公費醫療#勞保醫療#合作醫療

公費醫療&勞保醫療&合作醫療

 

世界銀行報告：毛澤東時代的中國醫療是“低收入國家舉世無雙的成就”。世界銀行和世界衛生組織都曾派專家組來中國考察農村衛生，報告特別強調指出：“中國農村實行的合作醫療製度，是發展中國家群眾解決衛生經費的唯一範例。盡管每個合作醫療的具體情況在全國有很大差異，但是總的來講，它是由群眾集資、采取預付醫療保險金的形式，解決群眾基本醫療保健問題的一種醫療保健製度。”世界銀行《1993年世界發展報告》中提到，中國“到70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有的城市人口和85%農村人口，這是低收入國家舉世無雙的成就。

中國人民的健康指標改善巨大。醫療福利包括絕大部分民眾。與民國時期比民眾健康的諸多指標都有巨大改善。到1970年代後期，全國公共衛生機構發展到4千多家，衛生防疫人員9萬多人，基本形成了全麵的公共衛生體係。國民健康指標也有巨大改善，人均壽命已提高到將近70歲，嬰兒死亡率降至34.7‰，產婦死亡率也大幅度降低，各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，多種地方病和寄生蟲病被有效控製。

惠及全民的疾病預防和公共衛生活動大規模展開。1950年代中國就實行全民免費接種牛痘和卡介苗，後開始對脊髓灰質炎、麻疹、乙腦、白喉、破傷風、百日咳和結核病等展開免費計劃接種。從“講衛生、除四害、消滅疾病”逐步擴展到“治理公害，淨化、綠化和美化環境”。群眾衛生運動在改善環境衛生、治理如血吸蟲病等地方病方麵發揮重要作用。

毛澤東時代的醫療福利廣泛覆蓋大部分普通民眾。覆蓋範圍大，保障全麵。1956年享受勞動保險待遇的職工人數相當於當年國營、私營企業職工總數94%。它為城鎮居民提供了“從搖籃到墳墓”的保障項目。合作醫療農村保健站和數量龐大的赤腳醫生成為解決廣大農村地區就醫問題的三件法寶。到了1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療。
 
建國後的醫療衛生建設。醫療衛生建設：在1978年阿拉木圖會議上，世界衛生組織把中國的衛生發展模式作為初級衛生保健的典範向世界推薦，其中主要功勞在於公共衛生事業的建設。
 
公共衛生事業：中央政府從一開始就高度重視公共衛生體係的建設，自上而下迅速建立起包括國家、省、市、縣各級衛生防疫站、婦幼保健站、衛生宣教機構。同時主要依靠財政支出，為這些機構建立起穩定的資金來源和籌資機製。
   
在傳染病防治方麵，除一般性的衛生防疫體係之外，國家還建立起如結核病防治所、皮膚病防治所等各級專科防治所，這些機構以預防控製為主，輔以臨床治療，專門針對某種或某類疾病展開防治。
 
醫療保障體係：在城鎮，醫療保障體係分為兩種方式：公費醫療和勞保醫療。公費醫療建立於1952年，麵向國家機關和全民所有製事業單位工作人員、高等學校在校學生和二等乙級以上革命殘廢軍人，由國家財政按人頭撥付給各級衛生行政部門，實行專款專用、統籌使用原則。
   
在農村，醫療保障主要由合作醫療承擔。在1950年代中期，許多地方在農業合作化的啟發下，自發建立了以集體經濟和農民自發籌資為基礎，具有醫療保險性質的合作醫療製度，並且在1959年的全國衛生工作會議上得到正式肯定，由此在各地農村逐步得到推廣。 1968年，毛澤東批示湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，稱讚“合作醫療好”。
 
 阿瑪蒂亞·森：中國展示了如何在比較貧窮的時候推進民眾的健康與長壽。世界著名經濟學家阿瑪蒂亞·森也給予了恰當的評價：“在當代世界的發展中，中國做出了一項重大的貢獻，即展示了一個國家即使在相對比較貧窮的時候也能在推進民眾的健康與長壽方麵取得重大的進步，也展示了衛生成就無需嚴格受製於經濟手段，即使經濟手段非常有限。……雖然當時中國的人均收入水平很低，但是中國的衛生成就己經開始同那些遠比中國富裕的國家比肩了”。全國約有90%的農村生產大隊實行了合作醫療，合作醫療也就成為中國醫療保障製度的三大支柱之一，它有力地促進了“中國衛生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被世界銀行譽為成功的“衛生革命”。

中國共產黨成立新中國正式建立政權後不久就建立國家財政全包為特征的城鎮醫療製度。中國在1951年建立了“勞動保險製度”，1952年建立了“公費醫療製度”（以下分別簡稱“勞保醫療、公費醫療”）。到70年代末，“勞保醫療”覆蓋了所有的國有企業以及絕大部分集體企業的職工及其家屬，提供基本免費的醫療服務，對提高中國城市人口的健康狀況起到積極作用。“勞保-公費醫療”的資金決策權與管理權分別下放給企業與各級政府。在所有國有、集體企業都處在中央、地方政府的高度計劃經濟下，在統收統支的財政政策以及普遍存在預算軟約束下，融資責任最終會通過企業轉嫁給地方政府，地方政府再轉嫁給中央政府。因此，實質上是整個國家的風險統籌。

國家財政保證的公費醫療：保障政府事業單位工作人員。公費醫療始建於1952年，根據政務院《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防措施的指示》，在行政、事業單位中實行公費醫療製度。保險對象：國家機關、各黨派、人民團體及事業單位的工作人員；離退休人員。各高等院校的在校學生；在鄉的二等功及以上革命傷殘軍人。由各級人民政府財政預算撥款，職工本人不繳納保險費。由各級政府部門根據醫療需要和財政可能核定公費醫療經費預算定額，撥給同級醫療管理機構使用。

單位福利負責的勞保醫療：保障城鎮企業職工及其親屬。勞保醫療是1951年根據政務院《中華人民共和國勞動保險條例》，開始在企業中實行的醫療保險製度。由各企業自行管理，企業沒有醫院或診所的職工在本企業醫院、診所就診，沒有醫院的就近與國家辦的醫院簽訂醫療合同。職工因病或非因工負傷在醫院醫治時，診療費、住院費、手術費及普通藥費由企業負擔；因工負傷的職工，全部診療費、藥費、住院費、就醫路費由企業負擔；住院期間膳費企業負擔2/3；醫療期間的工資照發。職工供養的直係親屬，手術費和藥費仍然實行半費。

保障企業的勞保醫療實質：企業內部保險而非社會保險。勞保醫療的經費直接來源於本企業的純收入，長期以來一直由企業按照其職工工資總額的5.5%從企業生產成本下的福利基金中提取，職工醫療費用超支的部分由企業自己承擔。一方麵，勞保醫療基金的提取屬於國民收入的初次分配；另一方麵也可以看出勞保醫療實質上是以企業為統籌單位的內部封閉運行的企業保險，充其量不過是一種企業福利，與基於大數法則、以社會為統籌麵的真正意義上的社會保險相差甚遠，所以勞保醫療分擔疾病風險和為職工提供醫療保障的能力是十分有限的。

 建立優惠的城鎮醫療的目的：實現快速工業化 滿足建立計劃經濟體係的需要。新中國成立以後，以馬列主義為指導，中國學習蘇聯模式建立了中央高度集權的計劃經濟體製。當時，我國麵臨的一個嚴峻的問題是，新生的社會主義國家隻有像蘇聯那樣迅速發展工業，尤其是重工業，才能改變落後農業國的麵貌，發展工業尤其是需要大量資金和物力的重工業，我國隻能采取通過工農產品不等價交換的形式，實現農業剩餘價值的“工業化轉移”。中國在與其他發展中國家普遍存在二元經濟共性的基礎上，又構建了舉世罕有的二元社會結構。其具體政策是：“在國家工業化進程中，國家對農村、農業、農民和城市、工業、市民實行不同的經濟社會發展政策，使資金、資源、技術、知識的配置持續地向城市、工業、市民傾斜。”醫療衛生體製也充分體現了這種城鄉分割的二元社會結構的特征。

 公費醫療與勞保醫療的異同得失，公費醫療和勞保醫療在性質上有同有異。不論是享受勞保醫療的企業職工及家屬還是享受公費醫療待遇的國家機關在職與退休工作人員，都能在製度規定的範圍內獲得由國家醫療衛生部門提供的免費醫療和預防服務。 這種權利的享受基本上無需相應的義務與之掛鉤，從這一角度來看，勞保醫療與公費醫療都具有明顯的職工福利色彩，並非真正意義上的社會醫療保險，可以將其視為個人消費品按勞分配政策的補充。

公費醫療的財力優於勞保醫療。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理使用，從單位“公費醫療經費”項目中開支，實行專款專用。顯然，新中國的公費醫療製度是在建國初期“供給製”的基礎上建立起來的，其“財力”明顯優於勞保醫療，也正因為如此，隨著社會經濟的發展和經濟體製的變革，公費醫療與勞保醫療的醫療保障水平逐漸拉開了距離，即便勞保醫療是可以惠及職工家屬的，但越到後期這種惠及的意義越不大。

城鎮醫療保障的覆蓋麵。公費醫療和勞保醫療兩種製度在當時為城市居民提供醫療保障方麵所起的作用卻是不可忽視更不可否定的，畢竟它們使當時的大部分城市居民得到了不同程度的醫療保障。可以大致計算一下，1957年全國城市總人口數為9949萬人，有740萬人口享受公費醫療，約6000萬人口被勞保醫療所覆蓋（見前文），也就是說，城市居民中有67.7%享有不同程度的醫療保障，這個比例就是在今天看來也是相當高的。

全民衛生保健製度。全民衛生保健製度也是建國後城市醫療保障中的重要內容，由國家和社會供款，主要是由國家衛生部門實施，通過實行全民計劃免疫和對傳染病、地方病等的防治以及進行婦幼保健、實施愛國衛生運動。我國建國後的全民衛生保健實際上就是公共衛生，也包括醫療救助，但在很長時間全民衛生保健並沒形成規範製度，而是由零散的衛生保健措施所組成，並且與我們今天所指的全民衛生保健製度不可同日而語。

 1965年毛澤東推動農村醫療：830萬公費醫療人員的經費比5億農民的還多。1965年6月26日，在同醫務人員談話時，毛澤東再次嚴厲批評衛生部的工作，發表了著名的“六二六”指示：“告訴衛生部，衛生部的工作隻給全國人口的15%工作，而且這15%中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療，一無醫院，二無藥……把醫療衛生的重點放到農村去嘛！”據統計：1964年高級衛生技術人員69%在城市，31%在農村（縣及縣以下，下同），其中縣以下占10%。中級衛生技術人員城市占57%，農村占43%，其中縣以下占27%。全年衛生事業費9.3億元，其中用於公費醫療2.8億元，占30%；用於農村2.1億元，占27%，其中用於縣以下占16%。830萬享受公費醫療人員的經費，比用於5億農民的還多。

1965年前的農村醫療：農民能看病但隻能自己花錢。農村三級醫療衛生網是以大隊合作醫療站為前哨，公社衛生院為樞紐，縣級醫療衛生機構為中心，把預防、保健、醫療工作聯結在一起，在全國範圍內組成一個完整的醫療預防體係。1958年興辦人民公社後，開始有了生產大隊；同時各地紛紛成立了保健站(合作醫療站)，農村三級醫療預防保健網初步形成。但對於占中國人口絕大多數的廣大農民的醫療衛生，除了為消滅傳染病而實行全民性計劃免疫免費製度之外，基本上采取依靠群眾路線，依靠群眾辦醫，實行農民自費看病的辦法。

文革推廣農村合作醫療：普及低水平的農村基本醫療。傳統農村合作醫療製度實質上是一種集體性質的互助型醫療保障製度，具有民辦公助的運行機製和結構特點。雖然合作醫療的推廣發展，受到政府行政幹預的影響很大，但合作醫療的基金來源於農民個人的繳納和集體經濟的公益金。合作醫療、三級醫療預防保健網和赤腳醫生被公認為是解決我國農村醫療衛生保障的三大法寶。盡管當時農村的醫療條件和醫療水平很低、赤腳醫生的醫術也不高明，但一定程度上滿足了當時農村患者小病不出村、吃藥打針都方便的需求。

農村合作醫療製度實質：農民互助國家不補公社管理。管理的範圍，基本上合作醫療大都采用集體與農民群眾受益者共同管理的模式。這個集體有些地方是大隊，有些地方則是公社。合作醫療的管理主要有以下幾種形式:大隊辦大隊管，大隊辦公社管，隊社聯辦公社管，公社辦公社管。由於合作醫療製度主要是采用民辦共助的合作方式，政府很少有經費補助社員繳納的保健費又相當有限，但能很好地滿足人民公社的每一個社員的防病治病的及時需要。是農民養得起的隨時都在農民身邊的醫護人員。