台灣學者論新中國全民免費醫療

台灣學者論新中國全民免費醫療

 

陳美霞（成功大學公衛所特聘教授／衛生促進會常務理事／釣魚台教育協會理事長）

【作者序】這篇論文是筆者2001年應美國社會學學者威廉。科克藍（William C. Cockerham）之邀而寫的英文論文，發表在一本由科克藍主編、跨國出版社Blackwell出版的大學及研究所層次醫療社會學教科書上（英文書名：Blackwell Companion to Medical Sociology）。

此教科書共二十六章，其中有九章討論醫療社會學理論，另外十七章則從社會學觀點分析美洲、歐洲、非洲、中東、與亞洲地區十七個國家的醫療衛生體係，由已經累積相當研究經驗的社會學者執筆。此書2004年再版。

筆者90年代初期在芝加哥大學教學作研究時開始研究中國大陸的醫療衛生，當時，西方學者早已陸續指出中國醫療衛生改革的一些問題。在芝加哥、或在中國大陸，我每當與大陸的學者或學生談論中國的醫療衛生改革，都會談起這些問題，我最常說的是，「中國大陸即使要走市場改革或資本主義的道路，也不見得必須把醫療衛生體係市場化、商品化，如，英國是資本主義國家，卻擁有非市場化、非商品化的公醫製。」然而，中國醫療衛生體係市場化的路就這樣義無反顧的、快速的走下去。

1996年，我回到台灣，在成功大學醫學院任教，仍繼續我對中國大陸醫療衛生的研究。同時，我觀察台灣的醫療衛生體係，發現它也跟中國大陸一樣，急劇的往市場化、商品化的路滑下去。

2001年，藉科克藍邀請的機會，我較係統的將中國醫療衛生改革的問題以改革前後歷史比較的觀點分析，寫出這篇「大逆轉」的論文。同時，我把寫成的論文給了中國大陸的學者，建議他們將它翻譯出來在大陸發表，或許有針砭的作用。但是，此事石沈大海，我也因全副精力投入批判台灣醫療市場化、商品化的工作，而無暇追蹤了。

2005年夏天，我正在芝加哥大學短期研究，在芝大圖書館上網，赫然看到中國國務院發展研究中心「對中國醫療衛生體製改革的評價與建議」的研究報告及大量的相關報導，批判醫療衛生市場化改革的錯誤，我當時感慨萬千：這不就是我2001年論文提出來批判的嗎？

當年八月，我去北京作研究，因緣際會認識了清華大學求是學會的同學，談起醫療衛生改革的問題，有共同的憤慨與憂心。我提起這篇「大逆轉」的論文，他們熱情的表達願意幫忙翻譯。本篇是近五年前寫的，部分資料需要更新（如，當時中國尚未加入世貿組織），但是，因為論文是以歷史的角度分析的，仍有它以古鑒今的意義，而且文中所指出的問題至今猶在，是以請清華同學翻譯，並尋求大陸期刊發表。

《大逆轉：中華人民共和國的醫療衛生體製改革》(一）
                                   
作者：  陳美霞

作者簡介：（從1996至今是台灣成功大學醫學院公共衛生研究所教授，是該所創所所長；1986至1996年間是美國芝加哥大學衛生行政研究中心暨研究所研究員、助理教授及副教授；1981至1986年間則是美國德州大學奧斯汀分校助理教授。 這篇論文是筆者2001年應美國社會學學者威廉。科克藍（William C. Cockerham）之邀而寫的英文論文，發表在一本由科克藍主編、跨國出版社Blackwell出版的大學及研究所層次的醫療社會學教科書上 ）
 
摘要
 
在毛澤東時代，中華人民共和國成功發展出一個以預防為主、十分革新性的醫療衛生體係。這一體係包括：發展合作醫療製度；使用赤腳醫生；通過群眾運動執行全民保健計劃；中西醫結合；越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體係改變得麵目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體係大部分解體；赤腳醫生不複存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫療技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源日益從農村轉向城市地區。自1978年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體係發生了「大逆轉」。
 
前言
 
1949年10月1日，毛澤東在首都北京的天安門城樓上宣布中華人民共和國的成立。在接下來的30年時間裏，毛領導下的中國建立了中央計劃的社會主義製度。這個製度著重在發展國營經濟，重視公共福利事業，強調以發動群眾為基礎的集體主義以及社會平等精神，而在各種服務以及產品的分配上則刻意降低市場的角色。但是，1978年鄧掌握中國領導權後，卻將中國帶上了另外一條全新的道路：中國戲劇性地開始了市場化改革，將原來的公有部門、企業和機構私有化，解散農村公社，強調個人責任製，容忍社會不平等的增長。這一政治、經濟和社會的變革被一部經典作品《翻身：中國一個村莊的革命記實》（1966）的作者（Hinton）描繪為「大逆轉」（1990）。
 
在毛時代，中國以成功發展革新性的醫療體製和強調預防為主的醫療衛生體係給全世界以深刻印象。這一體係包括：發展合作醫療製度；使用赤腳醫生；通過群眾運動執行全民保健計劃；中西醫結合；越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體係改變得麵目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體係大部分解體；赤腳醫生不複存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫學技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源日益從農村轉向城市地區。自1978年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體係發生了「大逆轉」。

在這一篇論文中，我們將（1）討論在市場改革以前醫療衛生體係的主要組成，及其對全民健康狀況的影響；（2）分析市場化改革以後醫療衛生體係的變化，及其對人民健康和醫療狀況的影響；（3）討論醫療衛生事業的大逆轉對中國和世界的啟示。
 
市場化改革以前的醫療衛生狀況
 
解放前的一個世紀中，中國飽受內戰和反帝戰爭的蹂躪。中華人民共和國繼承的爛攤子經濟蕭條、社會危機重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養不良疾病肆虐。在戰後初期，平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250㏑。醫療衛生從業人員總數少的可憐，無力解決當時人民群眾大量的健康問題。從事醫療服務的主體是傳統中醫和草藥醫生，許多都缺乏必要的培訓和鍛煉，無法應對和處理流行疾病和疫情。當時，全國性的預防計劃和體係是不存在的
 
麵對這些狀況，新中國必須發展醫療衛生體係，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。當時，世界上其它麵臨同樣問題的國家最常用的解決途徑是采取西方模式或修正的西方模式。

這種模式主要的特點包括：

（1）嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的專科醫生；

（2）非常強調較高的醫療技術水準；

（3）治療為主的導向；

（4）關注個人醫療服務，而不是建設公共衛生計劃。

這種模式對已經完成工業化的國家也許適合，因為在這些國家裏人口死亡率隨人民生活和醫療水平的提高、衛生設施的改善而下降。然而，對於發展中國家，實踐證明這種模式是不恰當的。有限的國家資源使得發展中國家無法培訓足夠數量的高技能的西醫醫療人員，以完成當時大量的、緊迫的醫療任務。

而且，一旦這些醫療人員從學校畢業了，大部分都會呆在城市裏，農村居民仍然得不到充分的醫療；昂貴的醫療技術，多半也隻有城市居民才能負擔得起；以極少數高技能的醫療人員提供個人醫療以及個人衛生服務的方式，無法有效解決在農村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營養不良疾病充斥的問題
 
新中國是少數幾個選擇異於西方醫療模式的國家之一，它發展了具有重大革新性的公共衛生體係：主要依靠經過很短時間就可培訓出來的較低技能醫護工作者；發展了勞力密集而不是資本密集的醫療技術；強調預防和初級保健；集中精力實施公共衛生計劃，而不是單純關注個體健康
 
革命後很短的時間內，新中國提出了醫療衛生事業的四項指導方針。這些指導方針確定了接下來30年時間內新中國醫療衛生事業的發展框架。這四項指導方針是：
 
    1. 醫療衛生體係為工農兵服務；
 
    2. 預防為主；
 
    3. 中西醫相結合；
 
    4. 衛生工作與群眾運動相結合。
 
    麵向工農兵與預防為主
 
建國前，農民和工人在社會經濟地位上處於最弱勢，傳染病、寄生蟲疾病、營養不良性疾病在工農群體中肆虐。在建設社會主義的過程中，新中國把工人、農民、士兵作為最重要的服務對象，這一點也反映在醫療衛生體係的發展方向上。同時還強調預防為主，而不是治療為主。在建國後的三十年時間裏，與世界上其它國家相比，新中國實際上把更多的人力、物力投入到預防而不是醫療部門。
 
為了改善環境衛生狀況，新中國發動了公共衛生運動：消滅了「四害」——老鼠、蒼蠅、蚊子、臭蟲；消滅了性病；控製住了瘧疾、血吸蟲病等主要地方病的傳染源；給民眾注射多種預防傳染性疾病的疫苗，使人們免受天花、白喉、肺結核等疾病侵害。

為了保證這些運動能取得成效，在全國範圍內發展了以預防為主的基層組織。許多公共衛生工作者受到培訓，傳染病預防中心或防疫站也在農村人民公社和城市地區建立起來，並配置了必要的衛生設施。這些防疫站同生產隊衛生站、公社衛生院以及其它醫療機構的醫務人員相互緊密配合，成功的執行了公共衛生計劃，發動了公共衛生運動。

這些運動最為顯著的特征就是，通過動員群眾、發動群眾來完成。動員群眾、發動群眾是公共衛生運動取得成功的最重要原因，後麵的章節將專門討論這一議題。