乳腺局部加速放療能否降低乳腺癌複發率？

乳癌術後放療的通用標準目前為全乳放療。而本期Lancet則刊登了一個大型國際隨機研究，比較了當前標準的全乳放療和乳腺局部加速放療（accelerated partial breast irradiation, APBI）這兩種放療的區別，研究人群為低複發風險的保乳術後女性患者或者導管原位癌（DCIS）行保乳術後的患者。該研究中使用的APBI技術是在患者術後進行一個4-5天的放療過程，照射是由安置在瘤床部位的放射源發出的。這是一個非劣性研究，主要研究終點是局部複發率。在2004年至2009年期間一共納入1184名患者，其中551名患者進行了全乳放療，633名患者進行了APBI放療。在實驗組（APBI）和對照組（標準全乳放療）中，5年的局部複發率都低於2%。兩組患者的無病生存率和總生存率都無顯著差別，副反應在兩組中均輕微。

　　可能有些讀者對APBI還不是很熟悉，什麽是APBI？首先，這不是一個近年才有的新概念，早在上世紀80年代就出現了第一個比較APBI和全乳放療的臨床研究，因為那時的觀察發現，乳癌在乳腺內複發的大多數情況都在瘤床部位，那麽研究人員就很容易想到，如果僅僅放療瘤床部位而不用做整個乳腺的放療，既能減少副作用又能夠達到治療的效果。可惜的是，這些早期的臨床研究都以APBI不可接受的局部複發率而告終，究其原因，可能是因為沒有找到合適的入組條件和當時放療技術相對的不成熟所致。APBI在那時淡出了大家的視野。

　　APBI再次回到大家視線中是在10年前，隨著新的放療技術的迅速發展，進行了一批與APBI相關的臨床實驗，這些技術也是多種多樣的，有的研究是將放射源嵌在瘤床上，有的則是通過外部的線性加速器完成的，不僅技術多樣，照射的乳腺組織的範圍和劑量也是五花八門。近期的一個囊括了那些古老研究的係統回顧的結論是，APBI相比於全乳放療有更高的局部複發率。

　　這次Lancet上報道的研究有何特別之處呢？首先，從研究設計角度，這個臨床研究設計合理。這個研究初次分析是在中位隨訪6.6年的時候分析了Kaplan-Meier生存數據，這對於一個非劣效性研究是比較合適的。這個研究設定了3%作為非劣效性閾值看起來略大，因在研究開始後局部複發率會下降較迅速，不過從百分比的絕對差異來看這是可以接受的。此外，研究者也注意到這個研究還需要進行更長時間的隨訪，這是因為低風險患者的複發率是在治療5年後呈線性增長的。其次，研究中使用的這個APBI技術，作者認為，是比用乳腺“外部線性加速器來源的APBI”更有優勢。值得一提的是，將這個“外部線性加速器來源的APBI放療技術（3D-CRT APBI）”和標準的全乳放療相比較的是一個名為RAPID的研究，刊登在2013年的JCO期刊上，研究者發現3D-CRT APBI比全乳放療有更多的乳腺外形上的副作用，事後分析這可能是由於這個研究中3D-CRT APBI照射劑量過高所致。而UKIMPORT LOW研究，則調整了放療劑量，這個研究結果將在2016年報道。

　　這個研究結果是否真的能夠將APBI推上標準治療的地位呢？我們還需要耐心等待更多更大範圍的臨床3期研究的數據報道；此外，以前曾經認為是APBI優勢之處，比如治療時間縮短、以及心髒放射劑量減低這些優點，隨著現今放療技術的進展，也都一一可以達到了。比如，說到治療時間的縮短，就必然會提到一個英國和加拿大聯合進行的研究，比較了5周全乳放療療程和3周全乳放療療程的差別，結果顯示二者療效相似，並且3周療程能夠降低放療副作用。而心髒毒性上，現在也有一些顯著降低放療心髒毒性的技術和研究。

　　既然現在下結論說APBI能夠扛起乳癌標準治療的大旗仍為時尚早，那麽這個研究傳達給我們什麽信息呢？眾所周知，乳癌是一個異質性疾病，不同患者的預後差異也較大，因此單一標準的全乳放療並不適合所有的乳腺患者了，在乳癌放療的眾多技術和方式爭鋒對決之間，每一種安全有效的放療方式終歸都能找到最適合它的那部分患者群體。