美國病例---咳嗽藥也會出人命

案發時間：2018年3月26日

案發地點：紐約布魯克林的某個公寓樓

一對男女朋友在公寓樓內有了一次激烈的爭吵。

在激烈爭吵之後，男主角選擇了用酒精來麻痹自己。喝了一些酒，就去房間睡覺了。

而女主角則選擇了給遠在佛羅裏達的女兒打電話。今天是她女兒的6歲生日。為什麽女兒在佛羅裏達，而她在紐約？為什麽她不能和女兒一起，替女兒過生日？這些我們都不知道。

 

但是，我們知道的是在當晚的11點左右。美國911接到了一位男士的求救電話，說當他醒來時，發現女朋友神誌不清，並且有嘔吐，還有全身的抽搐。他能記得的是他女朋友也喝了一些酒。911的救助人員5分鍾左右就趕到了現場。對女主角實施了最及時的搶救，並將她和一個空藥瓶帶到了我們醫院急診室做進一步的診治。

 

根據911-EMS的記錄，在他們發現病人時，病人雙側瞳孔是散大的，反應不佳。病人的各項生命體征還是穩定的，血糖也正常，但是對疼痛沒有了反應。於是，他們馬上把病人送上了救護車。驚險的一幕發生在救護車的護送途中。

 

在給病人做了12導聯心電圖之後，病人的心跳突然就慢了下來，心跳慢到每分鍾20次，並且可見寬的QRS波。很快病人的心跳又回到了每分鍾80次。但沒過幾秒鍾，心跳又掉了下來。EMS的工作人員準備給病人用胸外的起搏器，但是卻突然發現病人的心跳完全停止了，呈現直線的波形（Asystole）。還好救援人員就在邊上，立馬對病人實施了基本生命救命術（BasicLife Support，BLS），包括胸外按壓，呼吸支持等。救援人員在緊張施救的同時，給最近的醫院打去紅色電話，告知有心髒驟停病人，讓醫院做好充分準備。另一方麵，救護車則像箭一般的使向最近的醫院。

 

 

到達我院後，病人仍舊沒有脈搏和生命跡象。急診室人員接過病人，在做BLS的同時，實施成人高級生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）。終於在全套施救之後，病人有了生命體征，心髒開始了自主跳動。

這個時候，三個問題可能懸於你我的腦海：

 

1、病人還能恢複正常嗎？

 

2、在和女兒通完電話後發生了什麽？

 

3、那個空藥瓶裏裝的會是什麽？

 

醫療故事從這裏開始：女主角是一名38歲的拉丁裔女性，由於心髒驟停就診於我院，病人在30分鍾左右的胸外按壓和生命支持之後恢複了心跳（一般來說，大腦對缺氧非常敏感；缺氧超過5分鍾以上便可以造成不可逆的神經損傷。這回答了腦海中的第一個問題）。急診醫生在確認EMS帶來的空藥瓶時，發現標簽被撕走了。出於職業的敏感，急診室的醫生仍舊給毒物控製中心（Poison control）打去電話匯報了病人的情況。

 

這個時候福爾摩斯（Sherlock Holmes）該登場了

（圖片來自BBC）

 

病人之前喝了酒，會不會是酒精中毒致死的？

病人的化驗結果很快就回來了，酒精的濃度隻有11 mg/dl。如果大家還記得我之前一期的 病在預防（10）---如何才能明明白白的喝酒？ 。10mg/dl一下的血液酒精濃度都屬於正常。病人的數值隻有11，應該不會有什麽影響，更不會致死。可能你又會想，病人喝酒到現在已經好多個小時過去了，是不是酒精被代謝了呢？一般來說，酒精在體內的代謝速度為每小時10-15mg/dl。也就是說，病人1-2小時前起病的時候，體內的酒精濃度也不會超過50mg/dl。所以，酒精不會是該病例的殺手。因為地處紐約，吸食毒品的並不少見，會不會病人是一邊喝酒，一邊吸食了毒品呢？這一點在後來的尿液毒品檢查中也基本被排除，DAU-8檢查全陰性。這時，你一定是把可疑對象轉到了那個空藥瓶上。

 

這個空藥瓶裏會是什麽？會不會是這個空藥瓶裏的藥物中毒呢？

馬上和她男朋友取得了聯係，希望可以從他那裏得到更多的信息。但是，她這個男朋友剛剛和她交往不久，根本不清楚病人的情況，也不知道病人在服用什麽藥物。理論上，病人隻有37歲，應該不會有很多疾病。這個年齡常見的，需要長期服用的藥物可能會是精神病類藥物。但是，和男朋友的聊天中，並沒有發現病人有這方麵的可能性。

 

那能從病人身上得到一些線索嗎？仔細檢查病人之後，發現她身上有多處紋身（Tattoo），並且有一些體環金屬扣（Piercing）。紋身會增加病人的丙肝的感染幾率，但這不會致死吧。線索馬上就要斷了。

 

體環金屬扣Piercing-inktruzion

 

但是，有幸的是第二天，她的同父異母的姐姐趕到了醫院。從她那裏得到了一些信息。這是一個不幸的孩子，父母早年就身亡了。這位同父異母的姐姐就是她最親近的人了。病人的身體一直都很好的，也從來不用藥的。直到最近，病人感冒了，咳嗽厲害，所以去看了醫生，醫生給她開了止咳藥。僅此而已，多了一些信息，但是似乎沒有多一些線索。她離開的時候，我還是堅持讓她回家去找找有沒有被撕下來的藥瓶標簽。

 

第三天，這位同父異母的姐姐又來到了醫院，並且主動找到了我。告訴我，她在病人的居所內找到了被撕下來的藥物標簽。

 

 

上麵清晰的寫著止咳藥苯佐那酯（Benzonatate），大家相對熟悉的名字可能是退咳露（Tessalon Perles）。

 

難道這個止咳藥是凶手？

咳嗽藥也會致死？當問出這個問題的時候，估計大家都和我一樣，心裏其實是強烈懷疑的。Nothing to lose。抱著一絲絲的懷疑，我還是用Pubmed進行了文獻的檢索，輸入“Benzonatate”和“Cardiac arrest”兩個關鍵詞。搜索結果如下：

 

文獻中有報道這個止咳藥可以引起嚴重代謝性酸中毒、癲癇、心律失常甚至無脈搏。這和病人的情況完全吻合。

 

---是不是有種汗如雨下的感覺？

 

那這個止咳藥為什麽會導致嚴重代謝性酸中毒、癲癇、心律失常甚至心跳驟停呢？

退咳露不是平時市麵上隨便可以買到的止咳藥，而是一種處方藥。他的分子結構和平時用的麻醉藥十分相像。

 

 

上麵的是止咳露；下麵的是麻醉藥丁卡因

 

止咳露之所以可以止咳，其主要機製在於止咳露可以麻痹肺部的牽拉受體（Pulmonary stretch receptors）。有過哮喘的人可能都有這樣的體驗，一旦哮喘沒有得到有效控製，深吸氣會加重這個咳嗽的發生。深吸氣時激活了氣道平滑肌上的肺部牽拉受體，通過Hering-Breuer反射，機體便會告訴呼吸中樞，應該停止吸氣轉成呼氣了。麻痹了這個受體，對咳嗽有所幫助，但是可能一定程度上影響了Hering-Breuer反射，造成過多二氧化碳在體內的堆積，引起呼吸性酸中毒；另一方麵，止咳露作為一種酯類物質，在血液中很容易被血漿酯酶水解為一個醇和一個酸。止咳露水解產物中的酸是一種苯甲酸（Para-aminobenzoic acid，PAPA），這些酸的堆積就造成了體內的代謝性酸中毒。因此，這個止咳露的過量服用，會造成機體混合型的酸中毒，這個混合型的酸中毒可以將機體的血液酸堿度降的很低。人體正常的血液pH值是7.35到7.45，而這個病人剛來急診室的時候的pH值是6.87。這個嚴重的酸中毒可以引起癲癇和心跳驟停。

 

對酒精代謝有了解的朋友，可能很快也想到了酒精的代謝。對的，酒精的代謝產物也是一種酸，叫乙酸。這個也可以引起代謝性的酸中毒。也就是說，這個酒精也不能完全逃脫指控。止咳露是主謀，而酒精就是幫凶。

 

 

止咳露真的有這麽厲害嗎？

隻是一個止咳藥，能有這麽大的能耐？我們來看一下美國食品藥品監督管理局（FDA）的一些數據，在1969年到2010年間，共有31例止咳露的藥物過量報道。20例病人不幸死亡，其中7例兒童病例均為意外吞食，年齡都在10歲以內。FDA在看到這些數據之後，發布了安全通告----止咳露會增加10歲以內兒童的死亡風險。止咳露殺人的例子不是一件很新鮮的事，隻是公眾對它的這種副作用知之甚少。

 

病人在醫院裏做了經過了低體溫治療（Hypothemia protocol）以及各種生命支持，最終還是進展到了缺氧性腦病（Anoxic encephalopathy）。一個月後，家屬放棄治療，病人在脫離呼吸機後結束了生命。

 

氣管拔管（Terminal Extubation）

 

如果有時光可以倒流，一開始就知道病人是止咳露藥物過量，我們能做一些不一樣的事嗎？

目前沒有止咳露藥物過量的特殊治療方法，基本上也隻能是支持治療。所以，預防是關鍵。讓大眾明白藥物的毒副作用，盡量避免兒童接觸此類藥物是關鍵。

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2個月後的一天，當我打開我嶽母的櫃子時，不經意的發現一個藥瓶，上麵寫著"Benzonatate 100 mg every 8 hours as needed for cough"（止咳露，100毫克每次，按止咳需要每8小時一次）。

 

不禁又是一陣冷汗... ...

 

附注：

病例的Poster榮獲了本院重症醫學的專科獎

 

Take Home Message

總結：是藥三分毒

喝酒不吃藥，吃藥不喝酒

 

參考資料：

uptodate

 

 

圖片部分源於網絡

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