邏輯醫學
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這是我【春節當天】在急診輪轉時收治的病人
37歲黑人男性，右下腹疼痛4 天，右腿抬高時疼痛比較明顯。和國內很多病人一樣，有病找百度。這個病人找的是“Google醫生”，輸入“Right side abdominal pain”（肚子痛），“lift leg”（抬腿）。然後，穀歌醫生給出的診斷的是：
“Appendicitis（闌尾炎）”的字眼著實讓病人嚇出了一身冷汗。病人慌忙的跑來了急診室。
病人來到急診後，急診分診護士 （Triage Nurse）根據病情輕重緩急進行分診，病人分到了我們小組。當我看到病人時的第一印象是他的疼痛在可以忍受的範圍內，靜靜的坐在椅子上，臉上沒有痛苦的表情，但是有幾分焦慮。病人抱怨說右下腹的疼痛級別大概在5/10左右，但是當他抬腿或者做其它右腿相關的運動時，疼痛可以達到8/10的級別。因為疼痛，他好幾天沒有去上班了。當問及這個疼痛是怎麽開始的，病人說最開始的時候，疼痛在右側脅肋部，慢慢的就轉移到右下腹了。
“Google醫生”的診斷對嗎？
Google搜索可以給病人一些疾病的提示，但是通過網絡搜索病情存在以下一些局限性：第一、病人對自己症狀的描述不一定準確；第二、很多疾病之間症狀非常相似，沒有醫學背景很難辨別清楚。有時，查什麽病都覺得是自己得了什麽病，會給病人帶來不必要的痛苦和焦慮；第三、醫學是一門複雜的科學，臨床診斷需要的不僅僅是症狀，還需要臨床體格檢查，實驗室檢查以及影像學檢查等輔助手段。在了解了病人的基本情況之後，就是要給病人做體格檢查了。病人心肺檢查都正常，但是有明顯的右下腹壓痛和反跳痛。闌尾炎的常見年齡是20多和30多歲，這個病人剛好是30多歲。結合病人的臨床症狀和體征，急性闌尾炎的確是需要首先考慮的。
有什麽好的方法可以在做進一步檢查之前評估一下？
的確有。每個闌尾炎病人的症狀和體征有相似，也有不同，所以需要一種工具把這些症狀和體征結合起來進行評分。這就是Alvarado評分係統（modified Alvarado scale）:
轉移性右下腹痛（1分）
厭食（1分）
嘔心或者嘔吐（1分）
右下腹壓痛（2分）
右下腹反跳痛（1分）
發熱37.5度以上（1分）
白細胞增多（2分）
這個評分係統總分9分，分數越高，闌尾炎的可能性就越大。而如果小於5分則被認為是闌尾炎的可能性比較小。在未查血細胞計數之前，病人的Alvarado評分4分，如果WBC增高了，那就是6分；如果不高，就是4分。所以血細胞分類計數（CBC）非常重要。
這個病人的Alvarado評分如何？
病人的血細胞分類計數（CBC）很快就回來了，白細胞（WBC） 6300 (4,100-11,000), 中性粒細胞占比為60.8%，淋巴細胞占比為24.9%。所以病人的Alvarado評分隻有4分（小於5分）。也就是說，雖然臨床上，病人的情況非常像闌尾炎，但是評分提示闌尾炎的可能性不大。同時，病人的尿常規（UA）也回來了，顯示少量血液，紅細胞（RBC）數量為5-10顆，另外，可見大量草酸鈣結晶（Ca Oxalate crystals）。病人的右下腹疼痛起始於右脅肋部（Flank pain），1天後轉移到右下腹，現在尿裏有紅細胞和結晶。那凶手會不會是腎結石呢？
腎結石有哪些飲食方麵的危險因素？
在飲食方麵，以下飲食結構和鈣質的結石有關：
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每天飲水不足（中老年人，口渴的感覺會減退，所以需要主動喝水，而不是等渴了再去喝水）
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高草酸飲食（促進草酸鈣的結石生成，高草酸的食物主要包括菠菜、番薯、李子、巧克力、花生等）
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低鈣飲食（可能你會納悶，低鈣為什麽會結石呢？原因在於低鈣飲食會導致腸道內沒有足夠的鈣離子去結合草酸，並排出草酸。所以低鈣飲食，相當於高草酸飲食）
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維生素C補充過多（很多人通過補充大量的維生素C來預防感冒，有研究表明補充維生素C製劑的人群，腎結石的患病率是不服用的人群的2倍左右）
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低鉀和高鈉飲食
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蔗糖和果糖攝入過多
不管是闌尾炎，還是腎結石，我們都需要一些影像學的證據。對於闌尾炎來說，CT檢查比B超和磁共振都準確；而對於腎結石，CT掃描不需要打造影劑。2小時候，腹部和盆腔不打造影劑的CT掃描回來了。結果讓人大跌眼鏡。
腹部和盆腔CT掃描顯示腰大肌旁邊有一團陰影。根據圖像的強弱，放射科醫生斷定這是後腹膜的血腫（Retroperitoneal hematoma）。
從懷疑急性闌尾炎，到腎結石的猜測，最後CT掃描卻顯示引起病人右下腹疼痛的凶手原來是後腹膜的血腫。病人抬右腿時疼痛加重和闌尾炎沒有關係，而是這個後腹膜的血腫刺激腰大肌所致。病人的症狀體征得到完美解釋。也為醫學的複雜，一陣感歎。
病人身體健康，為什麽突然出現後腹膜血腫？
病人否認近期有任何外傷病史，血小板數量也正常，而且沒有凝血功能障礙。所以，對於這個後腹膜血腫的原因，似乎就是個迷了。病人說自己一個月前有參加過摔跤運動，有一種可能性就是病人不記得那次運動中是否有過創傷了。
病人要收住入院呢，還是放回家？
如果病人有活動性出血，病人需要收住入院。在外科會診之後，病人做了腹部的CT血管造影，排除了活動性出血。因此，最後的決定是讓病人回家，外科門診複查。
醫生診所：對於已經找“穀歌醫生”診斷過的病人，
如果需要第二診療意見的，請谘詢“雅虎醫生”
大家可能會好奇，百度醫生會怎麽看？
這一次，百度並沒有將搜索者引到一些“指定的醫院”，需要給“度娘“的進步點讚！
Take Home Message
總結：醫學不是簡單的科學
網絡信息複雜，需謹慎閱讀
生命無價，有醫學問題及時找家庭醫生。
參考資料：
uptodate
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