邏輯醫學
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2020年2月25日，晚上9點55分，來了我今天的最後的一個病人。護士在沒有給病人測量生命體征的情況下，就已經將病人帶入了診室。然後快速的和我匯報：金醫生，有個Rush Back的病人帶到了4號診室。主要症狀是惡心、嘔吐、腹瀉和頭暈。
這個Rush Back是什麽情況？
在這裏需要和大家解釋一下。一般來說，病人在前台完成登記之後，會被醫療助理帶到專門的生命體征測量區，進行生命體征的測量和一些相關的樣本采集---如果有咳嗽、發熱的會做咽拭子流感檢測Flu swab，喉嚨痛的病人喉部樣本采集做鏈球菌的檢測Throat swab，然後才被帶到診室，等待醫生的診治。而如果病人的情況比較緊急的，我們就不在前台做生命體征的檢測，而是直接將病人帶入到診室之後進行生命體征的檢測以及相應的處理。比如呼吸困難的哮喘病人，在生命體征檢測之後，護士會做簡單病史采集和聽診，然後征求醫生同意後就可以上霧化治療了。
測量過病人的體征之後，發現病人的生命體征是穩定的，既沒有發熱，也沒有低血壓的情況。那在這個病人身上到底發生了什麽呢？
這是一位31歲的白人女性病人，白天在單位上班都好好的，下午6點左右，突然出現了上腹疼痛的情況。她有多年的胃部反酸的情況。所以也沒有特別在意，以為是她反酸的毛病又犯了，於是吃了幾片抗酸製劑，去小睡了一會兒。誰知道在病人醒來時，她麵對的是嚴重的惡心、嘔吐還有腹瀉。一小時內病人嘔吐了四次，腹瀉了四次。病人稍微喝點水都全吐出來了。於是，她的朋友將她送到了我們的急救中心（Urgent Care）尋求幫助。
急性的惡心、嘔吐和腹瀉需要考慮什麽呢？
最直接的考慮當然就是食物中毒。食物中毒最常見的有兩種情況：如果是吃了剩飯（米飯），需要考慮蠟樣芽孢杆菌(Bacillus cereus)；如果是吃了不新鮮的肉或者蛋黃醬，需要考慮金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 的毒素。這兩種食物中毒，最大的特點就是來得快，去得也快。不需要額外的抗生素治療。
其它相對少見的有：
汙染的海鮮——副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)和創傷弧菌(Vibrio vulnificus)
反複加熱的肉類——產氣莢膜梭狀芽孢杆菌（Clostridium perfringens）
過期的罐裝食物——肉毒梭狀芽胞杆菌（Clostridium botulinum）
未燒熟的肉——大腸杆菌（E.coli O157:H7)
不新鮮的禽類，肉類和雞蛋——沙門氏菌（Salmonella）
當年考美國醫師考試時的複習資料和筆記
詢問了病人的飲食情況，病人今天並沒有吃什麽特別的食物，也沒有吃不新鮮的食物。以上的情況，基本上都可以排除了。
病人既沒有發熱的症狀，也沒有咳嗽，鼻塞流涕以及打噴嚏的情況，唯一有的就是消化道係統的症狀。會是什麽呢？腸道細菌？腸道病毒？在確定病人生命體征穩定之後，下了一些相關的化驗醫囑，我就帶著疑問繼續去看其他病人了。
病人在診室候診期間，跑了兩次廁所，也嘔吐了兩次，嘔吐的塑料袋都裝滿了。這是要送去急診室的節奏嗎？給病人打了一針昂當司瓊（Zofran）止吐藥，繼續等待實驗室的化驗結果。
最先回來的是懷孕測試，結果陰性；
然後是血常規檢測，白細胞正常；
然後是生化檢查，腎功能和電解質都正常；
10點，急救中心關門，不再接受新病人。其他的病人一個一個的都處理好，送走了。現在就是等待這個病人的化驗結果了。如果查不出原因來，病人又繼續嘔吐不斷，那免不了就需要送去急診室了。這時，看到了電腦上跳出了病人流感的檢查結果：
流感的病人偶爾會有惡心、嘔吐或者腹瀉的情況，但是大多時候都是上呼吸道感染症狀的伴隨症狀。就在一周前，我遇到一例類似的年輕女性病人，來急救中心的主訴是嘔吐和腹瀉三天。但是，這例女性還是有一些鼻塞、流涕和咳嗽的症狀，所以我送了流感的檢測，回來也是A型流感陽性。這一次，流感病毒徹底的將自己偽裝成了腸道病毒。
流感除了在症狀上會偽裝之外，在診斷方麵也是一個“偽裝”高手。在門診經常被問到一個問題：金醫生，為什麽我的流感檢測陰性的，你還要給我用流感的藥物啊？這裏就涉及到檢測試劑的準確性的問題。在流感的檢測方麵，快速流感檢測的敏感性其實隻有50-70%左右。也就是說，還有30-50%的病人，即使是有流感，檢測也會是陰性。這部分的流感就“偽裝”成陰性的，不被檢測出來，診斷靠的是醫生的臨床判斷。具體的解釋，大家可以想見上一期的節目（病在預防（23）-檢測陰性，需要吃抗流感的藥嗎？）。
最後，我們借用流感的情況來解釋一個新冠病毒感染病人的現象
大家都為新冠病毒檢測很不解，甚至苦惱，一會陽性，一會陰性，一會又陽性了。這到底是為什麽？這其實就是新冠病毒目前的檢測在敏感性和特異性方麵還不足的原因。導致準確性不高的原因主要兩個方麵：試劑盒本身的檢測能力不足；采樣人員取標本的操作不標準。
為了保險起見，目前新冠病人治愈出院之後還需要自我隔離14天。采樣人員的標準化培訓和提高檢測試劑的準確性，是當下新冠病毒監測和控製的一個重要內容。
Take Home Message
總結：流感的臨床表現可以多種多樣，
流感的檢測敏感性也有待提高。
參考資料：
uptodate
USMLE-First Aid
圖片部分源於網絡
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