低劑量CT可降低肺癌死亡率

肺癌是導致癌症死亡的最常見原因，過去20 年裏肺癌生存幾乎沒有任何變化，3/4 的患者診斷時已是局部進展期或是晚期，隻能進行姑息性治療。如何早期檢查發現肺癌、進行根治性治療越來越引起人們關注。英國Dowd 博士在British Journal of Hospital Medicine 雜誌上發表文章，對肺癌相關檢查進行了回顧，就英國完成肺癌檢查程序中存在的問題進行了討論。

　　如何定義肺癌檢查？

　　英國國家檢查委員會對「檢查」作了如下定義：對健康、但患某種疾病風險增高的人群進行鑒定的過程。對於癌症檢查來說，這意味著在無症狀人群中發現早期癌症，並據此提供更有效的治療手段。目前英國有三個正在運行的NHS 癌症檢查程序：宮頸癌、乳腺癌和腸癌。

　　肺癌檢查的相關背景

　　針對肺癌的檢查共有四類：影像學檢查、支氣管鏡檢查、痰檢、血清和其它體液的生化標誌檢查。到目前為止，研究結果顯示隻有CT 檢查能降低肺癌死亡率。

　　生化標誌和基因技術

　　通過生化研究和鑒定基因組異常發現早期肺癌的進展非常快，但目前尚無臨床試驗顯示血、痰或呼氣試驗能有效診斷早期肺癌。生化標誌可能對如下情況有意義，如危險分層、鑒定哪些患者應進一步檢查、哪些患者需要進一步研究。越來越多人承認，不同的肺腫瘤存在不同的基因組異常，這對靶向和個體化治療有幫助，但尚無證據顯示對早期檢查診斷肺癌有意義。

　　胸部X 線檢查

　　上世紀50 年代至70 年代，非常強調胸部X 線對早期診斷肺癌的作用，因為有幾項研究顯示X 線檢查可以發現早期肺癌，並且檢查組患者可以獲得生存獲益。但是前列腺、肺、卵巢和結直腸檢查試驗顯示胸部X線檢查不能降低肺癌死亡率。

　　隨著CT 的進步和廣泛應用，近期的臨床試驗都采用CT 作為肺癌檢查工具。但在分析結果前要十分注意檢查試驗中存在的偏倚。

　　有關肺癌檢查的關鍵試驗

　　有很多隨機對照試驗都采用低劑量CT 進行肺癌檢查，但大部分試驗，包括最大的NELSON 試驗都仍在隨訪中。

　　目前隻有美國的NLST 試驗顯示低劑量CT 檢查能減低肺癌死亡率，該試驗共招募53500 人，年齡55-74歲，既往15 年內吸煙或30 盒年吸煙史，隨機分入每年一次低劑量CT 檢查組或X 線檢查組。低劑量CT組每10萬人年有247 例肺癌死亡，而X 線組為309 例。

　　該試驗提前一年結束，因為低劑量CT 組達到了預先設定的肺癌死亡率降低20% 的目標，全因死亡率減少6.7%。

　　根據這項試驗，美國預防服務工作組推薦55-80 歲、與NLST 試驗中有相同吸煙史的患者應接受肺癌檢查。在歐洲是否進行肺癌檢查還有待確定，需要根據如下結果作出綜合分析後才能決定，包括NELSON 試驗結果、所有歐洲隨機對照試驗結果的綜合分析、明確患者檢查的篩選標準、檢查相關損害以及成本效益分析。

　　肺癌檢查的相關損害

　　主要的損害是放射暴露、對不正常CT 結果進一步侵襲性檢查時出現的不良事件、過度診斷、檢查帶來的費用增加、可能對戒煙有負麵影響。

　　1. 放射暴露

　　低劑量CT 的放射劑量是標準胸部CT 的1/5，不到每年環境放射暴露劑量的一半。每年一次低劑量CT每阻止22 例肺癌死亡時可誘發1 例因放射暴露導致的肺癌。

　　2. 過度診斷和假陽性結果

　　據估計每發現診斷一例肺癌同時會發現診斷25 例良性改變，對這些非惡性改變進一步診斷時會帶來損害。NLST試驗的三輪檢查中，96.4% 低劑量CT 假陽性者中大部分改變是良性淋巴結或肉芽腫。大部分假陽性結果可以通過非侵襲性的CT 隨訪得到證實，但是0.2% 的肺良性改變患者接受了CT 引導的肺活檢，0.03%的患者因此出現了明顯的並發症。

　　檢查期間發現的、不足以致患者死亡的惰性腫瘤，導致過度診斷。根據NLST 試驗估計，18.5% 的癌症為過度診斷，患者不會從明確診斷中獲益，而且會因診斷癌症造成心理損害，此外還會因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害。

　　3. 假陰性結果

　　當檢查不能證實已患癌症的患者存在腫瘤時即為假陰性。NLST 研究中低劑量CT 檢查組，1060 例肺癌患者中有44 例（0.04%）為假陰性檢查結果。

　　4. 成本效益

　　檢查的頻度、檢查程序的持續時間、受檢人群的危險狀態、對檢查的接受程度以及是否戒煙等，都對檢查程序的成本效益有強烈影響。根據NLST 結果設計的檢查程序模型，執行過程中的成本效益預期為23 000美元，如果采用戒煙幹預會使成本效益降至17 000 美元。

　　英國NICE 采用國際標準通用方法-質量調整後生存年來比較治療並監測臨床獲益。質量調整後生存年表示在保證一定生活質量基礎上，接受治療後可能獲得的額外生存時間。如果每個質量調整後生存年，需要治療花費超過20 000-30 000 英鎊，那就不符合成本效益。

　　英國肺癌檢查委員會先期研究數據顯示每個質量調整後生存年的花費是12300 英鎊。各家報道的乳癌檢查成本效益變化較大，每個質量調整後生存年的花費從3000英鎊至20 000 英鎊不等，最佳的花費預期可能是Erasmus 小組估計的12 000 英鎊。

　　5. 戒煙

　　有一種錯誤觀念，認為檢查可以為吸煙者提供生存保障，導致很多人繼續吸煙、開始吸煙或戒煙後複吸。令人安慰的是，NELSON 的研究結果顯示，檢查組戒煙率為14.5%，對照組為19.1%，都明顯高於基礎人群的戒煙率6-7%。

　　不接受檢查的人群

　　對檢查程序的接受程度需要重視，如果接受程度較低則使檢查程序失去了意義。UKLS 研究的招募結果顯示，高危發生肺癌的患者最不情願參與檢查，這一點在許多其它檢查程序中也會遇到，推測與文化、社會和其它人口學方麵的原因有關。

　　有數據顯示吸煙者認為檢查不切合實際，早期檢查的作用有限，所以他們較少參與檢查程序。目前正在不斷努力將這些不願接受檢查的人群納入肺癌檢查程序並保證檢查過程中不流失。

　　應接受檢查的人群、時間及方式

　　在英國哪些人群需要檢查、何時開始檢查、具體的檢查方式怎樣，這些內容目前仍在醞釀中。最有可能的方案是采用危險分層工具鑒定需要進行檢查的人群，提供每年一次或每二年一次的低劑量CT 檢查，開始時間為60 歲以後，同時還要保證檢查中的異常發現能夠明確診斷並得到恰當的治療。

　　總結

　　美國大型隨機對照試驗已證實采用低劑量CT 進行肺癌檢查能降低肺癌死亡率，但仍有待歐洲多項隨機試驗的薈萃分析來證實這一結論。在不遠的將來英國可能會采用低劑量CT 進行肺癌檢查。完成檢查程序的過程中應確保成本效益、通過準確的選擇受檢人群以及有效的檢查工具和檢查方案將檢查可能帶來的損害將至最低。