海風
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美國處方藥費的增長率持續高於平均通脹率，高昂的藥費是不少老人每月支出的一大部分。
我曾有一個同事，她家的情況比較特殊，四個孩子中有兩個殘疾（一個智障、一個身殘），雖然這兩個孩子成年後，都享受到了政府提供的殘疾福利，但是在孩子成長期，基本是由丈夫照顧的，為此，丈夫多年無法外出工作，在家全職照顧孩子。
這位同事發奮圖強，成為大學高管，為了養家，她決定推遲退休。而她先生，本來就無業在家，一到可以領取社會安全金的年齡，便開始領取。因工作時間不長，每月的社安金$800左右，扣除了醫療保險（Medicare B），到手才$600多。
同事向我訴苦，$600還不夠支付先生每月的藥費，因此她不得不繼續工作。她先生，我曾見過一次，一看就有健康問題，又白又胖，白是那種不見陽光、不健康的蒼白，胖是巨胖和虛胖，胖到兩腿快承受不住體重了。所以，先生有高血壓、糖尿病、心血管病、肺心病等，她跟我說了一長串病，我都記不全。
根據美國醫生頭痛治頭，腳痛治腳的慣例，各科醫生是各開各的藥，胖先生一天要服一大把藥。雖說藥費很貴，畢竟還有太太做後盾，胖先生吃飯應該沒有問題。倘若沒有太太，錢又都付給了藥房，生存便成了問題。
MedicareGuild.com 做過一項研究，發現美國老人每年在處方藥上的平均支出是$7500。飆升的處方藥價格使不少人憂心忡忡，民意調查發現，90%的美國人希望聯邦政府和州政府可以跟醫藥公司談判，以降低藥品價格。然而，製藥公司表示，較低的價格會導致研發新藥的經費減少。
七月聽到一則新聞，加州打算跳過藥廠，自己生產胰島素，因為品牌胰島素一支要價$140，通用胰島素（generic) $60，給糖尿病人帶來沉重的經濟負擔。如果加州自產，大概隻需要收費$30-40一支。雖然尚未開始生產，據說這一生產藥品的意向已經鼓舞了其他一些州。或許這也是解決處方藥價格昂貴的一個辦法。
鑒於藥費一時也降不下來，老人的明智選擇是購買 Medicare D (藥物保險）。眾所周知，美國65歲以上的老人可以享受三部分的醫療保險（Medicare）：
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1. Medicare A (住院費用）
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2. Medicare B （醫療費用）
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3. Medicare D（藥物費用）
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在這三個部分中，A 免交保險費；B 每月需要支付$170.10（如果個人收入超過$91,000, 家庭收入超過$182,000，需要支付更高的月費）；D是委托不同私營保險公司提供保險的，保費支出上下落差很大。如我居住地的 D（藥物）保險月費在$30-$200之間，月費低的藥物計劃承保的範圍比較窄。
據聯邦政府衛生與公眾服務部（Health and Human Services Department) 之下的醫療保險和醫療補助服務中心 （Center for Medicare and Medicaid Services) 統計，2022年，全國醫療保險D部分的平均月費是$32.08。聯邦政府有規定，任何私營藥物保險計劃的免賠額(deductible) 不得超過$480，這一免賠額在2023年將提高至$505。
在這裏需要說明一下，藥物保險的個人支出覆蓋分四個階段：
- 第一階段：年度免賠額：2022年老人需先自付$480，超過$480後，進入第二階段。
- 第二階段：初始覆蓋：付了$480之後，保險公司開始支付藥費，各保險公司承保範圍不同，有些藥是全自費的，有些是部分自費，也有的是保險公司全部支付。
- 第三階段：覆蓋缺口 (Medicare D gap)： 當保險公司支付到2022年的上限$4430之後，個人開始需要負擔25%的通用藥 (generic drugs）費用，至於品牌藥物的自費比例，各保險公司另有規定。直到個人藥物自付費用的總額達到$7050時，才可開始享受“災難性保險”。
- 第四階段：災難性保險：2022年，個人藥物支出達到了$7050後，就進入了“災難性保險”階段。在這個階段，個人需要承擔5%的費用，其他95%由Medicare D 承擔（但是不一定包括所有的藥）。
昨天跟老同學聯係，她近80歲的大哥患有多種疾病：心髒病、高血壓、腎病、前列腺癌等，需要服用多種藥，不少藥隻有品牌藥，全部自費，Medicare D 是不覆蓋的。因此，他每個月的藥費開支高達兩三千美元，對於隻有固定收入的老人來說，實在是不堪重負。大哥決定停服一些藥物，希望他是征求了醫生的意見，而不是自己決定的，否則後果不堪設想。
我聽聞的這兩位老先生，都有自己的住房，家庭收入中等，應該算是美國中產階層，沒有窮到揭不開鍋。但是偶有新聞報道說，有些收入有限的老人，比如一個月隻有一千多美元社安金的老人，沒有窮到吃救濟的地步，但是哪怕藥費每個月隻增長了幾十塊，也會影響到原本就十分有限的經濟資源。住房、保險、公用事業費是每月必付的，數目相對固定，剩下的錢原來可能隻夠買食品，如果藥費增高，有些老人就不得不在食物和藥品之間做選擇。
因此，有人提出，以往老人選擇退休地，往往隻考慮當地的氣候、醫療條件、住房、生活便利程度等，以後應該把藥品的費用也加入考慮之列，因為各州的藥品支出也有高有低。
人均處方藥最便宜的州是緬因州，其次是密蘇裏州，肯塔基州，佛蒙特州和新罕布什爾州。而人均處方藥最昂貴的是田納西州，其次是猶他州，阿拉巴馬州，伊利諾伊州和內布拉斯加州。
無論居住在哪一州，選擇適合自己的藥物保險計劃非常重要。所幸的是，老人每年都可以更換藥物保險計劃。如果對現在所用的保險計劃不滿意，到了每年10月15日至12月7日的“年度加入（保險）期” （Annual Enrollment Period)，可以改換計劃。
有人說，反正我現在沒病，等年紀更大一些再購買藥物保險計劃，這樣豈不可省下一筆費用？Medicare 早考慮到這一點了。那些沒有在65歲購買藥物保險（Medicare D），之後又打算購買的人，需要補交罰金，在65歲後沒買保險的每個月，都需要支付1%的罰金。
比如老王應該在2019年1月參加藥物保險計劃，可是他拖到2022年10月才加入，這樣他就需要交33%的罰金（1% x 33個月）。如果他選中的藥物保險計劃月費是$40，他的月費就變成$53.20 (罰金：$40x0.33=$13.20; 老王的月費：$40+$13.20=$53.20）。
總之，雖然藥品價格飆升不在我們的控製範圍之內，但是選擇合適的藥物保險計劃還是能為自己省去一些後顧之憂。因此，老人也需要好好做功課。
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沒得選，都得吃，看來年輕人要認真工作，好好理財，不要到老了吃不起藥！
希望我遇到的醫生都是個別（exception) 情況，而“大多數”醫生會為病人找出病因，並就如此防治提出綜合意見。可惜如此理想的美圖，除了在家庭醫生那裏，時而得到一些健康建議，其他科的醫生，如牙科、眼科、皮膚科、婦科（我看過的專科），都是很專業的，隻治他們掛牌治的，並無人給過我健康的綜合評估或建議。隻能怪我尚未有如此好運，遇到你說的“大多數”醫生。
另有朋友腳痛去看腳，就是打可的鬆，幫他剪腳趾甲，並未問及他的高血壓和心髒病。當然有可能是因為我外行人看不出醫生的本事，治腳的同時也找出了其他潛在的健康危機，並在“不言之中”把所有的信息都傳達給病人了。
謝謝你的留言，提醒我注意不要以偏概全。
美國醫生絕大多數決不是頭痛治痛，腳痛醫腳。
美國醫生不但不笨並且是同齡人中最聰明的一類，當年進醫學院都是最優秀的學生。美國的醫療方針向來是 treat underline problems. 並且所有的 boards 都要求在看病人時一定要做 diseases prevention and health promotion 的對病人的Education。千萬不要自己是外行，就推斷醫學界愚蠢。
我看中國近十年的好多醫學政策，治療手段都是根據美國的醫學各科的 guidelines 來做的。
並且，改變一個人是最難的。病人想吃什麽，運動不運動等等，就是醫生磨破了嘴皮，他該不聽還是不聽。或是嘴上說ok，實際做就全拋開了。醫生也隻能盡力維持病人的最好狀態。
我自己行醫的，通過十年才改變我老公的dieting 習慣
謝謝海風姐的好分享，了解了不少醫療保險信息。
這些老人已經到了人生的另一個階段，纏綿病榻，活動困難，人生腳步匆匆啊。享受當下。
同意海風姐，Medicare各種計劃包括藥房等等有許多選擇，確實挺複雜的，如有問題，可以當地找專家質詢。
加拿大倒是餓不死、病不死，
但是，辛苦一輩子，不會有任何財富積累。
錢哪兒去了？讓政府拿走不讓人餓死、病死了，嗬嗬