美國病例---“人工肺”如何拯救嚴重哮喘的病人？

這是我在做MAR（相當於國內住院總）時幫忙救治的病人

 

21歲白人男性，對花生過敏，對海鮮過敏，還有多年的哮喘病史。平時有在用支氣管的擴張劑和吸入性激素來預防哮喘（Symbicort, budesonide-formoterol的合劑，每天兩次），還口服孟魯司特（Montelukast）。吸入性激素和長效beta受體激動劑聯合口服孟魯司特，被稱為哮喘的三聯控製治療（Triple-controller therapy）。該三聯治療一般都用於嚴重的持續性的哮喘病人。從病人的家庭用藥推測，這個年輕病人的哮喘控製情況很可能不夠理想。

 

3月18日開始，病人的呼吸困難慢慢的開始加重了，開始覺得這些藥物似乎沒有以前那麽管用了。他需要頻繁的使用沙丁胺醇吸入劑（短效的beta受體激動劑，一般是在呼吸困難的時候急救使用）來緊急救治哮喘的發作。

 

3月20日的淩晨3點多，病人從睡夢中醒來，呼吸困難，立即使用了急救沙丁胺醇吸入劑多次都沒有改善。病人撥通了EMS求救電話，也很快的被送到了我們醫院急診室。EMS的評估顯示，當時病人就已經定性為嚴重哮喘，所以在病人達到之前，急診室已經接到EMS的電話提醒，被告知有一名嚴重哮喘的病人在來急診的路上。這個提醒，幫助急診室的人員和設備提前到位，以便更好的應對這種緊急狀況。

 

病人4點一刻左右到達急診室，急診科醫生立馬給病人打了一劑腎上腺素（Epinephrine），注射了激素和靜脈補充鎂離子，並且給病人做Duo-Neb（ipratropium-albuterol）霧化治療。目的是爭取盡快的幫助病人打開氣道，讓病人可以正常的呼吸。

 

哮喘的急救治療一般都是單用沙丁胺醇，加用異丙托胺（Ipratropium）是不是有些多餘？

哮喘的發作主要是氣道變窄和水腫，產生過多粘液。症狀方麵存在一定的個體差異，大部分人表現為呼吸困難，也有一部分人以咳嗽的表現為主。沙丁胺醇是一種beta受體激動劑，可以快速幫助緩解氣道痙攣的情況。在慢性的哮喘病人當中，異丙托胺的確很少用，因為效果有限。但是，在急性發作的情況下，合用異丙托胺還是有很大的好處的。2017年的一份係統回顧分析顯示：在急性哮喘發作的時候，在沙丁胺醇的基礎上合用異丙托胺，可以有效的降低病人的住院率，改善肺功能。尤其是對於嚴重的哮喘病人，沙丁胺醇和異丙托胺的聯合使用很大程度上的降低了病人住院的概率。

 

各種藥物治療都用上， 但是病人並沒有改善的跡象，反而呼吸困難變得更加厲害，怎麽辦？這個時候，隻能給病人做氣管插管了。用呼吸機來幫助病人改善呼吸狀況。在給病人用上鎮靜藥和肌鬆藥之後，氣管插管非常順利。這下可以鬆口氣了。有呼吸機的幫忙，理論上病人就暫時脫離呼吸衰竭的風險了。

 

但是，不一會兒，呼吸機便拉響了報警。是呼吸機的設置有問題嗎？呼吸治療師仔細核對了呼吸機的設置，應該在設置上沒有問題。那呼吸機為什麽頻繁警報呢？雖然呼吸機設置了一定的壓力，以便把氣體打入到病人的肺內，但是病人的氣道痙攣太厲害了，這些正壓力可以將氣體打入到肺內，但是沒有辦法將氣體交換過的產物，也就是二氧化碳順利的排出體外。進的多，出的少。肺被當做氣球一樣的越打越大。在壓力過大的情況下，呼吸機為了保護病人不造成氣壓傷就停止工作，發出了警報 。呼吸機都不靠譜了，那該怎麽辦呢？

 

呼吸機無法現實病人的肺部通氣，那很快病人就會缺氧。沒有足夠的供氧，人體很快就會因為缺氧而導致心髒驟停的。有沒有除了呼吸機以外的人工的方法給人體提供氧氣呢？有的，這就是ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）。這種技術是將人體的血液引到體外，在體外給血液補充氧氣，然後將補充了氧氣的血液重新輸回到體內。簡單的說，這像是一個“人工肺”，在體外保證了血氧的交換。有這麽好的技術，趕緊給病人用起來啊。對的，馬上聯係ECMO的部隊給病人上人工肺。那這段等待ECMO部隊來的時間怎麽辦？ECMO部隊不是說出現就可以從天而降的出現的，可是病人要是沒有了呼吸通氣，估計幾分鍾都很難熬過去的啊。這可是爭分奪秒的情況，怎麽辦？

 

“人工肺”ECMO將血液引到體外進行氧合

 

呼吸機可以罷工，醫療人員可不能罷工。治療必須繼續，醫療人員一罷工，病人就死翹翹了。看著病人的血氧飽和度慢慢的掉下來，95%，93%，90%，88%，85%，82%，80%... … 再掉下去病人就沒有足夠的氧氣來供應身體的各個器官了。氧合度掉下來，冷汗也掉下來。是選擇做點什麽，還是選擇為病人禱告呢？21歲的病人，難道就要這樣離開了嗎？

 

或者，我們來試試最原始的辦法：拔掉呼吸機，用呼吸氣囊給病人供氧，同時用手動的方法來擠壓胸廓，像擠海綿一樣把肺部的廢氣擠出體外。然後再次用氣囊給病人補充富含氧氣的氣體。幾個循環下來，病人的血氧飽和度逐漸的上來了，70%，75%，80%，85%，90%，95%。這時，懸在大家心中的石頭才放了下來。

 

知道心肺複蘇的讀者，應該清楚什麽是心胸按壓，那個按壓的是心髒，從而維持機體的血流，而現在這個按壓，對象是肺髒，維持的是機體的氣流。人多力量大，大家輪流配合，將病人的血氧飽和度一直維持在90%以上。這時，負責聯係ECMO部隊的醫生走過來，說可以通過適當調整呼吸機的設置，讓呼吸機更大限度的運行起來。這個設置的基本思想是提高機器報警的壓力上限，降低潮氣量（Tidal volume），延遲病人的呼吸時間（調整吸氣和呼氣的時間比）。

 

設置前病人的實際潮氣量隻有83 毫升，每分鍾通氣量僅為1.72 升。正常情況下，人體的每分鍾通氣量（潮氣量x呼吸頻率）在5升到8升左右（有5-8升的氣體交換，才能保證身體有足夠的氧供）。血氣分析也很快回來了，顯示病人的血液pH值隻有7.03， 而二氧化碳分壓（PaCO2）高達96.9 mmHg （正常為35-45mmHg）。也就是說病人有大量的CO2廢氣被滯留在了體內，造成了機體嚴重的呼吸性酸中毒。機體沒能順利完成氧氣和二氧化碳的交換，是為什麽血氧飽和度會掉下來的原因。

 

設置修改前呼吸機的參數

 

按照ECMO部隊推薦的呼吸機設置（提高壓力警報值，降低潮氣量，延長呼氣時間），病人的潮氣量明顯上升到337 毫升，每分鍾通氣量達到了4.72 升。雖然這個也很難完全滿足病人對氧氣的需求，但是比起之前已經好很多了，病人的血氧飽和度勉強可以維持在臨界值。

 

設置修改後呼吸機的參數

 

有這麽好用的設置，為什麽急診醫生之前不用呢？為什麽呼吸治療師（Respiratory therapist）不推薦呢？原因在於，提高了壓力上限之後，高壓通氣造成肺部氣壓傷（Barotrauma）的概率就升高了。不在緊急和特殊的情況下，一般是不會做這麽冒險的設置。

 

這下應該可以安心的等ECMO部隊來救援了吧。但是，不幸的事情還是發生了。病人在這個高壓通氣下出現了肺部的氣壓損傷（也不排除手動擠壓肺部時用力過猛的情況）。總之，病人氣胸了！這不是火上澆油嘛，還好ECMO部隊及時趕到。

 

雙側氣胸

 

病人終於等到了ECMO部隊的到來。ECMO部隊熟練的給病人放置了右側的頸內靜脈和股靜脈的人工導管，順利的將血液引導到體外循環的機器，並給這些血液補充了充足的氧氣。在ECMO人工肺的幫助下，病人的血氧飽和度終於穩定下來。病人的各個器官得到了充足的氧供。

 

不是還有氣胸在嗎？要處理嗎？雖然現在呼吸的功能交給了ECMO，肺部還是需要很好的修複條件才能完成修複。畢竟，病人不可能在人工肺上呼吸一輩子的。因此，叫來了外科醫生，給病人放置胸廓引流管（Chest tube）。這樣可以將胸廓內的氣體引流出來，幫助肺部擴張了近乎原來的水平。外科醫生先放了右側的胸廓引流管，結果... ...

 

放置右側引流管後的張力性氣胸

 

本來，病人是兩側的氣胸，兩側的壓力勢均力敵。放置右側胸廓引流管之後，右側的壓力被解除，同時左側的壓力就占了上風。平衡打破之後，左側壓力大，就將整個縱膈（包括心髒）推向了右側，造成了張力性氣胸（Tenson Pneumothorax）。左側的肺部已徹底塌陷，怎麽破？隻能通過再放置左側胸廓引流管來解除這個張力性氣胸。終於，病人雙側的氣胸被解除。在肺部的破口以及痙攣情況改善之後，病人可以過渡回自己的肺部呼吸。病人上上下下被插滿管子（氣管插管，胃管，上下的血管導管，左右的胸廓引流管），借助著各種管子和體外的機器，病人的情況平穩下來，這為肺髒的恢複，爭取到了寶貴的時間。真心祝福這個年輕小夥可以早日康複。

 

氣管插管，胃管，頸內靜脈導管，

左右胸廓的氣體引流管（還有股靜脈的導管）

 

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哮喘有辦法預防嗎？

在美國，哮喘的患病率占總人群的8%，也就是說每12.5個人裏麵，就要一個哮喘的病人。一個有意思的現象是，如果孕婦吸煙，或者小時候家人吸煙，都和小孩哮喘的發生有關係。所以，預防哮喘，需要從家長開始，需要從戒煙開始。

 

治療哮喘最大的誤區是什麽？

臨床上有些病人由於缺乏哮喘方麵的教育，經常把急救用的沙丁胺醇吸入劑當作平常的治療手段。實際上，沙丁胺醇隻能短時間的起到氣道擴張的作用，達到緩解症狀的目的。它並不能本質上對氣道的炎症起作用。所以，對於慢性哮喘的管理，吸入性的激素應該是一個首要的手段，因為激素可以徹底的減輕氣道炎症，達到控製哮喘再次發作的目的。如果單用吸入性的激素仍舊無法控製哮喘發作，可以加用長效的beta受體激動劑，以及口服的孟魯司特。

 

如何才算把哮喘控製好了？

一般認為，1周內白天出現哮喘症狀的日子小於等於2天，1個月內夜晚出現症狀小於等於兩次，就認為是控製良好。反之，如果超過白天2天/周，或者夜晚2次/月，就需要考慮找家庭醫生改善藥物方案了。如果良好控製達到3個月以上，可以考慮逐步減少藥物。

 

哮喘發作了如何急救？

如果是哮喘的發作症狀比以往都嚴重，可以自己第一時間的急救。方法是重複使用沙丁胺醇3次，每次間隔20分鍾。如果這種方法也沒能讓症狀緩解，建議去急診室進一步治療。

 

有更客觀的指標監測哮喘嚴重程度嗎？

呼氣流量峰值（Peak expiratory flow，PEF）是代表的是一個人的最大的呼氣速度。這一指標可以很好的預測哮喘的嚴重程度。有哮喘的病人，可以家裏常備一個呼氣流量計（Peak flow meter）。在沒有症狀的情況下，測量一個基礎值，也就是你個人的正常值。在哮喘發作急救後，如果可以恢複到基礎值的80%以上，並且沒有哮鳴音（wheezing），說明此次哮喘發作屬於相對輕的，不需要急診就醫；但是如果自己急救之後達不到80%，或者持續性的哮鳴音，就需要考慮去快速通道（urgent care）尋求幫助；如果自己急救後連50%的基礎值都達不到，請立馬撥打EMS急救電話，去急診室進一步治療。這個時候時間就是生命！

呼氣流量計（peak flow meter）的一種

 

 

Take Home Message

總結：嚴重哮喘會危及生命

預防哮喘，從戒煙做起。

 

參考資料：

uptodate

MKSAP 17

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