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美國抗COVID19進展與期待
(2020-04-12 07:35:49)
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?自2020年1月20日在華盛頓州確診美國首例冠狀病毒病-19（COVID-19）感染以來，在短短兩個多月的時間裏，截至4月11日，美國各地已發現超過534，663例。鑒於在擴大測試能力方麵的挑戰以及疑似病例（persons underinvestigation，PUI）定義的限製，病例的實際數量可能還要高得多（別的國家也一樣）。
到3月17日，疫情已從華盛頓，紐約和加利福尼亞的幾個孤立群集性病例擴展到所有50個州和首都哥倫比亞特區。截至4月11日，在美國已有20，606例與COVID-19相關的死亡，讀者也要注意是“相關的死亡”）。目前，全球總病例數超過180萬，美國是報告病例數最多的國家，約占報告的所有感染病例的五分之一，也保持了老大的地位。
隨著社區傳播的牢固建立，美國流行病進入了指數增長階段，新病例數與現有病例數成正比。這個階段一直持續到有足夠的易感個體由於感染而變得免疫，或者采取嚴格的公共衛生措施或兩者兼而有之為止。不過最近幾天，數據都是利好，新增病例在穩定階段，ICU及住院病例再減少，出院及治愈病例在增加，當然，因為積累的ICU病例，今後一段時間死亡人數也會增加。
一個尚未解決的問題增加了疫情爆發中的不確定性，這就是病死率（case-fatality rate ，CFR），病死率定義為所有病例中死亡人數所占的百分比。目前，據報告全球病死率為4.7％，但各地差異很大，從意大利的高10.8％到德國的低0.7％。影響CFR的幾個因素包括對病例總數的可靠估計。在美國的前140904例病例中，有1.7％死亡（病死率，編者：截至4/10 是3.7%）。但是，鑒於分母的不確定性，這不是可靠的CFR估算。例如，2月1日，中國武漢的粗略病死率報告為5.8％，而使用更可靠的新方法估算實際病例數，估算得出病死率為1.4％。當然，因各種原因，中國的數據不太最準確也是大家知道的。
在未來幾周內，美國醫院的醫療服務能力將影響病死率。但是，要獲得可靠的估計值，必須對總人口（分母）進行更好的近似估算，並且使用可推廣到目標人口的統計抽樣進行的血清調查等方法將為這些估計提供依據。
PCR總是陽性嗎？陰性PCR的含義是什麽？幾種類型的測試可用於識別嚴重急性呼吸係統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）。這些測試可分為2大類：基於分子診斷/聚合酶鏈反應（PCR）的測試和血清學測試。在臨床，PCR的檢測仍然是鑒定SARS-CoV-2的主要方法。由於缺乏診斷COVID-19的參考標準，因此未知診斷測試的敏感性和特異性（sensitivity andspecificity ）。此外，樣本收集不足可能會降低測試靈敏度。在一項針對5例患者的研究中，胸部計算機斷層掃描結果（CT）支持COVID-19，且SARS-CoV-2的逆轉錄酶（RT）-PCR結果陰性的患者在隨後的PCR檢測中又呈陽性，這表明某些患者（例如，放射學檢查結果相符）可能需要對從呼吸道多個部位采集的標本進行重複測試。
下呼吸道樣本（例如微支氣管肺泡灌洗）可能比鼻咽拭子更敏感。因此，必須強調的是，根據臨床表現，RT-PCR陰性結果並不排除COVID-19。多種血清學檢測處於發展的不同階段。隨著血清學檢測的廣泛應用，將有可能確定患者是否具有假陰性的PCR結果。
患者可以重新感染嗎？來自中國和日本的報告表明，一些RT-PCR結果陰性後出院的COVID-19患者被重新收住院，並隨後在RT-PCR上呈陽性反應。從現有信息來看，尚不清楚這些是否是真正的再感染，或在初次出院時測試是否假陰性。盡管其他冠狀病毒顯示出再次感染的跡象，但通常不會持續數月或數年。因此，他們不太可能是真正的再感染病例。恒河猴的一次挑戰研究提供了一些令人放心的證據。在最初的SARS-CoV-2感染和病毒清除後，這些動物再次受到該病毒的攻擊，但沒有再被感染。盡管有關再感染的證據在不斷報道，但是來自以前沒有實質性季節性突變的病毒的最新數據和經驗並不支持這一假設。
免疫能持續多久？當前，沒有針對SARS-CoV-2的保護的有效免疫相關性證據，即抗體水平或與針對感染或疾病的保護相關的另一種免疫學標記。但是，在一項包括來自中國的82例確診病例和58例可能的COVID-19病例的研究中，IgM檢測的中位數持續時間為5天（四分位數範圍3-6），而IgG的檢測中位數為14天（四分位數）症狀發作後10-18）。由於冠狀病毒病-19爆發僅數月之久，因此沒有長期免疫反應的數據。來自SARS-CoV-1的數據表明，IgG和中和抗體的滴度在感染後4個月達到峰值，隨後在感染後至少3年內下降。
每個人都應該在公共場合戴口罩嗎？疾病控製與預防中心（CDC）的當前指南不建議在健康個體中常規使用醫用口罩，並建議將口罩的使用範圍限製於醫護人員和護理COVID-19的人員。但是，該指南可能會被修改。無論如何，任何政策變更都應優先考慮醫護人員使用口罩的情況。還應優先考慮其他有接觸風險的人，例如急救人員和被監禁的囚犯。由於目前口罩稀缺，社區中的許多人已開始為自己和醫護人員縫製口罩。配備N95防毒口罩是醫護人員首選的醫用口罩。但是，美國的供應非常有限。對於有症狀的人，也建議使用醫用口罩，以防止他們傳播病毒。
支持該建議的理由來自於研究，這些研究發現，口罩在保護健康個體免受流感感染方麵沒有效果，同時也必要保存必需的醫用供應。但是，流感研究的證據可能與COVID-19沒有關係。例如，在一項係統評價中，發現口罩，特別是與其他措施（例如洗手）相結合，可有效預防SARS-CoV-1感染。此外，隨著SARS-CoV-2症狀前傳播（無症狀攜帶者）的證據不斷增加，在有傳播危險的個人中使用口罩可能有價值。
SARS-CoV-2如何傳播？當前證據表明，SARS-CoV-2主要通過液滴（飛沫傳播，直徑為5-10μm的顆粒）傳播。當感染者在咳嗽，打噴嚏和說話時散發含有病毒顆粒的飛沫時，就會發生人與人之間的傳播。這些飛沫降落在另一個人的呼吸道粘膜或結膜上，通常在6英尺（1.8 m）的距離內，但可能更遠。這些飛沫還可以沉降在靜止或可移動的物體上，當它們被接觸時（如手）可以轉移給另一個人。病毒在固體表麵的存活一直是討論的重要課題。盡管數據很少，但現有證據表明該病毒在室溫下可在無生命的表麵上保持感染力長達9天。在高於30°C的溫度下，此時間較短。好消息是，清潔和消毒可有效減少表麵汙染，所以在頻繁接觸區域清潔是很重要的。
在特定情況下，例如氣管內插管，支氣管鏡檢查，抽吸，將患者轉到俯臥位或使患者與呼吸機斷開連接（脫機），也會通過小於5μm的氣溶膠（ aerosols）傳播。心肺複蘇是另一種重要的氣溶膠生成操作。
在最近一項對COVID-19患者的房間進行環境采樣的研究中，許多常用物品以及空氣樣本均具有病毒汙染的證據。在證據不一致的背景下，某些能產生病毒氣溶膠的臨床操作中，公共衛生機構（包括CDC）建議在涉及COVID-19患者的情況下采取空氣傳染預防措施（airborne precautions）。
什麽時候可以取消社交距離措施？隨著美國COVID-19案件和死亡人數呈指數增長，一些轄區已實施了社交距離措施（ social distancing）。建模和實證研究表明，社交距離措施可以幫助減少感染總數，並有助於在更長的時間內，讓傳播病例分散，從而使衛生係統可以更好地管理更多激增的患者。但是，長期的社交距離會對身心健康和經濟產生不利影響。
減輕社交距離限製可能需要進行一些改變：首先，積極的檢測程序將無症狀和輕度病例，加上與主動接觸追蹤，早期隔離。以及接觸者隔離。第二，必須著重減少家庭內傳播。在武漢，特別是在初始階段之後，大部分傳播發生在家庭內部。疾病預防控製中心已經發布了防止家庭傳播的指南，但並沒有充分強調讓感染者始終戴口罩的重要性。第三，即使是僅將重症監護病房住院治療時間縮短20％至30％，也可以對衛生係統的能力產生實質性的好處。
什麽時候可以提供疫苗？控製這種大流行的最終策略將取決於有否針對SARS-CoV-2的安全有效疫苗。但是，目前隻有3種候選疫苗在1期人體試驗中：信使RNA疫苗和2種基於腺病毒載體的疫苗。估計可獲得初始疫苗的時間是2021年初至中期。
隨著COVID-19疫情在美國的蔓延，人們對該病的總體了解也有所增加，與幾周前相比，現在可獲得更多信息。但是，政府需要在這次大流行中獲取更多的證據，特別是對於公共衛生和臨床幹預，成功預防，治療感染等。即使在大流行期間，獲取嚴格，可靠的數據並不是在分散大家的注意力，相反，準確地測量COVID-19的廣度，疾病的嚴重程度以及評估反應的有效性是非常重要的。
（CDC）的當前指南不建議在健康個體中常規使用醫用口罩，並建議將口罩的使用範圍限製於醫護人員和護理COVID-19的人員。
我以為，就以CDC的陳述來否定口罩，事後一定可以贏得lawsuit!
我以為，就以CDC的陳述來否定口罩，事後一定可以贏得lawsuit!