手術、尤其是創麵較大的手術，仍然是醫學的畏途。連接生這樣一般不會產生外傷的醫學操作，都不可靠，不時受到產褥熱的困擾和威脅。

雖然伯駕的醫術較之於他在歐美的同行，尚屬先進，但如果認為當時他和其他在華西醫的醫術和醫療條件勝過他們的歐美同行，率先實現了醫學現代化，從而得以避免嚴重的創口感染，則不但在事實方麵沒有證據，而且在邏輯方麵難以想象。伯駕和其他在華西醫的醫術和醫療條件和同時期他們的歐美同行大致接近，可能是一個比較符合事實和邏輯的推論。另外，在醫學上，沒有任何證據表明中國人因為人種或環境的原因，會較少遭遇創口感染。所以關於此事唯一合理的推測隻能是，在歐美的西醫大受創口感染困擾的同時，在中國的西醫也曾遭受一樣的困擾。

當時在華西醫記錄的醫案中缺乏關於創口感染的記載，則是另一問題。總體來說，醫療傳教士的醫案以及他們提交給教會的報告，都是盡量報喜。教會資助他們越洋來華行醫傳教，行醫隻是手段，傳教才是目的。醫療傳教士的事業完全依賴於教會的資助，決定了他們不能過多報告行醫不利的情況，因為在醫療傳教的計劃中，傳教士是要通過治病救人來傳教；如果行醫不利，自然會妨礙傳教。[60]對於醫療傳教士本人來講，他們自然希望自己耗費人力財力物力的工作有成效、有意義，無意中誇大成績、掩飾失誤的可能性也是存在的。在他們留下的記錄中，不乏病家對醫師妙手回春感激涕零的溢美之詞，謙抑之中難掩自得，但對行醫不利的情況卻甚少提及，這跟當時醫學發展的實際水平不相符合。但是如果說他們在華行醫有所成就的話，他們傳教的成績可是有限，很少有病家皈依基督的，所以他們不得不經常在報告中以浮華之辭搪塞教會。至少在這一方麵，他們的報告是不完全真實的。[61]

第一次鴉片戰爭之後，各地教案偶有發生，民眾暴力攻擊傳教士。到第二次鴉片戰爭之後，各地教案更加頻繁，此起彼伏。這些教案爆發的因由不盡相同，但其中有些涉及醫療傳教士的行醫方式。西醫開展白內障針撥術被訛傳為挖眼珠，切除結石被說成是開腸挖肚，駭人聽聞，蠱惑人心，直接導致當時若幹教案。[62]傳教士假行醫之名傷害民眾當然是荒謬的謊言，因為普遍來講，教會不可能通過謀害性命來達到傳教的目的。[63]但是治病救人，本是積善行德之事，何以招致大批民眾反感？謠言的產生，是否完全沒有一絲一毫的事實依據？如果西洋醫師的治療大多積極有效，為什麽還會有人不滿、製造謠言？謠言製造出來之後，為什麽會有那麽多人相信？在當時醫療水平有限、沒有有效消毒措施的情況下，大量開展外科手術到底產生了多少醫療事故、術後感染？民眾的不滿情緒，到底跟這些不符合現代醫學規範而又產生了不良後果的行醫方式有沒有關係？

值得注意的是，在十九世紀的西方，醫療機構的名聲普遍不佳。在不少城市貧民的印象中，住院就意味著死亡，而屍體解剖不過是滿足醫師們變態的好奇心。當時法國巴黎有一則流言說，醫院解剖室裏麵的燈盞燃燒的是搜集起來的人的油脂。[64]所以當時關於西醫離奇的流言，不是中國獨有，歐洲也有。當時在華西人普遍隻責怪中國人愚昧，是不完全公正的。[65]

這些，都是需要重新考慮的問題。光是在西洋醫療傳教士留下的記錄中難以找到答案，須要集中發掘病家一方留下的記錄，搜查相關的直接證據，進而還原在醫學現代化之前，西洋醫師在華開展手術的真實情況。

五 近代中西醫學優劣之重估

曾擔任齊魯醫學院院長的巴慕德（Harold Balme）記敘了他在中國行醫之初，曾看過一位病人，是山西巡撫的衛士。這位病人本來體格強壯，不時策馬奔馳晉京之間傳遞官文，而不知疲倦。但巴慕德見到他時，他已不幸罹患胃癌，病入膏肓，無以施救。這位病人本人是基督徒，但妻子反對他信洋教、看西醫，堅持讓他看中醫。巴穆德見狀，建議他照妻子說的做，延請中醫，他本人將恭陪在側。幾天後用轎子迎來了中醫。中醫先在堂屋跟女主人攀談半個鍾頭。然後才進病人房間，簡略詢問病症，仔細把脈，先右手後左手。然後立即退回堂屋，當著女主人和巴慕德辨證論治。

“他的病簡單得很，一點也不複雜，”中醫先對女主人說，然後轉向巴慕德，“身體健康在於陰陽平衡。這位病人騎馬過度，奔馳顛簸之間，陰陽全然顛倒。”女主人佩服得五體投地。巴慕德卻大覺荒謬，按耐內心的不屑問道，以中華醫藥之廣博，是不是有什麽良方能扭轉陰陽、恢複平衡。

讓巴慕德備受打擊的是，中醫沒有絲毫猶豫，“當然有啊，我馬上給開方子。但是病人已經吃了不少的西藥，我就是擔心會發生藥物幹擾、妨礙療效啊！”

病人十天之內就去世了。[66]

1906年巴慕德開始在華行醫，實踐的是方興未艾的現代醫學。他雖然對於中醫的源遠流長和近代以來西醫進入中國的曆史，都有一定了解，但對傳統中醫，仍然不免輕視。

實際上從現代醫學的發展來看，老中醫的看法並不荒謬。當代醫學研究表明，職業性的局部和全身振動的確會導致身體失調，包括心血管和腸胃疾病，甚至癌症。[67]所以中醫將騎馬跟胃癌聯係起來，不能簡單斥之荒謬。另外，中醫對於藥物幹擾的擔憂，也不能說沒有道理。在醫學實踐中，藥物幹擾輕則妨礙療效，重則危及生命。不要說中西藥之間可能發生幹擾，有的藥物跟果蔬之間都會發生幹擾，如他汀和柚子。

巴慕德講述的這個故事，發生在醫學現代化之後。僅就這個病例，當時中西醫都無能為力，西醫並不能顯出優勢。

而近代西洋醫師帶到中國的，並不是現代醫學，因為那時現代醫學尚未誕生。此一時期中西醫學的優劣比較須要全麵重新評估。近一二十年的研究發現，在華西醫對中醫多有借鑒，對中藥更是直接采用；除了手術，西醫並沒有超出中醫的明顯優勢。曆來認為，西醫的人體解剖和手術是中醫所不及的。在鴉片戰爭之前，林則徐就認為“夷人之醫術所以勝於內地者，其人病死，則斫其屍而觀其髒腑，以察其所以不治之故。”[68]這種看法隻看到人體解剖對於了解病因的積極作用，而完全沒有看到在醫學消毒法出現之前，人體解剖傳播病菌的惡性事故。同樣地，對西醫手術的讚美也隻看到其刀至病除、立竿見影的效果，而完全沒有看到在醫學消毒法出現之前，創口感染的惡劣後果。近代醫學史上創口感染的教訓是真切而慘痛的。我們不能將醫學現代化之後才取得的成就，想當然地“追加”給進入中國的近代西醫，主觀地將其拔高。那是對曆史的扭曲。

全麵地看，在醫學現代化之前，在技術層麵，中西醫學都屬傳統醫學，西醫較之中醫尚無明顯優勢，在藥物方麵和各門專科都是如此。人體解剖和手術雖然是中醫所缺乏，但近代西醫並未妥善解決醫學消毒的問題，人體解剖和手術經常造成創口感染，嚴重影響手術效果，常常致命，所以這一時期的手術，我們並不能就認為是西醫勝過中醫的優勢。

另外在醫學與宗教的關係方麵，中醫早已超越巫醫不分的階段，中醫雖然保持著跟道教和佛教的關聯，但在總體上獨立於宗教之外。而西醫在近代仍嚴重依賴於教會，在華行醫的西洋醫師就更是這樣。在這個方麵，近代西醫恐怕也談不上先進。

我們舊有的關於近代中西醫學優劣的印象和曆史敘事，看來須要大改了。

 

 

引用文獻

Balme, Harold. 1921. China and Modern Medicine: a Study in Medical Missionary Development. London: United Council for Missionary Education.

Chang, Hsin-pao 張馨保. 1970. Commissioner Lin and the Opium War. New York: The Norton Library.

Copland, James. 1852. A Dictionary of Pratical Medicine. Vol. vii. New York: Harper & Bros.

Gariepy, Thomas P. 1994. "The Introduction and Acceptance of Listerian Antisepsis in the United States." Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 49 (2): 167–206.

Gordon, Alexander. 1795. A Treatise on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen. London: GG and J Robinson.

Gulick, Edward V. 1973. Peter Parker and the Opening of China. Cambridge: Harvard University Press.

Hodge, Hugh L. 1852. "On the Non-Contagious Character of Puerperal Fever : an Introductory Lecture." Philadelphia: TK & PG Collins.

Holmes, Oliver Wendell. 1855. Puerperal Fever as a Private Pestilence. Boston: Ticknor & Fields.

Keys, Thomas E. 1996. The History of Surgical Anesthesia. Vol. 2. Park Ridge: Wood Library - Museum of Anesthesiology.

Krajnak, K. 2018. "Health Effects Associated With Occupational Exposure to Hand-arm or Whole Body Vibration." J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 21 (5): 320–334.

Lister, Joseph. 1967. "On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery." The Lancet 90 (2299): 353–356.

Lister, Joseph. 1870. "On the Effects of the Antiseptic System of Treatment Upon the Salubrity of a Surgical Hospital." The Lancet 95 (2418 & 2419): 4-6 & 40-42.

Magner, Lois N. 1992. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker.

Meigs, Charles D. 1848. "Females and Their Diseases: a Series of Letters to his Class." Philadelphia: Lea & Blanchard.

—. 1852. Obstetrics. Philadelphia : Henry C. Lea.

Michie, Alexander. 1891. Missionaries in China. London: Edward Stanford.

Parker, Peter. 1848. "Report of the Medical Missionary Society in China." Canton.

Parker, Peter. 1850. "Report of the Medical Missionary Society in China." Canton.

Parker, Peter. 1938. "The First Report of the Medical Missionary Society's Hospital at Macao." Canton.

Pasteur, Louis. 1857. "Mémoire sur la fermentation appelée lactique." Comptes Rendus Chimie 45: 913–916.

1843. Report of the Medical Missionary Society and the Report of the Hospital at Macao, for 1841-2. Macao: Press of S. Wells Williams.

1845. "Report of the Medical Missionary Society in China." Canton.

Sinclair, William J. 1909. Semmelweis: His Life and Doctrine. Manchester: University Press.

Slaughter, Frank G. 1950. Immortal Magyar: Semmelweis, Conqueror of Childbed Fever. New York: Harry Schuman.

Vallery-Radot, René. 1928. The Life of Pasteur. Garden City, New York: Doubleday, Doran and Co.

von Hebra, Ferdinand. 1847. "Experience of the Highest Importance Concerning the Etiology of Epidemic Puerperal Fever at the Lying-in Hospital." Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Aerzte zu Wien.

White, Charles. 1773. Treatise on the Management of Pregnant and Lying-in Women. London: Edward & Charles Dilly.

Williams, S. Wells. 1841. "The First and Second Reports of the Medical Missionary Society in China." Macao.

Wrench, G. T. 1914. Lord Lister: His Life and Work. London: T. Fisher Unwin.

林則徐. 2002. 林則徐全集. 第 七 冊. 福州: 海峽文藝出版社.

梁永宣. 2016. 中國醫學史. 北京: 人民衛生出版社.

胡成. 2012. “西洋醫生與華人醫藥——以在華基督教醫療傳教士為中心（1825-1916）.” 中央研究院曆史語言研究所集刊 83 (3): 571-606.

 

[1] Magner 1992, ch. 10.

[2] Magner 1992, ch. 11.

[3] Magner 1992, p. 218. 又見Gulick 1973, pp. 145-146.

[4] 胡成 2012及其緒言部分引文。

[5] Gulick 1973, pp. 162-163.

[6] Holmes 1855, p. 5.

[7] Holmes 1855, p. 25.

[8] 伯頓（John Burton, 1697-1771）和利克（John Leake, 1729-1792）最早提出產褥熱具有傳染性，見Magner 1992, p. 258.

[9] White 1773, pp. 90-135. 又見 Holmes 1855, p. 30.

[10] Gordon 1795. 又見Holmes 1855, pp. 29-30.

[11] Holmes 1855, pp. 31-35 & 48-53.

[12] Holmes 1855, pp. 31 & 35-39.

[13] Holmes 1855, pp. 39-41.

[14] Holmes 1855, pp. 41-44.

[15] Holmes 1855, pp. 44-46.

[16] Holmes 1855, p. 46.

[17] Holmes 1855, p. 46.

[18] Holmes 1855, pp. 51-53.

[19] Holmes 1855, pp. 56-57.

[20] Holmes 1855, p. 5.

[21] Holmes 1855, p. 10, 參見 Copland 1852, pp. 558-561, 595 & 768.

[22] Holmes 1855, p. 9.

[23] Hodge 1852.

[24] Meigs 1848.

[25] Meigs, Obstetrics 1852.

[26] Holmes 1855.

[27] Holmes 1855, pp. 9 & 11.

[28] Holmes 1855, pp. 13-19.

[29] Holmes 1855, pp. 20-21.

[30] Magner 1992, pp. 260 & 258.

[31] 本節內容，除非另外注明，均參見Magner 1992, pp. 260-267.

[32] Sinclair 1909, pp. 66-67.

[33] Slaughter 1950, pp. 71-72.

[34] Slaughter 1950, pp. 142-148.

[35] Slaughter 1950, pp. 152-194 & 245-259.

[36] von Hebra 1847，全文見Sinclair 1909, pp. 64-67.

[37] Magner 1992, pp. 294-297.

[38] Pasteur 1857.

[39] Vallery-Radot 1928, p. 291.

[40] Lister 1967.

[41] Magner 1992, p. 298.

[42] Lister, On the Effects of the Antiseptic System of Treatment Upon the Salubrity of a Surgical Hospital 1870.

[43] Wrench 1914, pp. 263-264.

[44] Gariepy 1994.

[45] Gulick 1973, pp. 144-165.

[46] Gulick 1973, pp. 145-146, 148-149 & 162.

[47] Gulick 1973, pp. 146-148.

[48] Gulick 1973, pp. 149, 151-159.

[49] Gulick 1973, pp. 159-162.

[50] Magner 1992, p. 279.

[51] 梁永宣 2016，第54頁。

[52] Magner 1992, p. 279.

[53] Magner 1992, pp. 294-295, 對於手術師一味追求速度，而全然不顧其它，有生動的描述。

[54] Gulick 1973, pp. 156-157.

[55] 早在1842年3月30日，美國喬治亞州的龍（Crawford W. Long）醫師就成功實施了一例麻醉手術，是目前確知近代最早的麻醉手術，可惜當時不為外界所知、在醫學界沒有造成影響，見Keys 1996, pp. 22-28.

[56] Gulick 1973, pp. 164-165.

[57] Gulick 1973, pp. 161-162.

[58] Gulick 1973, pp. 154, 157-158.

[59] Gulick 1973, p. 163.

[60] Gulick 1973, pp. 125-143.

[61] 參見Parker 1938, Williams 1841, Report of the Medical Missionary Society and the Report of the Hospital at Macao, for 1841-2 1843, Report of the Medical Missionary Society in China 1845, Parker 1848 和Parker 1850.

[62] Michie 1891以西洋人的視角，對教案的發生發展進行了探討。

[63] 確有個別醫療傳教士犯下傷害中國人民健康和感情的惡行。如郭士立（又名郭實獵，本名Karl Friedrich August Gützlaff）身為醫師，明知鴉片危害健康，仍積極充當英商鴉片走私的顧問和侵華英軍的馬前卒，見Chang 1970, pp. 26-27.

[64] Magner 1992, p. 296.

[65] Alexander Michie是很典型的持有這種偏見的西人之一，見其著作Michie 1891.

[66] Balme 1921, pp. 23-27.

[67] Krajnak 2018.

[68] 林則徐1939年5月1日致蓮友書，見林則徐2002, pp. 165-166.