邏輯醫學
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最近在Urgent care 連續碰到好幾個病人，來就診的原因都是局部的皮疹加疼痛。而且這種疼痛是碰都碰不得的那種痛。皮疹的特點是有成群的小皰，皮膚的感覺則變得非常的敏感，輕輕的觸碰就會像是被針紮一樣的痛。
進一步追問病史時發現，有兩名患者，今年已經是第二次得帶狀皰疹了。這就奇怪了，不是說帶狀皰疹得過了，就終身免疫了嗎？這是以前教科書上教的，而且已經是“眾人皆知的秘密”，為什麽這兩名患者會反複發作呢？是免疫力低下，或者患有艾滋病什麽的嗎？沒有！這兩名患者都是40歲左右的，和你我一樣的正常人。莫非是我一下子就遇上了2個小概率事件？問題就來了，得過帶狀皰疹真的就終身免疫了嗎？
這個終身免疫的說法是從哪裏來的？
早些年，很多人都認為水痘病毒和帶狀皰疹病毒是兩種不同的病毒存在。直到20世紀60年代，有名叫Robert Edgar Hope-Simpson的醫生，他認為帶狀皰疹是水痘病毒（chickenpox virus）的再次激活所引起的。他領導了一小群研究人員，通過觀察蘇格蘭一小島上的居民的水痘和帶狀皰疹的感染情況，於1964年提出了這種“假說”。在這些樣本裏，得過一次帶狀皰疹的病人，幾乎就不會再得帶狀皰疹了。於是，帶狀皰疹終身免疫的說法就開始漸漸被大家所知。
那這個終身免疫的說法對嗎？
不見得。之前得出終身免疫的研究是一個觀察性的研究，從循證醫學的角度來說，這是一個非常弱的證據。這種說法在那個年代或許是正確的。但是，"當年的終身"和"現代的終身"已經不能同日而語了。現在人均壽命相比於20世紀60年代已經有了顯著的提高。50-60歲不複發，說不定到70、80歲就複發了。總之，隨著年齡的增長，得帶狀皰疹的概率也是越來越高，複發的概率也是越來越高。
那帶狀皰疹複發的概率到底有多高？
2005年有資料顯示，1%到6%的人群會得第二次的帶狀皰疹，年齡越大越容易複發，而且2001年明顯比1996年的複發率高。現在是2019年，隨著人均壽命的進一步延長，複發概率或許更高了（這也有了一些相關的數據證明）。複發的情況在女性中相對多見一些。還有需要注意的就是免疫抑製的人群。這個人群有大家熟悉的艾滋病感染病人，腫瘤化療病人，還有大家容易忽略的中長期使用激素的人群。另外，需要引起注意的是，目前越來越多的免疫抑製劑麵世，應用的範圍也越來越廣，例如Crohn’s病，類風濕性關節炎等。所以，得此類慢性病的人，因為用上了免疫抑製劑，也加入了免疫抑製的行列。
兩種帶狀皰疹疫苗有什麽差別？
目前帶狀皰疹疫苗有兩種，舊的叫Zostavax（ZVL），是一種減毒活疫苗，適應症是60歲以上的，有效率在51%左右，最大的優點就是打一次。截止2016年，美國有1/3的60歲以上的老人接種了該疫苗。新的叫Shingrix（RZV），是一種重組疫苗，有效率高達91%以上，缺點是需要打兩次。但是這個兩次，比起乙肝疫苗的3次，也不算多了。現在的主流是推薦50歲以上打Shingrix疫苗。在病人得過帶狀皰疹，痊愈之後可以考慮也打Shingrix，不僅預防複發，還可以預防皰疹後的神經痛（postherpetic neuralgia, PHN）。
接種Shingrix疫苗會不會不小心得上帶狀皰疹？
好多人不敢接種流感疫苗的原因就是說打了流感疫苗就得了流感。真的是這樣嗎？Shingrix是一種重組疫苗，是糖蛋白抗原，並不是病毒本身。因此，接種這種疫苗是不會得上帶狀皰疹的。但是，由於加入了強化機體產生免疫反應的輔助劑，有一小部分人可能會經曆輕度的感冒症狀，持續2-3天。也正因為這個是重組疫苗，沒有生命的，不需要像Zostavax一樣冷凍保存和運輸，所以變性或者失效的概率大大的減小了。
如何接種Shingrix疫苗？
Shingrix疫苗在打過第一劑後，2-6個月打第二劑。如果第二劑不小心在第一劑之後的4周內就給了，需要在2-6個月重新打第二劑。如果是錯過了6個月，不需要重複第一劑，隻需要盡快打上第二劑就可以了。
如果之前打過Zostavax了，還可以再打Shingrix嗎？
疫苗的效力隨著時間的推移，會逐漸減弱，所以之前打過Zostavax的也推薦再打Shingrix疫苗。Zostavax疫苗的效果在4-5年之後就大打折扣了。
流感季節到了，這個Shingrix可以和流感疫苗一起接種嗎？
根據ACIP的指南，流感疫苗和Shringrix疫苗是可以同一天接種的，隻要是不同的部位就可以了。而根據CDC的推薦，Shingrix還可以和肺炎球菌疫苗一起接種。至於可不可以和百白破疫苗（Tdap）一起接種，目前還在臨床研究中。
長期使用激素的病人可以接種嗎？
目前ACIP的推薦是，長期低劑量使用激素的病人（例如每天5mg強的鬆片）也是可以接種Shingrix疫苗的。而如果是局部使用或者是吸入使用激素的病人，那更加是安全的了。最好就是在免疫力好的時候，把疫苗先打上。能早打就早打，這樣即使今後不幸得病了，需要用激素或者化療了，也不用擔心不能打這個疫苗了。
疫苗好，但是隻有真正的用到了病人身上，才能顯示它的效果。而且，越多的病人加入到接種疫苗的行列，疫苗的社會效應和預防效果才會更加明顯。作為醫生，我們需要不斷的教育我們的病人；而作為病人，在保護好自己的同時，也可以不斷的宣傳和播撒預防的種子，讓更多您周圍的人加入到預防的隊伍。
Take Home Message
總結：帶狀皰疹終身免疫的說法已經out了
50歲以上，建議打兩劑帶狀皰疹疫苗
參考資料：
uptodate
Wikipedia
primed
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請教醫生：1.幼時患過麻疹，我身體裏會不會也有病毒潛伏，等到老年時再出來作祟呢？2.我去年打的兩針Shingrix會不會也隨著歲月的推移而效力減弱呢？謝謝您。
補：文中兩次提到的 ACIP 是指美國疾病控製與預防中心（CDC）的一個專業委員會 - 預防接種谘詢委員會。