人民公社解體導致合作醫療瓦解

人民公社解體導致合作醫療瓦解

 

70年代末，當鄧和他的政權開始市場改革時，中華人民共和國的衛生條件遠比1949年好。

（走資派鄧小平等）市場改革的結果是農村公社製度在80年代早期解體，農業生產被去集體化，而新的“家庭聯產承包責任製”出台。

中國（走資派鄧小平等）將經濟決策轉交給了個體企業和組織，遵循追逐利潤的原則。城鄉的市場改革破壞了醫療衛生保健係統的政治、財政、經濟和意識形態的基礎，從而破壞了這個體係。

改革者（走資派鄧小平等）—其中許多人在文革中受害，他們把文革中發展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫療衛生保健的創建。

因而改革後，上節所述毛時代的衛生政策和方案迅速被拋棄。改革者（走資派鄧小平等）將中國的醫療衛生保健體係改向，變成個人保健導向的、高科技導向的、醫院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式，而這正是建國當初所拋棄的模式。
 

《大逆轉：中華人民共和國的醫療衛生體製改革》(三）

作者：  陳美霞

鄉村作為醫療衛生工作的重點
 
新中國的許多公共衛生計劃，如愛國衛生運動，在國家建立之初就在城市和農村同時實行。盡管如此，針對農村醫療衛生服務的國家政策直到1965才算真正建立起來。在50年代培養的公共衛生工作者都集中的城市裏麵，興建的醫療衛生設施也集中在市區中，同時國家衛生部的資源也大部分用到城市裏麵。這種情況引起那些關注農村人民需要的國家領導者的不滿。到1955年，毛已經開始批評國家衛生部隻關注城市醫療，而不管農村的醫療需要。實際上，到60年代中期，還隻有20-40%的醫生呆在農村，而農村人口當時占到總人口的85%。毛的著名的1965年 “6．26”指示開始嚴厲的批評衛生部的城市偏向，並指出了新的以農村為主體的指導方針。毛的指示說：告訴衛生部，衛生部的工作隻給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了，把醫療衛生工作的重點放到農村去嘛！
 
毛的指示也激發了大量的城市醫療衛生工作者在“下鄉”的運動中到鄉村去。據估計，在一些城市醫院，多達1/3的醫務人員到農村工作鍛煉。這些醫務人員通常是在流動醫療小組中花費半年到一年時間在農村。他們下鄉過程中，提供醫療和疾病預防服務，訓練赤腳醫生，加強農村的衛生組織，提高其教育程度，同時也在學習農民健康問題過程中接受“再教育”。這些來自城市的醫療衛生工作者中許多大約有10萬定居在農村。毛的指示發出之後，國家開始更加關注農村的醫療衛生工作。例如，中央政府在文革之後有60%的衛生預算花費在農村。這與1965年之前的20-30%形成鮮明對比。
 
 醫療衛生體係的影響
 
上文中提及的市場化改革前中國的醫療衛生體製，雖然在很多的方麵讓人印象深刻，但是依然存在著問題。比如，即使在毛澤東對偏向城市的公共衛生部門進行批評近十年之後，城市醫療仍然更方便，醫療技術質量水平也更高。合作醫療體係財政上的自給自足在醫療保障和疾病預防上，給予了公社完全的控製自由，但這樣也導致了公社之間水平的不一致。富有的公社一般會得到比較充分的醫療衛生保障，而窮困的公社則條件相對不足。同時由於赤腳醫生的訓練由各地方決定，他們的水平也因此良莠不齊。一些赤腳醫生有時會因為嚐試超出他們能力的治療而遭到批評。另外，在較窮的公社裏，由於收入較低，工作又重，赤腳醫生的流失率比較高。此外，雖然國家提倡中西醫結合，傳統醫學從業者地位依然低於西醫。
 
然而，相對於中國發展出這樣一套國際公認、成功的醫療衛生體製的成就，上麵提到的問題都是微不足道的。它丟棄傳統的西方模式，而發展出一套有創意、適應中國建國後三十年內的實際情況的體製。的確，世界衛生組織有感於這樣偉大的成就，在1978年召開的、著名的阿馬阿塔（Alma Ata）會議上，將中國的醫療衛生體製推崇為世界範圍內基層衛生推動計劃的模範。此外，中國獨特的醫療衛生體係創建，深刻的影響了其它國家的醫療改革，啟發那些改革者們多多發展適合自己的醫療衛生製度，而不是盲目照搬其它國家的製度
 
1949年之後中國人民在健康狀況方麵的改善在世界範圍內有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計的約千分之二百五十減少到1981年的低於千分之五十。 1980年，中國的平均壽命高於很多收入水平比中國高的國家。 1960到1980年人民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其它國家。世界銀行的一份報告對於中國衛生部分的討論直接稱呼中國的成功為“中國第一次衛生保健革命”。但是，需要注意的是，中國在醫療衛生方麵的成功並不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水平增加，食品供應充足及平均分配，供水和衛生設施的改善都對此作出了貢獻。的確，中國在衛生與醫療方麵所做的工作隻不過是整個中國社會的改造的其中一部分。
 
任何一個國家的醫療衛生體製都是由其政治及經濟製度所決定的。正如很多學者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee et al. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中國在建國後三十餘年時間內發展的這種特有的醫療衛生體製很大程度上是由當時的政治、經濟、社會和意識形態基礎所決定的。然而，由鄧領導和決策的市場經濟改革徹底的動搖了這些基礎，並會隨之引發紮根於這一基礎上的醫療衛生體製的瓦解。反過來，改革後的醫療衛生體製將會體現出鄧和其它市場經濟改革者所創建的新型社會體製的政治、經濟、社會和意識形態特征。
 
市場改革下的醫療衛生係統
 
70年代末，當鄧和他的政權開始市場改革時，中華人民共和國的衛生條件遠比1949年好。不過這個時期的中國人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳染性疾病依然在中國一些地方流行，尤其在鄉下。此外，那時中國正經曆一個疾病形態的變化時期，諸如癌症、心髒病、中風等等慢性病正取代傳染病和地方病成為死亡的主要原因
 
然而，中國的改革者從毛時代繼承了優良的醫療衛生體係，因此這個疾病形態的變化雖然嚴重但其實不難應付。這個優良體係包括（1）組織良好的醫療衛生體係，實踐也證明它對增進人民健康很有效果；（2）比49年之後的一、二十年還要更充足的醫療衛生人力。因此似乎理所當然的，中華人民共和國會利用已經建成的醫療衛生體係來繼續先前的努力，以根除在鄉下流行的傳染病和地方病。為預防、控製和治療新出現的慢性病，衛生部門自然應當一方麵繼續采用已有的方案（例如「預防為主」和群眾動員），同時提高醫務衛生工作者的水平並發展新的預防、控製慢性病的方案。但是中國的改革者沒有沿著這條路走。
 
市場改革的結果是農村公社製度在80年代早期解體，農業生產被去集體化，而新的“家庭聯產承包責任製”出台。市場改革和責任製同樣席卷城市。中國將經濟決策轉交給了個體企業和組織，遵循追逐利潤的原則。城鄉的市場改革破壞了醫療衛生保健係統的政治、財政、經濟和意識形態的基礎，從而破壞了這個體係。此外，改革者—其中許多人在文革中受害，他們把文革中發展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫療衛生保健的創建。因而改革後，上節所述毛時代的衛生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國的醫療衛生保健體係改向，變成個人保健導向的、高科技導向的、醫院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式，而這正是建國當初所拋棄的模式。
 
輕忽公共衛生和偏重醫療服務
 
與市場改革一致的，政府規定醫療保健財政必須基於自負盈虧的原則。全中國市場改革產生的經濟環境已經不適合於公共衛生的目標了。衛生防疫站不再能從政府獲得充足的資金進行普遍的監測、建立公共衛生設施、控製疫病或預防注射計劃。自負盈虧的一個結果是，衛生防疫站提供可以增加收入但是衛生價值低的服務，而不再提供沒有利潤的基本預防服務或公共衛生計劃。防疫站甚至對預防注射這樣的預防性服務和治療肺結核這樣的傳染病的服務收費。結果窮人接受這類服務的機會被縮小了。由於每個醫療機構都是財政獨立的，衛生防疫站不再有能力請求其它醫療機構的協作。
 
許多其它的醫療機構也已經是偏向醫療服務的提供而輕忽公共衛生的預防計劃了，因為前者更有利可圖。衛生部門也增加對醫院和治療的投入，而減少對預防計劃的投入。越來越多的衛生經費被用於購買先進的醫療技術，而疾病預防的經費增長卻停滯不前。簡單說，預防在衛生預算內的優先級非常低。
 
合作醫療體係的瓦解
 
合作醫療體係與集體化密切相關。 “沒有農業合作化運動就不會有農村的合作醫療”，中國前衛生部長錢信忠坦率地指出。伴隨農村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫療在政治上、意識形態上、以及財政上的支持也腐蝕了。不顧農民對合作醫療的強烈支持，合作醫療被完全拆除。事實上，一些村莊想維持他們的合作醫療，但卻被阻止。結果有合作醫療的村莊比例從1976年的超過90%減少到1986年的4.8％。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓勵，這個比例在1997年也隻增長到7%。
 
隨著合作醫療的瓦解，多數村莊付不起他們的醫療工作者的工資，因而這些醫療工作者隻好改行。許多鄉村的生產隊衛生站賣給個體醫生或承包給他們，市場改革前所有的診所都是集體所有的，但到1990年這個比例就降到隻有47％，鄉村的初級醫療保健已經大部分落在私人控製之下。到90年代末，已經大約有90％的農民自費看病，在貧困農村醫療和醫療保險的缺乏顯得尤為嚴重。私營者追逐利潤，從而忽視預防服務，偏重醫療服務的提供，因為後者更有利可圖。農民甚至要為預防注射和婦幼健康等預防性服務付錢。
 
中國政府警覺到農村尤其貧困地區醫療的嚴重財政問題，開始推行農村醫療預付方案，類似美國的健康維護組織（HMO, Health Maintenance Organization）。然而這個方案是自願參加的，研究顯現，很少有農民為保險方案的價值所動，因而很多人不願意參加這些風險分擔的方案。事實上，一些被推出來的這樣的計劃已經破產。這個保險計劃在有高利潤率的成功企業的鄉村或許能實現，但在貧困地區很難。
 
市場改革對城市的醫療保健也有重大衝擊。兩個保險係統——公費醫療與勞保醫療已發生深刻變化。兩個保險係統的費用隨著改革越來越高，其中因素有通貨膨脹、人口老化、醫療高科技的飛速擴張、昂貴藥品的濫用等。例如，1952-1978, 1978-1985和1985-1997各個時段的年增長率分別為3.1％，8.2％和24.4％。成本的增加以及國家向醫保係統投入充足資金能力的減弱，致使國家采取合理化措施來維持這個係統，包括建立全國性的部分負擔政策以及把財政負擔分散到城市和企業身上。
 
因此，公務員、事業機構職工和國營企業工人不再享有免費醫療服務。還有，上述合理化措施造成城市之間和企業之間的醫療可獲性的極不平等；貧困城市的公務員及國家職工和低利潤或無利潤企業的職工需要付出更高比例的部分負擔、而卻享有較少有給付的醫療項目。更甚的是，當移居城市的人口越來越多、同時合資、集體和私營企業（政府沒有要求他們提供醫保）的數量也在增長時，城市裏沒有任何形式醫保的人群越來越龐大。