邏輯醫學
分享美國最新醫療理念，傳播基本醫療科普知識。創立“邏輯醫學”微信公眾號，用邏輯來剖析醫療真相。
羅斯福總統（Franklin D. Roosevelt）出生於1882年的1月30日，今天是他137年的誕辰。在這個特殊的日子裏，我們來給羅斯福總統看看病，為什麽他63歲就去世了？脊髓灰質炎病毒奪走了他的行走能力，那是什麽奪走了他的生命呢？
羅斯福總統是美國第32屆總統，曾經帶領美國人民走出經濟大蕭條（Great Depression），打贏第二次世界大戰，被認為美國曆史上最偉大的總統之一，可以和喬治華盛頓以及林肯總統齊名。他28歲就贏得了紐約州政府議員的選舉，然後在海軍服役，在第一次世界大戰期間協助美國第28屆總統---威爾遜總統（Woodrow Wilson）贏得勝利。1920年，在民主黨內敗選後，羅斯福總統因為脊髓灰質炎病毒感染，患上了癱瘓性疾病（Paralytic illness）。從此之後，輪椅便與他相伴一生。但是，這並不能阻止他的夢想和前進的步伐。1928年，他當選為紐約州地方長官（Governor），從回政壇。並且再接再厲，1932年擊敗共和黨胡佛總統（Herbert Hoover），獲得壓倒性的勝利，當選為美國第32屆總統。
了解了羅斯福總統的基本情況和疾病史之後，我們就作為羅斯福總統的保健醫生來幫忙認識和管理他的健康問題。Polio是他健康方麵的顯性殺手，奪去了他雙腿的行走能力，這個大家都清楚。但是，他生命中的隱形殺手，很多人可能就不知道了。這個隱形殺手是什麽呢？
熟悉美國曆史的朋友可能都知道，羅斯福由於身體狀況惡化，沒有能熬到二戰勝利的日子。在他進入第四任總統11周左右就不幸去世了（美國唯一一位贏得四任總統的人物）。直接導致羅斯福總統死亡的原因是腦出血。而大家都知道，腦出血最大的危險因素是什麽？那就是高血壓！尤其是控製不好的高血壓，腦出血幾乎是板上釘釘的事，隻是遲早問題。作為總統的保健醫生，我們來看看他的血壓走勢圖：
1931年，在準備競選總統的時候，羅斯福就已經是高血壓了，在140/95左右。這可能和他當時的競選壓力有關。各地奔波演講的勞累，睡眠的不足，解決經濟大蕭條危機的壓力這些是一定的，至於應酬、飲酒等我們就不清楚了。這些都可以導致血壓的升高。在競選成功後，隨著慢慢走出經濟大蕭條，他的血壓似乎也慢慢的得到了一定的控製。但是，在他連任第二屆總統之時，血壓也進入了第二階段，開始越來越高。能力越大，責任越大（More power，more responsibility），血壓也越高！在進入第二次世界大戰之後，他的體內似乎也在進行著體內的世界大戰，血壓逐漸飆升到200mmHg以上。這是非常重要的危險信號，因為血壓長期在200mmHg以上， 就離腦出血不遠了。羅斯福總統抵禦住了法西斯的外部攻擊，贏得了第二次世界大戰；但是敗給了體內的法西斯------高血壓。高血壓這位隱形殺手，經過多年的奮戰，衝破了羅斯福總統的腦血管的屏障，徹底的擊敗了這位偉大的美國總統，將勝利的旗幟插在了他的腦袋上。
今天我們就從一個全新的角度和大家一起了解一下這個隱形殺手-----高血壓。
什麽是高血壓？
我們大家平時所說的高血壓大部分情況下指的是原發性高血壓（Essential Hypertension）。這個“原發性”是什麽意思呢？通俗的說，就是原因不明。類似的表達在英文裏麵還有“primary”，“idiopathic”等，隻要診斷的名字裏帶了這些詞，誠實的說，這些疾病的病因依舊還是不明確的，相當於“No body knows”。雖然，國家、政府、科學家等在高血壓的研究上花費了大量的時間和經費，但是，不幸的是我們不得不承認，目前對高血壓的發病機製依舊不清楚。然而，有幸的是我們的確找到了一些對付高血壓的方法，這些降低血壓的藥物減少了高血壓的並發症，延長了壽命。
高血壓的危害有多大？
血液是流通全身的，所以血壓高，對全身的各個器官都有影響。其中影響最大的器官主要有心髒，大腦，主動脈，腎髒和四肢。而與之相對應的就是心血管疾病，腦出血/腦梗塞，主動脈瘤，慢性腎病以及周圍血管病變。有研究表明，收縮壓每升高10mmHg或者舒張壓每升高5mmHg，因為心髒而死亡的風險會增加28%。
如何正確測量血壓？
目前最新的高血壓分類標準（ACC/AHA）：
正常血壓（Normal BP）：收縮壓小於120 mmHg；舒張壓小於80 mmHg
升高的血壓（Elevated BP）：收縮壓120-129 mmHg; 舒張壓小於80 mmHg
1期高血壓（Stage 1 hypertension）：收縮壓130-139 mmHg；舒張壓80-89 mmHg
2期高血壓（Stage 2 hypertension）：收縮壓大於等於140 mmHg；舒張壓大於等於90 mmHg
了解了高血壓的概念和危害，我們開始對羅斯福總統做保健：
1931年，羅斯福總統在準備競選的時候，抽了個空，來到門診-----血壓140/95 mmHg。很明顯，這個血壓數值已經屬於高血壓的範圍，而且還是2期高血壓了。這個時候醫生就需要問病人在家裏是否有測量血壓，之前測得的血壓數值怎麽樣？
羅斯福總統回答：我前兩天在家測得的血壓是118/70 mmHg
對於在家正常血壓，而在診所/醫院血壓高的情況，臨床上需要考慮的是白大褂高血壓（White coat hypertension）。總統雖然見過各種世麵，但是也不排除有害怕醫生/白大褂，擔心自己得病的緊張和焦慮。
在生活方式上，有什麽可以建議羅斯福總統的？
羅斯福總統身高1.88米，體重82.5kg，體重指數是23.3。在這個2/3人群都是體重超標（Overweight）的美國，這種形體已經是非常的棒。雖然減肥可以幫助一些人降低大約5mmHg左右的血壓，但是這個不適用於羅斯福總統。可以建議羅斯福總統的是飲食調整，包括DASH飲食（平均降低血壓高達11 mmHg），低鈉飲食（每天攝入1.5克，或者比平時的量每天減少1克，可以平均降低血壓5 mmHg），高鉀飲食（可以平均降低血壓5 mmHg，有慢性腎病的病人需要謹慎），適當運動（可以平均降低血壓5 mmHg）。經過三個月的調理，我們可以給他複查一下血壓。
羅斯福總統回答：我在家裏測的血壓也有些高，140/90mmHg左右。
這個時候，需要了解病人最近在生活習慣和藥物上是否有改變。羅斯福總統可能會說，最近參加總統競選，壓力比較大；然後又要參加各種晚宴，喝了不少酒；因為睡眠不足，白天喝了好多咖啡。如果有這些情況，這個血壓高可能是可逆的。危險因素去除之後，可能血壓會恢複正常。另外，還需要問羅斯福總統最近有沒有服用什麽藥物，因為藥物也是會引起血壓增高的。
大家知道好多明星都有抑鬱症，原因之一就是壓力太大。總統競選的壓力也不是一般的大，那羅斯福會不會也有類似情況，然後在服用抗抑鬱藥（抑鬱症的篩查和藥物詳見鏈接 名人係列（2）---崔永元抑鬱症解密）或者膳食補充劑（聖約翰草，St. John’s Wort，具體介紹見鏈接 美國草藥（2）---新年尋找“忘憂草”）呢？準備講演的時候很多人都有頭痛的經曆，羅斯福會不會使用了非甾體類止痛藥（布洛芬，Ibuprofen）來控製頭痛呢？感冒鼻塞會影響聲音和在公眾麵前的表現，羅斯福會不會使用了減充血的藥物（偽麻黃堿，Pseudoephedrine）來減輕鼻塞呢？一天好幾場的公開演講，很容易讓人筋疲力盡，羅斯福會不會使用了興奮劑（安非他命，Amphetamines）來提振精神呢？美國哮喘如此常見，會不會是因為前段時間的哮喘發作，羅斯福服用了激素（強的鬆，Prednisone）呢？這些藥物都可以引起血壓的升高。另外，需要值得一提的另一種常見藥是避孕藥（Oral contraceptives），這個當然不會在羅斯福總統身上發生，但是如果是女性病人，這個也是需要值得注意的。
以上的因素都核對過了，還是沒有找到引起血壓升高的直接因素，我們臨床上基本上就診斷羅斯福總統為“原發性高血壓”了。對的，“原發性”，因為我們不知道原因！
要給羅斯福總統使用我們現在先進的高血壓藥之前，需要做一些什麽檢查呢？
在“原發性高血壓”的臨床診斷確立之後，我們會做一些高血壓相關的基本實驗室檢查。這些實驗室檢查，有時會幫助我們找到高血壓的病因，另外還可以告訴我們這個高血壓對身體已經造成了哪些危害。給總統抽血，手不要發抖哦。
血細胞分類計數（CBC）：這個項目主要看病人是否有紅細胞增多症（Polycythemia）。男性血紅蛋白大於16.5克/分升（紅細胞比容大於49%）；女性大於16克/分升（紅細胞比容大於48%）都提示可能存在紅細胞增多症。這個和病人血壓升高有關。血壓的升高很可能是你身體給你的一個信號，就像疼痛，是在提醒你需要做進一步的檢查。
血生化檢查（BMP）：血生化檢查裏有很多指標，我們逐一分析一下和高血壓的關係。血生化檢查往往都是要求空腹抽血，其中一個重要原因就是要看空腹血糖來判斷是否存在糖尿病。如果高血壓病人合並有糖尿病，那對身體相當於是雙重打擊。雙重打擊會在更短的時間內出現並發症，最終縮短病人的生命。尿素氮（BUN）和肌酐水平（Creatinine）的檢查很好的評估了目前腎髒功能的情況。鉀離子（K）和鈉離子（Na）的水平，可以提示是不是由於體內某些激素水平的紊亂引起的血壓的增高，例如庫欣綜合征（Cushing syndrome，皮質醇增多症），康氏綜合症（Conn’s syndrome，醛固酮增多症）等。鈣離子（Ca）的水平失調也是和激素紊亂有關係，像是甲狀旁腺亢進（Hyperparathyroidism）。
血脂檢查（Lipid profile）：血脂在冠心病發病中的地位越來越得到重視，而且有很好的他汀類的藥物可以進行幹預。但是，如果病人在高血壓，糖尿病的同時，又存在高血脂的情況，那就是雪上加霜啊。所以，提前知道病人的血脂情況，可以對協同預防心血管事件會有很大幫助。
甲狀腺功能檢查（Thyroid function）：甲狀腺功能的亢進和不足都是可以引起血壓的升高。健康人體的微妙就在於能很好的平衡甲狀腺激素的水平。
尿常規（Urinalysis， UA）：尿常規的檢查不僅可以幫忙評估腎髒的功能情況，還可以指導高血壓的用藥。如果病人在尿液裏有蛋白質（更準確的檢查是microalbumin），在用藥上ACEI/ARB類的藥物（例如依那普利Enalapril，氯沙坦Losartan等）就會是首選。因為這一類的藥物對殘餘腎功能的保護有一定的作用。
心電圖（EKG）：心電圖可以幫助我們評估心髒的情況。羅斯福總統這是第一次來我們門診，如果之前他完全不清楚自己的情況，我們可以用心電圖來估計他的高血壓是不是已經很長一段時間了。因為長期的高血壓，心電圖的表現會提示左心室增大。這是由於左心室長期應對高血壓而發生的一種代償性的變化。在高血壓的壓力下，心髒需要具備更強大的肌肉才能將血液充足的輸送到全身的各個器官。如果羅斯福總統的EKG提示左心增大，那提示他有高血壓已經有一段時間了。另外，心電圖還可以排除一些先天性的心律失常方麵的疾病。
假如羅斯福總統吃上了咱們先進的高血壓藥，血壓在接下來的幾年內都得到了良好的控製。“身體是革命的本錢”。二戰爆發的前夕，為了更好的應付戰爭，他決定再來看看醫生，把自己的身體調理好，來更好的應付各種戰爭事務。但是，很不幸，你發現總統先生雖然已經吃上了3種降血壓的藥物，血壓依舊在170/100左右（頑固性高血壓（Resistant hypertension）指的是3種或者3種以上的抗高血壓藥物，包括一種利尿藥，也無法控製血壓）。這個時候要怎麽辦？
臨床上大部分的高血壓都是機製不明，屬於原發性的高血壓。然而有5-10%的高血壓病人是有明確原因的，這一部分，我們成為繼發性高血壓（Secondary hypertension）。如果病人在基本的篩查之後，藥物也不能很好的控製血壓，就需要考慮繼發性高血壓的可能性，其中最常見的是激素紊亂引起的醛固酮增多症。
-
如果是最近體重增加，怕冷，疲勞，便秘等，提示可能和甲狀腺功能低下
-
如果是體重減輕，心跳過速，怕熱，或者眼球突出等，提示甲狀腺功能亢進
-
如果本來體重就重，現在又增加了一些，夜裏睡覺還打呼，提示可能是阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征 （OSA，鏈接： 病在預防（13）-睡著了不等於睡好了！ ）
-
如果是醫生檢查的時候，在腹部聽診聽到了一些雜音，提示可能和腎動脈狹窄有關係
-
如果家族史裏父母一方有多囊腎，這是顯性遺傳的，傳給下一代的概率是50%，提示可能中獎了，也得了多囊腎
-
如果血壓是忽高忽低，高的時候出現頭暈頭痛，心慌等，提示可能患有嗜鉻細胞瘤
以上這些情況，都需要做更多的實驗室或者影像學檢查，進一步證實。治療方麵就可以有的放矢，實現病因層麵的治療，甚至可以治愈。
羅斯福總統是1945年去世的，而直到20世紀50年代，人們才逐漸認識到高血壓和心血管疾病及死亡相關。到了70年代，才有了我們現在所熟知的JNC高血壓指南（2014年發表了第八版，JNC 8）---- National Heart, Lung and Blood Institute's (NHLBI) Joint National Committee。所以，現在的大家都是幸運的，每一個人都比當年的總統還幸運。如果羅斯福總統得到了良好的血壓控製，就不會63歲因為腦出血而去世了。不僅可以做完4屆總統，而且活到80-90歲估計都不是問題。
在胰島素發明之前，1型糖尿病是絕症，因為糖尿病無法控製；而胰島素發明之後，1型糖尿病的病人的預期壽命可以和普通人接近。在我們知道了控製血壓的重要性之後，讓我們都活在現代醫學的紅利裏。在疾病麵前，硬抗一定會輸的一塌糊塗。拿起高血壓防治的武器，不要給這個隱形殺手任何翻身的機會。
Take Home Message
總結：高血壓是隱形殺手
長期血壓控製不好會腦出血
參考資料：
uptodate
Johns Hopkins Module
圖片部分源於網絡
版權屬於原作者
歡迎關注“邏輯醫學”公眾號
