人淡如菊
北美小張老師的生活隨筆 烹雪飲茶琴棋書畫 攜幼扶老精耕細作 煮酒對詩談吐春秋
編者按：
全球人口老齡化現象日益嚴重，請跟隨小張老師繼續關注養老問題。這個問題不僅僅關係到社會穩定，對個體而言，老有所養，如何過上有尊嚴、安心和幸福的晚年生活是每一個人應該思考的問題。
本文作者Yannie經營美國一家養老院，她以自己的親身經曆和感受告訴我們授權委托書（Power of Attorney)的重要性。
當事人作出授權委托書的時候要格外小心，在選擇受托人的時候，一定要找信得過、人品好的人。
本文係Yannie授權發布。
德翠爾進入養老院時已經88歲了。瘦小單薄的身形，好像一陣風刮來都能把她吹倒。皮膚幹巴巴的，體重隻有80斤，一對依然有光的眼睛, 還有一個在削瘦臉龐上顯得特大的歐羅巴人的鼻子，就好像這人怎麽瘦都瘦不到鼻子上。
德翠爾是科班護士出身，因為知道我是護士，就特別願意與我親近。
做護士的，一輩子會照顧很多病人。人們常說 "What comes around goes around（做好事自有好報）"。如冥冥之中，真有天意，希望我能成為她的一個福報。
一
德翠爾是一個很有故事的人。她是紐約人， 從護士學校畢業後就在醫院上班，工作不久就結識了一位年輕的軍官，是個飛行員。兩人熱戀之後便結了婚。
那會兒還是在二戰時期，新婚燕爾的丈夫奉命開赴歐洲戰場...沒想到他再也沒回來，把自己年輕的生命永遠地留給了歐洲的藍天和碧海...
德翠爾手捧著陣亡通知書，悲痛欲絕，一直都無法接受這個事實，從此開始抽煙，酗酒...
其實每個國家、每個民族都有癡情的人，不是隻有“粱山伯與祝英台”或 “羅密歐與朱麗葉（Romeo and Juliet）”。
你也甭管美國的離婚率有多高, 這都不妨礙有德翠爾這樣“萬裏挑一”的癡情人。
她從27歲守寡，一直守了60多年...
也許因為丈夫是飛行員，又或許是對丈夫長長久久的思念，她想要離丈夫再近一點，飛一飛他曾飛過的航線，走一走他曾經為此獻出生命的土地...
德翠爾毅然離開了醫院，轉而做了flight attendant (空姐)，專門飛歐洲航班，就這樣一直“尋尋覓覓”地飛了30多年。後來飛不動了，就在州政府供職。退休後，她又幹脆當了民主黨紐約總部誌願者。
總之，德翠爾經曆豐富，見多識廣，到過世界各地，總有許多娓娓道來的故事。
德翠爾生在紐約，長在紐約，是一個貨真價實的 “Yankee” (New Yorker) ，怎麽會從紐約住到我這個在亞特蘭大的養老院來了呢?
這說來就話長了。
二
大約5年前，德翠爾因為便血發現了患結直腸癌。白種人結直腸癌的發病率大約是亞洲人的1.8倍，是美國高發名列第三、死亡率名列第二的癌症。
當時她住在紐約，醫生決定做手術切除，因為德翠爾無兒無女，醫院就設法聯係到了她遠在北卡的妹妹，於是她的妹妹趕赴紐約, 成了她的POA，簽了字，做了手術。
那什麽是“POA” ?
POA的全名叫“Power of Attorney” , 又叫“授權書” 。這一紙文書寫的就是：你授權給某人可代你處理特定或所有法律或財務事務的權力。
這個人可以是你的親朋好友，也可以是任何不相幹的人。隻要你信得過就行。
Power of Attorney for Healthcare (POA)就是醫療授權書 (POA)。在美國它被視為一份法律文件，當你自己(無論是身體或是心智方麵)無法做出醫療決定時，該文件所指定的受托人，有權為你做出醫療決定，甚至包括放棄搶救(let you go)。
在美國，無論你是去看醫生，或是做任何手術, 甚至打預防針，醫院或診所前台都會要求你填的一大堆表，其中一定有一張是Consent Form（同意書）, 而在那張表上也一定會問到你有無醫療受托人Medical POA。
中國還沒有POA這麽一說，人們依然延續著從古至今的父母、夫妻、兒女作為“約定俗成”的代理人。在中國，雖無POA, 但確有監護人（Guardianship）, 這方麵與美國是一致的。
在美國要成為監護人，首先要Petition(提交呈請), 經Hearing（聽證)，然後法院批準，才能成為法律意義上的監護人。
受托人（POA）和監護人（Guardianship）還是有相當不同的。
受托人基本上還屬“私相授受”，你可以隨時解除這一授權，而監護人則要經過法院定奪才能解除。
在美國要成為POA比監護人要簡單得多。一般醫院和社會工作者（Social Worker） 都可以提供免費的幫助，甚至在商店Office Depot 或是網上也可以買到或是下載POA 標準文本，隻需要兩個見證人在場簽名即可。
德翠爾得了癌症，生死未卜。她家是兄妹四人，兩個兄弟早巳離世，隻剩下唯一的妹妹。
妹妹比她年輕幾歲。年紀輕輕的就離了婚，一個單親媽媽帶著兩個孩子，家境貧寒，日子過得也很清苦。當姐姐的德翠爾因為是單身，收入又高，她總是盡力地幫助自己的妹妹，兩個侄女上大學，讀碩士，甚至讀醫學院的錢基本上都是德翠爾出的...可以說德翠爾對她妹妹一家子是恩重如山。所以她想也沒想地就選了自己的妹妹做了受托人（POA）。
手術後，德翠爾又經過了艱難的放療和化療活過了風雨飄搖的五年，就結直腸癌的預後而言應該說是很不錯了。
在手術中，醫生切除了她發生癌變的結直腸，並在她的腹部做了Colostomy(結腸造口 )。腸道內的排泄物不需要經過直腸肛門的自然通道，而是直接經過腹部下方腸子與皮膚形成的造瘺口進入stool pouch(排泄物袋）排出體外。
按說德翠爾是護士出身，每天給自己清潔清潔造瘺，換換排泄物袋 ，應該不是大問題，但實際上切除了結直腸，做了結腸造口帶上排泄物袋後，卻是一個total lifestyle change (整個生活方式的改變)。
你要非常小心地選擇進食的食物，否則就會引起腹瀉或梗阻；還要每天清潔皮膚，清除排泄物及定期更換排泄物袋；常常一不小心，排泄物袋會發生leaking(泄漏), 搞得身上都是。當然患者也會有許多心理問題，如：身體形象、體味、害怕被別人拒絕等等。
德翠爾已經是八十多歲的老人了，本來就老眼昏花，一緊張手還哆嗦。現在每天除了要應付這麽多生活方式的改變和自我護理之外；她還患有嚴重的COPD (Chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺炎)。這是丈夫犧牲後，她抽煙50年的結果。患此疾病的人經常會發生shortness of breath (SOB): 氣短氣急，缺氧，喘不上氣來，尤其是情緒激動時。同時長期的肺動脈高壓也已經導致了她的右心衰竭, 雙下肢都有明顯的水腫。
而且就她的年齡而言，德翠爾也有一定程度的失智。
德翠爾從總體看上去正常，沒有什麽人格問題，也可以進行正常對話，並且回答問題也還有邏輯性。但她判斷力、綜合分析能力、解決問題能力、管理財務能力、以及獨立照顧自己日常的衣食住行，包括看病求醫拿藥...早已經是顧此失彼，應接不暇，不堪重負了 。
年複一年，隨著年齡的增長，她開始變得越來越焦慮和憂鬱。
根據我當時對她的評估, 她確實已經不具備independent living (獨立生活)的基本條件了, 更何況她還住在紐約一座沒有電梯的老舊公寓的二樓上, 一個88歲的老人每天要爬幾十級很陡的樓梯上上下下，真是既困難，又危險。所以她的妹妹決定要把她弄到亞特蘭大來(她有個侄女在此工作)。這個初衷沒錯。
可是把德翠爾弄來的方式卻著實令人唏噓。
三
有一天，德翠爾的妹妹跟德翠爾說：我準備接你到我北卡的家去住些日子。德翠爾很高興地跟著去了妹妹的家。住了2周後，準備返回紐約。
在半路上，妹妹把車停在喬治亞州的一個加油站說車壞了，開不了，已經為德翠爾叫了車，可以把她直接送回紐約的家，自己把車修好隨後就到。
不一會兒，來了一輛非緊急醫療運輸服務車（Non-Emergency Medical Transportation Service Car）， 德翠爾在妹妹和幾位年輕人的攙扶下，上了車。
可是這輛車並沒有送她回紐約而是把她直接送進了喬治亞州某醫院的‘’Senior Mental Unit"(老年精神病區)。
這顯然是她的妹妹一手策劃的。
在美國所有的醫院、救護車911，急診 （Emergency Service）, 養老中心（Nursing Homes）...都視醫療授權書 (POA)為法律文件。
德翠爾就這樣在毫不知情的情況下被送進了 “老年精神病區”。
這種病區是進不來，也出不去的那種全封閉式的病區(restricted locked up unit)。
入了院的德翠爾表現得異常憤怒。她搞不清楚自已為什麽會到這兒來? 不是回紐約自己家去嗎？為什麽會被關到這兒? 這究竟是怎麽回事?
但此刻妹妹的電話是怎麽也打不通...甭管叫天，還是叫地，反正叫誰，都不靈了!
你現在知道POA 的權力有多大了吧! 它的權力有時甚至比本人還要大得多!
關在病房裏德翠爾時而生氣發怒，時而悲傷不己。
她怎麽也沒想到自已的妹妹會用這種方式來‘’報答她"，不禁傷感地老淚縱橫...
根據我與德翠爾的接觸，她是一個 reasonable person(明事理，懂道理的人)。
送老年精神病區這麽大的事無論如何應該讓她知道，最好能征得她的同意，絕不應該如此一手遮天，越俎代庖。因為這樣做，隻會適得其反使她的病情加重。
我現在還記得她入院時的診斷裏有：Organic mood disorder and Organic anxiety disorder(器質性情緒障礙和焦慮症）。其實任何人遭受她的境遇，大概都會得到這樣一個 “精確的”醫學診斷。
她的床位醫生是一名知名的精神科醫生。經他推薦，德翠爾出院後就到了我的養老院。
四
得知德翠爾的故事後，我對她充滿了同情。
在養老院裏，德翠爾得到了周到的照顧，每天有人按時發藥，三頓飯擺上桌請用餐，有人幫洗澡、鋪床、洗衣服，屋裏有人打掃收拾。
沒幾天，德翠爾那張緊繃著的苦巴巴的臉就舒展開了，漸漸地也有了笑容。我前麵說過德翠爾是一個明事理的人， 有正常的思維能力。
我想她一定已經在心裏把自己在紐約狼狽不堪的生活和這兒做了對比，覺著自己在這兒活得顯然更輕鬆愉快，衣食無憂，啥事也不用操心。
沒多久，她就放下了所有的不愉快，加入了養老院‘’快樂的老太太‘’群。
德翠爾入院後，我一直都沒有主動過問她的Colostomy care(結腸造口的護理)的事。因為大多數戴排泄袋的人都不希望別人知道這個秘密。心理上總會有那麽點"自卑"感，也會害怕一旦被旁人知曉會被拒絕交往的。
然而，一切自然會水到渠成。
大約在一個月後的一天夜裏，夜班護理員給我打來電話：Yannie, 你快來吧...Look what a.. disaster this is ! （看看，這裏有多糟糕！）
我去了，護理員把我領到廁所，隻見德翠爾十分尷尬地坐在馬桶上，她身上、牆上、地上都是糞便...德翠爾紅著臉，結結巴巴地說，“That is not me...(這不是我）”
我笑了笑，沒說話，趕緊把她弄起來先洗澡，然後讓夜班護理員把廁所徹底消毒打掃幹淨。
德翠爾洗了澡，換上了一套幹淨衣服後，我們開始交談。原來長久以來德翠爾都拒絕使用排瀉袋, 隻是拿一個塑料蓋扣在造瘺口上，但一旦飲食不調， 產生了大量排泄物時，腸內氣體的張力就會頂掉塑料蓋，排泄物就會噴湧而出造成今天這樣的事件。看來這樣的事件以前也一定發生過很多次了。
我現在跟德翠爾說話已經不用拐彎抹角了：“咱們都是學醫的。其實你的情況我們大家早都知道，你得過結直腸癌，開了刀拿掉了結直腸，不得不在腹部造口裝上排泄袋...這沒什麽，五年過來了，生活還會繼續，你沒有必要藏著掖著，沒人會嫌棄你。另外你年紀太大了，不必那麽辛苦，讓我們來幫你照顧你的造瘺就好了。"
德翠爾終於暢開心扉，放下了顧慮，接受了我的提議，卸下了多年來自我護理的沉重包袱。
就這樣，我很快地與上門護士服務（Visiting Nurse Service）重新擬定了德翠爾所需的易安裝的一次性排泄袋（disposable Ostomy bag）; 這種排泄袋不需要定時排空、清潔，隻要拿下來，另換一個新的就行。與醫生請示協調後，減去有可能引起腹瀉的藥物; 選擇了更容易消化的營養供給；並對白班、夜班護理員進行了結腸造口護理培訓，如造瘺皮膚粘膜的清潔護理及排泄袋更換...
總之，要增加任何一項老人的護理內容，都會有一大堆的事要做，但慢慢地也會培訓出一支能幹的護理隊伍。
隨著每個護理員越來越熟悉德翠爾的結腸造口護理， 這類事件發生的也越來越少了。
幾個月後，德翠爾竟然長了4磅。現在的德翠爾已經真把這兒當家了。
五
德翠爾跟她妹妹的那道坎卻始終也沒有邁過去。
有一天，她來找我，說要看看那張委托書POA paper, 我找出來拿給她看。她看完之後提起筆來就在她妹妹的名字上打了個“X”，還寫上了“Revoked（已注銷）”...
可這有什麽用呢? 她入院診斷上已明確了她患老年失智症。有了這樣的診斷，就表示“You are incompetent! ” 即你不再是個健全的、有正常思維能力的人。因此，在這種狀況下你寫的任何文字都會被認為 “是無效的”。
從她妹妹把她送到老年精神病區的那天起，她基本上就被認為 “不再是一個智力健全的人了”，而她妹妹也就成了她的無可替代、唯一的合法代言人。
創立醫療授權書POA 的原意是為了保護年老、體弱、失能失智老人的權益。可是任何事情都有兩麵性。既然受托人也是人，那麽人性的弱點，比如：自私和貪婪也會因為受托人的失能失智而表現得更“肆無忌憚, 恣意妄為”。因此，傷害性更大。
六
記得我曾收過這樣一位老婦人，她隻在我們養老院住了三個月，但這三個月發生的事足以讓我30年都忘不了。
她叫芙吉亞，中等細高個，帶著一付金絲眼鏡，一看就知道年輕時也是個能幹的人。送她進來的人就是她的POA受托人(她們家多年的全職護工)。
依慣例，凡是準備要入院的病人我都要先做一個麵試，才能決定病人是否符合我院的入院條件。於是我去了那個康複中心（nursing home)， 芙吉亞中風後在那裏已經做了三個月的康複訓練，該出院了 (Medicare 隻報90天的費用，之後就得自己掏錢了)。
做完了評估之後，我覺得她能走能動的可以出院回家呀，何況家裏不是雇著一個全職的護工嗎?!
可是那個POA護工堅持說，芙吉亞出院後一定要到我這來，不可以回家。我向芙吉亞的丈夫看去，他沒有提出任何異議，隻是坐在一邊的輪椅上，附和著點頭。
一看就覺著這家人似乎有什麽秘密，一定是個"巨麻煩‘’的案子（case）…
來美國那麽久了，我已經習慣了不能打聽別人的隱私。
就這樣，芙吉亞很快就從康複中心出院到我這兒來了。
入院填表時才知道芙吉婭和老公是丁克家族，無兒無女。二老退休前是開店做生意的，積攢了比較豐厚的養老金。於是，在七十五歲左右，雇了一個全職的護工照顧他們的飲食起居，與其說是護工更像住家的保姆。
最初，二老身體還算健康，護工的事情也不多，所以大家相處得算是融洽。
可幾年以後，老倆口的自理能力是江河日下。(我記得看過一篇文章，問：為什麽女的比男的長壽，答: 是因為女的總在做家務，而男的不幹。可見雇個全職保姆，四體不勤，無所事事也並非是件好事。）
他倆因為被長期‘’過度保護‘’，漸漸地啥也做不了了，對看護的依賴也越來越強。
5年下來，看護也把老兩口的脾氣和家底摸了個底朝天。
凡是上醫院也好，看醫生也罷，去銀行也是，二老的填表，簽字，畫押全靠護工代勞。
代著，代著，在所有的文件上，護工的名字都是白紙黑字地標明了她是老兩口“獨一無二”的受托人。
老倆口開始也隻是睜一隻眼，閉一隻眼，但到後來這個護工儼然成了一家之主，說一不二，而二老隻剩下"任人宰割"的份兒。
再說芙吉婭，自從住進養老院後情緒就一直不穩定。一提起那位看護，她常常會情緒激動。關著門也可以聽到她與老頭在電話裏高一聲，低一聲的吵架。她是一心想要回家，又 “不放心”老頭一個人在家，她就常常打電話讓老頭來養老院看她。可是，老頭自已開不了車，如果看護不開車，老頭就來不了。
隻能求爺爺告奶奶讓看護開車載老頭來。好不容易來一趟，當著看護的麵，二人也隻能執手淚眼，相對無語。
其實老頭那會兒也隻有坐在輪椅上苟延殘喘的份兒了。偶爾與那位看護交談，她話裏話外都暗示著最好能把老頭也送進來...
芙吉婭的血壓隨情緒上下波動得很厲害，但她對家中的事始終緘口不言，這就是美國人的非常有意識地保護自己隱私的 “毛病”。
這真是“本人不開口，神仙難下手”! 我們當時能做的就隻有嚴密監控她的血壓。
二老因為是丁克家族，每人都給自己買了每月6千美金的無限期長期護理保險 （Unlimited long term care Insurance），保費也都交了二、三十年了。
但是根據長期護理保險的規定，但凡你符合了長護要求，開始使用長期護理保險時，你必須先自付頭90天的護理費用(無論這費用的高低是多少)，90天後你才可以開始領取你每個月的保費。
終於在保險公司九十天的等待期快要屆滿時，我收到了保險公司的信函，通知我們養老院可以開始向他們遞交芙吉婭每個月的花銷（Invoice），我趕緊把這個好消息告訴了芙吉婭。她聽了也非常高興，“澆”了這麽多年的保費，終於可以看到它“開花結果”了，興奮之餘，芙吉婭不免又淚如雨下，情緒激動。
可是，就在90天保險等待期滿的前兩天，芙吉婭坐在馬桶上排便，一使勁再次發生了更大範圍的腦中風，而且是出血性的。在急救車到來之前，就已經進入了昏迷，而且再也沒有搶救過來。
她老頭聽聞她的死訊後悲痛欲絕，沒出一個月也跟著去了...兩人交了幾十年的長護保險，是一分錢也沒用上，就走了!
這世界上的事真是沒有最殘忍的，隻有更殘忍的...
這家人怎麽可以這麽不幸!
二老去世後，那位POA看護帶著兒子、孫子一大家子搬進了二老的房子，享用著二老的房子、車子和一生的積蓄。隻因為她手裏有那張授權書 （ POA paperwork）!
可是半年後，又傳來了新的消息，說是那位看護被抓起來坐牢了。她被老頭老太的四個侄兒侄女聯名起訴告她非法侵占他人私有財產，以及虐待老人...
真是善惡終有報!
七
再回到德翠爾那兒，時間一晃4個月就過去了。那時我會經常帶著能走的老太太們在社區裏遛彎散步。
秋高氣爽，德翠爾和我漫步並行，走著走著，她突然對我說："Yannie, 我想投資你的養老院。"
我詫異地問：“投資我的養老院? 你有錢嗎?”
“我有，我有一百萬！”
“在哪兒?”
“在我的經紀人手裏。”
我趕緊說: “我不需要你的錢! 我自己有。”
“可是我真的想投資你的養老院呀!”
“德翠爾，對不起，我絕不和我的病人做生意，這是我的底線!”
德翠爾一路無語。
我看著她，一路上想著：這個德翠爾可真是想不開呀! 既然這麽有錢，為什麽不把紐約的公寓換成一樓的? 或是找個帶電梯的? 還天天爬幾十層樓梯上上下下，累不累? 為什麽不花點錢, 雇個鍾點工幫著打理日常生活瑣事，又不是雇不起?
88歲了，還攢著? 這“錢”不花，它就不是你的! （後來證明這錢果然不是她的了, 這是後話...）
此後她又提過投資的事，但每次都被我一口否決。
自從她的排泄袋事件消停了之後，她的慢阻肺變成了我們護理的焦點。
我們不斷地變換優選幫助她呼吸的口服藥，和吸入性藥，最後又加上每日2-3次的“超聲霧化”治療後，她的呼吸狀況才總算有所改善。
可是養老院的日子就是這樣，總是“樹欲靜，而風不止”。
感恩節的前幾天，白班護理員來找我：Yannie, 你來看一下德翠爾這兩天不吃不喝，晚上不睡，早上不起，不知是怎麽了？
隻見德翠爾躺在床上雙目緊閉，麵色蒼白毫無表情，查了所有的生命體症：血壓, 呼吸，心跳，體溫，氧分壓都正常，這是怎麽了?
問她什麽，她一句話都不回答。
事出反常必有妖，一定是發生了什麽我不知道的事。
我問護理員有誰給她打過電話?
護理員說：有。好像是接了電話以後，她就這樣了...
我趕緊撥通了她侄女的電話，這才知道又是她那個“親愛的”POA妹妹，前幾天去了德翠爾的紐約公寓，把她一生的收集和所有有紀念意義的東西全部都當垃圾扔了了，把公寓也退了，並把她的銀行存款、股票和所有值錢的東西一掃而空，全拿走了...
這消息對德翠爾來說猶如“晴天霹靂”，她徹底絕望了!
第三天，德翠爾依然還是不吃不喝，但終於開口了: Yannie, 你就讓我走吧，我兩個哥哥都沒活過89歲，我肯定也活不過去的...我要走了...
顯然，德翠爾這是拜她妹妹所賜，一心想死，得了嚴重的抑鬱症。
我不得不把德翠爾再次送回老年精神病院。
在醫院經過治療，她的抑鬱症雖然有所緩解，但這次打擊實在太大了。她的境況從此江河日下。
要知道一個人的免疫係統與精神心理狀態是密切相關，此長彼長，此消彼消。這就是為什麽有人一聽得了癌，還沒怎麽樣，幾天就被嚇死了；而有的人幾年過去了，還優哉遊哉地活著。
德翠爾再也沒能複原，病情一直反反複複，幾乎每隔1-2個月就要到醫院急診室去“報到”一次，不是因為肺炎，就是因為心衰。
但不管怎樣，在我們的盡心盡力的努力下，她還是“打破”了她們家活不過89歲的“宿命”。
她89歲過生日的那天全院為她慶生，我還特地開車帶她出去下了館子，她非常高興!
生日的第二天，她妹妹也來了，還帶了些小禮物...
她們見麵時，我正好也在。隻見德翠爾微聲細語，氣定神閑。對她妹妹的以德報怨，做的那些心狠血冷的事沒有露出一絲的激動和責備。
如今，“神馬”都是浮雲，她已超凡脫世看破紅塵了... 什麽錢財、珠寶、首飾，那些“生不帶來，死不帶去的” 也全放下了...
總之，這個世界對她而言，再無牽掛。
德翠爾最終未能熬到90歲生日，死於慢性阻塞性肺炎引起的重度肺部感染。
“君子固窮，小人窮斯濫矣”。德翠爾的妹妹果然拿到了姐姐的一百萬美金...
可世事無常, 半年後當我偶然遇見到德翠爾侄女時，她說母親（德翠爾的妹妹）得了癌，正在治療中...
老話說“天道輪回，報應不爽”， 信不信由你...
咱們上了年紀的人都要認真地考慮一下，將來選誰做自己的POA受托人，不一定非得是親戚，但一定要選人品好的!
▲一家美國養老院牆上的生命之樹。
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感恩的心 感謝有你
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寫的不錯。養老院裏盡看人生。
因果輪回報應，沒人逃過。。。