武漢新冠病毒現狀，診療心得 (同濟醫院感染病科陳韜教授講座總結)

武漢新冠病毒現狀，診療心得

(同濟醫院感染病科陳韜教授講座總結)

同濟醫學院海外校友總會,及北美華人醫師聯盟,榮幸臨時邀請到同濟醫學院附屬,同濟醫院在百忙中一線抗新冠的傳染科主任,陳韜教授,給同濟醫學院海外校友群及北美華人醫師聯盟會員群,做了一次微信講座。陳教授講座條理清晰，理論加實踐，聽眾給予了高度的評價。

講前問題有三十幾個，陳教授對它們進行了歸類並進行了精彩的回答：

一）抗新冠總體和臨床表現：

同濟醫院抗新冠簡介（統計，診療原則，流程，發病趨勢）

 

12月底，武漢市出現不明原因肺炎病例，同濟醫院即做出應對措施，第一時間成立發熱門診（日就診量約70人次），由呼吸科、感染科、急診科人員組成，並成立由這三個科室人員組成的專家組，指導在院和發熱門診疑似病人的甄別工作。隨著疫情的快速進展，醫院不間斷擴張發熱門診留觀病房，但是仍然不能滿足就醫需求，於1月11號（日就診量約300人次）建立發熱病房，由1個病區迅速增加到3個病區，收治約50名重症患者，由呼吸科、感染科各2名高年資教授帶組，醫院從全院非手術科室、手術科室抽調醫師組建。從1月中旬到1月底，病人呈爆發式增長，武漢市成立多個新冠肺炎定點收治醫院，1月29日漢口主院區的發熱門診的日門診量達到1000人次，同濟醫院中法新城院區成為重症患者定點收治醫院，。第一期550張床位逐步開放，5天全部收滿，2月7號開放第二期550張床位，3天全部收滿，這個期間來自北京、吉林、湖南、山西的醫療隊逐步進駐中法院區。2月15日，同濟醫院光穀院區成為新冠肺炎定點收治醫院，600張床位全部收滿。期間中央政府加強對湖北省防控指導，從封閉武漢市外出通達、封閉三鎮公共交通、封閉社區這些阻斷傳播途徑的舉措，加強對疑似病例的篩查，成立方艙醫院，目前發病人數基本穩定，估計到3月初會呈現下降趨勢。

疫情初始，醫務人員對於新冠肺炎的診療均不熟悉，我院由我們感染科寧琴教授牽頭，組織呼吸科、急診科專家，結合我們自己的診治經驗撰寫《新型冠狀病毒肺炎診療快速推薦建議》一共曆經4版，我是執筆人，最近發表在中華醫學雜誌，對於湖北省地市醫院的防治發揮了指導作用，其中我們自己的經驗，也被衛健委的指南采納。

中科院用基因追蹤的研究尋找“零號病人”，認為華南海鮮不是源頭！在尋找病毒????源頭上，最新最可靠的說法是什麽？
我也看到了相關研究報告，我認為尋找“零號病人”的意義重大，能夠追根溯源，我所知中國疾控也在找，目前我沒有看到最新的材料，隻能等待後續結論。
新冠病毒對心髒的侵害有哪些症狀？這些是可逆的嗎？
新冠病毒可以導致心肌炎，這一點毋庸置疑，絕大多數患者沒有明顯的自覺症狀，在給患者做心電圖、心髒彩超、心肌酶譜等檢查的時候發現有異常，病房裏的重症患者，可以從監護儀上觀察到心肌缺血、心動過速等表現，但是患者自己沒有明顯的胸痛、心慌、心悸等症狀。在治療中給予極化液、營養心肌、激素等治療，可以觀察到相關檢查指標的好轉。
同時流行的新冠病毒以外的病毒有檢測資料嗎？ 

我們的確在臨床一線工作中發現新冠肺炎患者可合並其它病原感染的情況，例如流感病毒，甲型、乙型，我觀察到的新冠病毒合並流感病毒感染的比例大約在5%左右，對於老年和兒童新冠肺炎患者，除了流感病毒的合並感染，還有合並支原體感染的情況，所以在經驗性治療中，我們常規經驗性給予抗流感藥物，奧司他韋、阿比多爾，還有覆蓋非典型病原體的藥物，阿奇黴素、莫西沙星等。
混合病毒感染與病情輕重有相關性嗎？
目前還沒有相關臨床資料的總結，我管理一個隔離病區，還沒有發現混合病毒感染的患者，病情比非混合感染患者更重，我覺得病情輕重取決於患者的一般情況，特別是基礎病，例如高血壓、糖尿病、風濕病、移植術後、腫瘤、肝硬化等。
其他病毒，如流感，或SARS病毒，有這麽難以轉陰的情況嗎？為什麽COVID-19如此難以轉陰？可能原因？
我並不認為新冠病毒就非常難以轉陰，我所診治過的90%的患者在起病2-3周後，口咽、鼻咽的核酸已經轉陰，至於肺部或其它器官的核酸是否轉陰，我們還不得而知。
二）死亡病例， 為什麽武漢的死亡率大大於外地？對於武漢COVID-19患者是不是武漢相對醫療需要顯得為醫療體係如此薄弱（比如醫療防護設備缺乏，醫療資源短缺，交叉科室醫護的應用，及病人太多而導致的病死率更高？還是武漢的醫療體係本身就有些薄弱而導致？還是有其它的原因呢？武漢COVID-19患者的死亡率是比中國其它地方要高嗎？
個人覺得有以下幾個原因：1、大量病例在武漢集中爆發，醫療資源暫時短缺，不能早診斷早治療，等到有床位可以收治的時候，已經錯過治療時機，我們一線工作發現有這個原因；2、到目前為止，湖北省以外的病例80%都是輸入性病例，前麵說過，死亡病例大多是年老或者有基礎病的人員，這部分人員是不可能大量遷徙到外地的，湖北省以外的病例多位中青年病例，這也證實我之前那個推斷，而這部分患者的預後相對較好。
新冠病人猝死的原因是什麽？心髒方麵還是炎症風暴或cytokine storm syndromes (CSS)? 關於CSS的治療，可能選擇封閉哪個cytokines（IL-6, TNF-alpha or IL-1)?
回答這個問題之前，我先要說明一個問題，新冠肺炎患者的猝死應該是極罕見的情況，至少我和我周邊的同事，在最近2個月的一線工作中沒有碰到過。心肌損傷是很多見的，我們自己的統計，大概30%多的患者有心肌損害，輕症患者的炎性因子升高水平不明顯，重症患者可以觀察到炎性因子顯著增高，IL-6, TNF-alpha or IL-1均有增高，而且與疾病預後直接相關，但是免疫治療的靶點，我還沒有見到相關報告。
死亡前幾個小時病人有無特殊表現？大部分病人死亡是猝死？還是呼吸衰竭導致循環哀竭？或者是循環哀竭導致死亡？猝死有無急性肺栓塞或者腎功能衰竭導致電解質失衡的可能性？                  我看到的大部分病人的死亡原因是呼吸衰竭，尤其是ARDS，沒有見過猝死的情況，死亡前患者的臨床表現還是以低氧血症、酸中毒為主，可以觀察到D-Dimer的顯著增高，但是心電圖沒有發現顯著的肺栓塞的表現，如此的重病人確實是沒有辦法去做肺動脈血管成像，所以目前對於肺栓塞的診斷沒有辦法從臨床證實，但是我們在臨床上碰到D-Dimer增高的情況，會根據患者凝血功能等情況，選用低分子肝素治療，有部分患者治療後D-Dimer可以下降。
聽說李文亮是在轉運後突發心跳呼吸仃止, 可能的原因是肺栓塞嗎？可否在轉運前使用藥物預防肺栓塞呢？
李文亮老師的情況我不太清楚，沒有辦法給予答複。
武漢地區重症率及死亡率高，有可能和病毒致病量高有關！武漢的病人有做COVID病毒致病量（Viral load)方麵的測試及研究嗎？
在SARS的診治經驗提示，病毒血症與疾病進展相關，但是目前還沒有見到新冠病毒病毒血症與疾病的關係研究。
外省的病人重症及死亡率比武漢地區低！有人說是病毒變異????請問有病毒變異的基因檢測研究嗎？
從目前中國疾控中心和中科院病毒所發出來的報告來看，還沒有觀察到新冠病毒的變異。
三）診斷：
出院後複診有病人仍然大便檢測病毒陽性，現在出院標準會因之改變嗎？同時需要檢測尿液嗎？這個對臨床家庭的消毒衛生也有指導作用。
我們在1月份新冠病毒檢測的核酸試劑盒出來後，檢測了部分患者的糞便病毒核酸檢測，確實有發現陽性的情況，前兩天鍾南山院士團隊報告尿液裏也有新冠病毒核酸陽性的結果，我想這個情況需要分為幾種情況理解：1、糞便和尿液裏的病毒是活病毒，有傳染性；2、病毒是減活或死病毒，沒有傳染性，這需要從病毒學角度去看，但是從預防角度，我們在我們自己的第一版推薦意見裏，除了飛沫傳播，就提到了糞口傳播、接觸傳播的途徑，應該予以重視。
   目前執行的出院標準仍然是以口咽和鼻咽的核酸檢測為標準，沒有納入糞便和尿液檢測。
臨床和診斷的病人，核酸陽性率多少? 轉陰後，臨床無診狀後，複發及轉陽的病人多嗎？出院病人複發，考慮還是新冠嗎？還是繼發細菌感染？這樣的病例多嗎？
口咽的核酸檢測的陽性率大概40%，鼻咽的核酸檢測陽性率大概50%。核酸轉陰後，也就是臨床治愈後的患者，複發及轉陽的報告目前隻是個案報告，需要長期隨訪監測才能拿到具體數據。至少目前我們碰到的出院後複發的病人非常稀少。
既然肛試的陽性反應時間和幾率長過咽試，對於診斷康複出院的病人，為什麽不加上肛試，以利於隔離，追蹤和繼續治療？另外尿液的陽性率高嗎？
對於這個問題的回答同前麵，肛拭的臨床意義有多大，目前還需要評估，因為畢竟是肺部疾病，首要的是呼吸道核酸檢測轉陰。尿液的陽性情況才見到個案報告，手頭沒有尿液陽性率的數據。
國家反複修改確診標準，當前核酸檢查結果陽性率太低，容易漏掉真病人，不利於統計，也不嚴肅，對於疫情控製也不利，有沒有什麽辦法讓他們知道？
對於新冠肺炎的確診的標準一向以核酸檢測為標準，確實有為數不少的病人的核酸檢測為陰性，但是臨床表現和肺部影像學表現符合基本特點，武漢市以外的地區，作為疑似病例，在武漢市是可以做臨床診斷病例的，不管是疑似病例，還是臨床診斷病例，都是納入治療和監測體係之內的，對於疫情控製沒有太大影響，唯一影響的隻是確診病例的數字多一個或者少一個。
為什麽治愈後的病人還要隔離？是不是治愈的標準要修改？診斷標準從緊到鬆又到緊的原因是什麽？
    出院病人的隔離的出發點有2個：1、部分病人病情好轉了，但是肺部病灶還沒有完全吸收，需要觀察；2、目前碰到有前麵問題所提到的，出院後複查核酸又為陽性，隔離觀察2周，是否再次發病，避免成為傳染源。治愈的標準目前沒有修改，因為絕大多數的患者臨床治愈後，沒有出現複發。診斷標準的修訂，我理解是沒有做出根本性的修訂，隻是在局部地區有區別，特別是臨床診斷病例的提出，這是武漢市的現實情況所決定的，確實有一類病人沒有辦法達到確診標準，臨床診斷病例的提出，有利於落實新冠肺炎的防控措施，廣大一線臨床醫師認為有好處。
四）治療：
治療的關鍵是讓輕症的患者早日康複不要轉成重症！有方艙病人治愈和加重的統計數據嗎？
  非常正確，對於新冠肺炎的治療第一個策略就是早發現早治療，早期治療是可以阻止疾病加重到重症的，我手上沒有房艙的數據，但是隨著我們自己隔離病房的收治情況來看，重症患者的數量在逐漸減少。
常用克立芝？感覺效果如何？參與人民的希望臨床試驗嗎？
首先需要說的是，還沒有在體內試驗中發現有效的新冠病毒藥物。蛋白酶抑製劑被認為是對新冠肺炎的潛在藥物，我們有一部分病人應用，因為我們接觸的患者都是重症患者，我個人沒有發現對疾病有明顯的緩解，也許對於輕症患者的療效更明確。目前整個醫療體係是以救治為中心環節，還沒有對這部分數據進行總結，在我們病房沒有開展克力芝的RCT的臨床試驗。
對於危重病人的病理是否清楚？治療的主要挑戰？
目前對於新冠肺炎的病理隻有一個來自302醫院的個案報告，機體的病變主要還是肺部，ARDS的病理表現，病理檢查要多做，對臨床治療的意義很大，例如在這個報告出來之前，臨床多數醫生反對應用激素，認為激素降低機體免疫力，加重病毒損害，但是從我們的臨床經驗來看，對於進展期患者，激素的早期應用，可以顯著緩解肺部病變，這個也需要病理檢查驗證。
有沒有遇到HIV或者乙肝陽性合並感染新冠的患者？或者合並有自身免疫係統疾病患者？
我沒有碰到HIV合並新冠肺炎的病例，因為HIV患者的收治在武漢市是有定點醫院的。碰到比較多的是乙肝合並新冠肺炎的患者，如果沒有肝硬化失代償期，臨床表現與普通新冠肺炎患者沒有差異，但是肝硬化失代償期合並新冠肺炎的患者的預後不佳，我們有一例死亡患者是這個情況。合並自身免疫性疾病的患者也不少見，隻要器官功能尚可，合並新冠肺炎的預後還不錯。
用中醫藥治療嗎？怎麽用？什麽效果？
國家版的診療方案從第三版加入了中醫藥治療，我們病房沒有水煎劑的條件，我們有一部患者應用中成藥，例如連花清瘟膠囊、金葉敗毒顆粒等，具體的治療效果，我們沒有統計，後續會有數據出來。從其它醫院的治療經驗來看，有一定的療效。
醫院的呼吸機(無創＋有創）夠用嗎？是個什麽使用情況？
氧療在新冠肺炎的治療中占有中心地位，早期病人暴發性增長的時候，有暫時短缺，但是政府、醫院加大采購，社會捐贈了一些，目前已經不短缺了。
何時開始氧療？nasal oxygen/BiPAP/ intubation/ ECMO

這個問題比較專業，估計展開講要花費很長時間。我簡要總結就是，不吸氧狀況下指脈氧低於93%，就要開始氧療，低流量為主，如果可以維持在95%以上，可以用鼻導管、麵罩維持，如果維持不了氧飽和度、或者呼吸頻率大於30次，建議高流量氧療，如果仍然沒有好轉，需要上BIPAP，正壓通氣的參數可以調整，仍然維持不了，有條件即可上ECMO，插管後的有創呼吸機治療效果不好，到達這個程度的病人，很少能夠好轉，所以我們覺得ECMO能夠早期上，盡量早期上。
第六版中加入氯喹有什麽依據？而且劑量是1g/天 x 10天療程，而且氯喹是脂溶性化合物，容易在體內蓄積，大劑量+體內蓄積可造成許多毒副作用，甚至危及生命，因此，其使用適應症和適用人群是如何考慮的？
非常抱歉，我們還沒有應用過氯喹，沒有這方麵的經驗。

五）預後：
新冠病毒長期攜帶者的預後和影響？預後如何？後遺症？
90%以上的患者的預後是良好的，即使是重症患者，我們的救治存活率也達到了85%以上。SARS期間的後遺症主要是，大量激素所帶來的，還有肺部病變所帶來的肺纖維化。在這次的疫情中，激素使用的量已經避免的大劑量應用，可以預測激素所帶來的後遺症會大大減少。至於肺纖維化，這個沒有辦法避免，我們在治療中應用了部分預防肺纖維化的治療方案，例如維生素C、還原型穀胱甘肽等等，希望能夠最大程度減少患者後遺症，具體數據需要經過隨訪才能闡明。
長期攜帶者的概念，這個還沒有明確，需要用數據說話。
六）經驗：
地方和中央政府對一線的支持力度，和建議？
我感覺政府在本次疫情中的投入和力度還是不錯的，從人力、物力的動員組織，體現了中國速度，我身在一線體會深刻。
武漢這次疫情爆發的最大教訓是什麽?
目前采用的防控措施已經很不錯了，能夠提前一點實施，估計效果更好。還有一點，就是疫情信息通報方麵應該及時透明。教訓是邊做邊總結的，不深入具體工作是不可能知道經驗和教訓的，希望整個疫情結束後，能好好總結，就像有了SARS的經驗和教訓，我們再次麵臨禽流感疫情就更加從容。
很多外省市醫護援漢，在臨床治療方法上如何交流改進？
協和醫院重症監護病房。疑難及死亡病例討論。
在疫情的情況下是否意味著非傳染性疾病病人的看病情況如何，是否不能看病和治療？醫療用品是否限製了對其他患者的醫療及護理？您是否看到過延遲治療和護理會帶來傷害？是否會要求所有醫生來照料COVID-19患者，而不論其專業是什麽，還是醫生仍然能夠專注於自己的專長領域？
在整個時期，政府主管部門根據疫情，指派部分醫療機構負責相關的慢性病診治。目前隨著疫情的逐漸消退，醫療機構正在準備重新開診，4月底5月初應該可以回到正常軌道。