魯迅博客
橫眉冷對千夫指，俯首甘為孺子牛。
正文
武漢封城已一個月，疫情好像還在繼續，尚沒有峰回路轉的跡象。這武漢瘟疫怎這麽難治？兩千多人因此病逝。連很多一線的醫務人員都因此倒下。中國政府關於武漢疫情製定的診斷和治療的標準也一而再地不斷地更新，目前，這些標準已更新至第六版。
我們再對這肺炎進行複習和反思一下。
這場瘟疫是由冠狀病毒所引起的，這已十分明確，是另一場的SARS。此次的冠狀病毒的傳染力和致病的強度都高過於當年的SARS。
此次病毒性肺炎的症狀有發熱、咳嗽、呼吸困難；一些人還有腹瀉的消化道症狀；還有人有乏力、頭痛、關節酸痛等病毒性全身中毒的表現；還會有冠狀病毒引起的眼結膜炎；還有些人沒有症狀，但是，卻在其身體上檢出冠狀病毒核酸陽性，這部分人叫冠狀病毒攜帶者，或叫無症狀冠狀病毒感染者。症狀其中的咳嗽多數以幹咳為主要症狀。隨著病情的加重，都會出現呼吸困難。有的病人最後出現呼吸衰竭，雖然經過呼吸機的搶救治療，但是，最後卻在回天無力中死亡。很多病人在死亡的前一分鍾還意識清醒，仍懷著求生的渴望，一分鍾後，卻是和自己的親人陰陽兩隔。
說起冠狀病毒，它可以引起上呼吸道的感染，而不累及下呼吸道，即，肺組織，這就是我們常說的普通感冒。但是，此次的冠狀病毒卻專門攻擊屬下呼吸道的肺部組織，完全忽略了上呼吸道上的任何”花花草草“，直搗肺髒的深處，這就是為什麽病人發病時的咳嗽是幹咳，深海撈物，把痰從肺底排出來實在是不易。還有，此次的冠狀病毒對肺的侵害導致纖維性滲出，纖維交織凝聚使滲出物更不容易排除，這也必導致幹咳。鑒於此次的冠狀病毒對肺有這麽大的親和力，我建議把此次的冠狀病毒說成是肺性冠狀病毒。真想問問病毒，這人肺有那麽好吃嗎？那裏沒有美味的夫妻肺片，到處都是霧霾汙染留下來的顆粒。
在一些病人身上，病毒還會從肺髒深處伸手累及附近的鄰居心包，造成心包炎和心包積液，這也很要命，讓人措不及防，而喪失搶救的時間。一位染病的醫生就經曆了這些，但是，她因自己職業的原因，自己先發現這情況並立即報告其主治醫生，而最後幸免死亡，和死神擦肩而過。此外，病毒還會累及心肌，造成心肌損害，形成心肌炎。這也要命。
隨著病程的繼續，肺部的炎症反應導致肺泡上皮的表麵活性物質的喪失，從而造成肺泡塌陷。塌陷麵積不斷加大，可使部分乃至整個肺組織的塌陷，從而使肺髒喪失氣體交換的功能，使人窒息，就是ARDS（成人呼吸窘迫綜合征）。人若窒息，就意味著死亡。
冠狀病毒性肺炎還導致肺泡上皮表麵形成透明膜，而這個膜阻礙肺功能的氣體交換，也會導致窒息，也構成ARDS的因素。
根據來自武漢一線的醫生介紹，那裏的重症患者的肺部都被很多果凍樣的分泌物填滿。
這果凍樣的物質叫痰栓，它堵塞支氣管乃至氣管，阻斷了肺通氣，導致窒息。總之，所有臨終的病人都是如同溺水一樣的死去。這痰栓是由於大量纖維性的滲出所致。在治療冠狀病毒肺炎中，使用皮質激素就是為阻止或減緩這樣的纖維滲出。
ARDS的結果還導致全身代謝性酸中毒，緊接著就是全身DIC（彌漫性血管內凝血），由此引發全身髒器衰竭。步步走向深淵。
到目前為，針對冠狀病毒肺炎，沒有特效藥，唯一能做的就是支持治療，最後，還要靠病人的天命造化度過難關。這些支持治療包括輸純氧給病人。若給氧3、5天後的血氧飽和度能上升到正常範圍，表示患者挺過呼吸衰竭這一關。若不行，則需用呼吸機進行機器輔助呼吸。如果還無效，最後就上ECMO（extracorporeal membrane oxygenation)。
ECMO譯為體外膜氧合機，其實，就是體外肺循環，或叫人工肺。它的作用是替代已衰竭的肺，在人體外完成血液中的二氧化和氧氣的交換，然後，再將含氧的動脈血回流體內。
目前，武漢急需的不是什麽口罩，而是ECMO 機，急需這方麵的國際援助。我估計，李文亮大夫沒能有機會用上ECMO，如果他能用上這機器，或許其現在已生存康複。
針對痰栓和肺塌陷的問題，我主張使用支氣管內窺鏡對肺部進行灌洗，將痰栓洗出，使肺通氣通暢。再者，支氣管鏡對肺內的衝洗還可以保護和複活肺泡上皮表麵的活性物質，這有利於防止和減緩ARDS的發生，還有可能使已塌陷的肺組織複張。這些都會有利於病人度過呼吸困難階段的生死關。
我還感覺此次的冠狀病毒感染有自限性，如果病人能挺過呼吸衰竭這一關，以後，其就會自己一天天地好起來。呼吸衰竭這一關是鬼門關。
在最新的診斷標準中，把冠狀病毒核酸檢測陽性作為確診的標準。除非獲得核酸陽性結果，否則，都是冠狀病毒肺炎的疑似病症。我思考了一下，這個規定有道理。核酸檢測陽性是確診的唯一確鑿的證據，是最有說服力的。而根據症狀、體征、CT肺成像、流行病學做出的診斷都是醫學印象診斷，不能作為確診依據，因為其它的肺炎也可以有相同或類似的症狀、體征、CT肺成像。但是，對於疑似病例，仍先按照冠狀病毒肺炎來處理、治療、隔離，直至確診。
最後，我這裏有忠告送給武漢前方一線的勇士們：
看來這場瘟疫還要繼續一段時間，要拿出打持久戰的方法，注意休息，保持充足的體力和免疫力，就是說，要保護好自己的有生力量，不能玩命，即使要火線入黨，也不能不顧自己的妻兒、老公和父母。
圖：通過此圖，大家對ECMO有個印象就可以了。
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973?query=RP