勇敢的心
美國癌症治療 抗癌案例
選擇MDACC，是因為該中心是全世界著名的、最具權威的癌症專科醫院；在過去14年裏，有11年排全美腫瘤專科之首。MDACC病理診斷中心在病理學界享有盛譽。我正式到病理科報到以後，才真正發現病理科是集診斷、研究及教學為一體，既承擔臨床診斷工作，又負責培訓fellow（專科醫生），每年培養約25名fellows。
除此之外，病理醫師根據亞專業分組（包括乳腺專科、男性泌尿生殖專科、消化專科、婦產專科、肺及胸專科、血液病專科、淋巴瘤專科、神經專科、皮膚專科及軟組織專科）。正是由於良好的專科劃分，使得每個專業的病理醫師能在自己的領域有所建樹，因而病理科的臨床診斷尤其是專科診斷水平非常高。自己通過一年的學習、參觀，對MDACC病理科的臨床診斷和教學科研有了一點感受。
感受之一：嚴謹的培訓係統
在美國，fellowship的培訓是相當專業的。Fellow們來自全美各地最優秀的住院醫生畢業生（都己完成4--5年病理培訓），其中很多人己經通過了美國病理醫師專業考試獲得病理醫生證。帶教老師非常認真、負責，從取材到閱片，詳細講解。舉個簡單例子，我在和談老師閱片時，遇到fellow取材的一例直腸腫瘤標本，該患者術前接受新輔助同期放化療治療，但是顯微鏡下未找到tattoo的標記，說明大體取材時沒有取到病變部位；第二天，談老師找到福爾馬林固定的標本，麻利地戴上醫用手套，親自取材，並仔細給fellow講解標本的解剖結構，取材的要點及原因。相比於國內，我們的培訓基地將如何真正擔負起到培訓住院醫生的責任，值得我們靜心思考。
Fellow的培訓除了臨床閱片外，每天早晨上班之前都有一個小時的專題講座，授課內容十分豐富、全麵，包括病理學最新進展（周一）、臨床診斷實戰經驗（周二）、fellow學習總結及典型病例匯報（周三）、細胞學（周四）及科研（周五)。
授課老師都是經驗豐富的病理學教授以及從外校邀請的教授。我剛開始聽的時候，隻能聽懂約50%，鍛煉了一年，現在幾乎都能聽懂了，真是鍛煉聽力的好機會。
感受之二：高強度的臨床實踐
上麵所提到的MDACC病理醫生分亞專科，每個亞專科根據需要再細分為不同的組，例如，乳腺專科分成活檢、手術切除標本和會診3個組；消化專科分活檢、手術切除標本、會診及標記物共4個組。我主要是跟著消化專科的談教授閱片，談老師所在的消化專科共有9名病理醫生，負責所有院內及院外會診標本的閱片，因此on service排班非常密。剛開始閱片時，還真是不習慣，一是閱片過程全用英文，許多專業詞我都不記得了，例如盲腸（cecum），闌尾（appendix），十二指腸（duodenum）等；第二是美國病理醫生都不用顯微鏡上的測微尺，用手來調整方向，所以在鏡下的移動速度非常快，有時我還沒有看清楚，談老師就會問我的診斷意見是什麽，真是有壓力。不過，談老師人非常好，有些詞他覺得我比較生疏，會翻譯成中文，真心感謝談老師。
病理醫生閱片講究鏡感（即顯微鏡下的感覺），這些是從書本上學不到的，隻有通過大量的實戰才能獲得。過去一年跟著談老師閱片最大的收獲就是對消化病理有了鏡感。除此之外，明確了許多出國前模棱兩可，甚至是以前不懂的診斷。舉個例子，扁平鋸齒狀腺瘤（sessile serrated adenoma，SSA），在國內，我曾經閱讀消化係統WHO英文原版的書，讀了最少有10遍，但是我還是不知道怎麽診斷，也不敢輕易診斷；記得有一次和談老師閱片，他曾問我SSA的診斷要點，我說我不知道，是因為我真心不知道SSA的診斷標準是什麽，後來談老師給我仔細介紹了該病變的鏡下形態特點及臨床意義，之後我去圖書館查了相關的文獻，才真正掌握了SSA的診斷標準及分出來的原因。
順便提一下，MDACC的圖書館真是一個寶庫，藏書達75，650餘冊，5，467種可下載全文的各類醫學電子期刊，100多個online數據庫，且有數十台電腦、閱讀室和討論室供員工查閱資料；並且一有新書出版，就會擺在label有new books的書架。讓我非常佩服的地方是如果在圖書館未找到最新出版的書籍，隻要上網填張request表，圖書館負責人員就會聯係購買，書到後會發郵件通知去取。
除常規閱片之外，每個周四下午下班後5點至6點，消化專科有疑難病例學習，每位病理醫師會把近期疑難病例、有爭議或是有學習價值的病例拿出來，供大家一起學習。
感受之三：多學科協作治療模式
據悉，規範的腫瘤專科多學科協作診治模式最早在上世紀九十年代初從MDACC發起，目前這一模式已深入到全球各大醫院。MDACC的每個臨床專科都設有MDT，每個MDT討論會都有腫瘤內科、腫瘤外科、病理科、影像科、放射科、遺傳谘詢科及營養科醫生共同組成，每次討論4至6例疑難病例，提出一個為患者診治的最佳方案。當然，每個亞專科的病理醫師都參加MDT，與臨床緊密聯係，了解臨床處理要點。
值得注意的是，MDACC的MDT劃分非常細，例如消化專科，每周就有胃、食管、結直腸、肝膽、胰腺、腹膜、GVHD及胃腸鏡等8個MDT。今年5月底我有幸去芝加哥參加了第51屆美國臨床腫瘤學會（ASCO），也深刻意識到腫瘤多學科溝通互動的重要性和臨床價值。
在過去的一年，我也參加過幾次MDACC胃腸專科的MDT討論，收獲頗多。但是我引以自豪的是我們醫院（中山大學附屬第六醫院）在8年之前就開展了結直腸癌MDT，每周五早晨上班前討論，由各個專科的醫生組成，同樣的目標也是為患者提供個體化治療方案，真正做到一切“以患者為中心”的診療方針。
感受之四：規範的病理取材
今年10月回國之前，我到病理取材室學習了2周。病理科設有專門的取材醫生，稱為助理病理醫生（pathologist assistant，PA），在MDACC病理科有10個助理病理醫生，專門負責常規和冰凍取材。病理科一年的外科病理量為10萬餘例，包括本院的6萬餘例和會診的4萬餘例。
在輪轉過程中，其實真正讓我感觸很深的是取材的規範化流程，每一種疾病，不管是活檢標本，還是手術切除的大體標本，都有一套取材標準，保證了每個標本取材的統一性。除此之外，助理病理醫生對待每例標本的認真程度是我以前從未看到過的，我曾經和肖建國老師（其中一位助理病理醫生）聊過，他說，雖然我們病理醫生沒有親自接觸患者，但是每一份標本的背後是一位患者及家庭，我們時時刻刻要站在患者的立場想問題。正因為這樣，在他們的工作過程中，會仔細核對每一份標本，ink標記病變和正常部位。你們知道嗎，他們會用2個小時的時間取材一例乳腺病變標本，我們可能會說，我們國內的病理醫生哪有這麽多時間。是的，國內的病理醫生非常辛苦，每天都疲於取材、發報告，但是我們在工作中是否懷有為病人服務的理念呢。這是我及國內所有病理人應該學習的地方。
感受之五：高大上的USCAP會議
簡單介紹一下USCAP，USCAP是United States and Canadian Academy of Pathology的縮寫。我第一次聽說USCAP大約是在十年之前，廣東省人民醫院病理醫學部主任劉豔輝教授在廣東省病理讀片會上給我們分享過USCAP的盛況，當時感覺參加這樣的會議遙不可及。今年我正好在休斯頓學習，說什麽也要親自去感受一下USCAP。今年是USCAP會議的第104屆，3月21日至27日在美國東海岸城市波士頓Hynes Convention會議中心舉行，來自世界各地的四千多人參加此次會議，其中來自於中國大陸的病理醫生約有50餘人。會議內容涵蓋了各個係統，包含各種課程special course，long course，short course，specialty conference等。參加完後真正感受到山外有山，天外有天！
參會後幾點體會：中國大陸病理醫師能參加這種大型國際會議的機會較少；正是因為機會少，因此不知道外麵的世界有多大，不知道自己的差距在哪裏；無論是在大會發言，還是在abstract poster展區，較少看到來自大陸研究的聲音和海報；其實國內有很多優秀，且經驗豐富的病理專家，可是如果不發表英文雜誌，國際同行怎麽會有機會讀到我們的經驗總結，我真正希望國內的病理大佬們能積極呼籲全國的病理醫生積極發表英文文章。
出國之前，我對於每種疾病的理解及診斷僅限於書本和上級病理醫生的傳授，從未知道它的命名由來，演變過程以及對臨床的指導意義；但是到了MDACC病理科後，通過聽講座、閱片和查文獻，突然感覺開了一扇門，了解了疾病發展的演變過程，明白了命名的原因，一下子清晰了很多；我想這樣的感覺會一直影響著我今後的病理生涯，並且我會把這些自身的學習感悟傳授給年輕的病理醫生以及我的學生。
