病人， 男， 80 多歲。 過去史： 高血壓，冠心病，高血脂，胃炎…..。 一天作腸鏡，突然心跳驟停，有心電但是沒有脈搏（叫Pulseless electric activity PEA）。趕快心髒擠壓，氣管插管。 病人脈搏心跳恢複，送到ICU。
我接手時，病人已經住院十幾天，剛剛拔管一天。 病人插了鼻胃管。看起來煩躁不安、虛弱、神智不是很清楚。生命體征平穩，沒什麽可作。 和他太太簡單說了幾句，查房完畢。準備繼續在ICU 觀察一天，如果穩定，第二天就轉出ICU。
第二天： 查房前在計算機上查了一下。 病人入院十幾天液體進出， 出大於如 8-9 L 左右。血壓170/100。加了一個藥。查房，病人看起來神智清楚，可以交流幾句。血壓仍然高。告訴護士，可以把病人轉出ICU。
10 點左右，護士來短信，說病人血壓下降。 80/40多。 輸了250 毫升生理鹽水，血壓仍然低。我告訴護士，再輸500 ml。這種輸液叫 Bolus， 放開輸液管，能多快就多快。又過了半小時，護士又來短信，說病人神智不清。要不要查個動脈血氣分析。我想，這種病人神智總是一會兒清醒，一會兒模糊，有什麽大驚小怪的。告訴護士： 沒必要。 保證生命體征平穩，氧飽和度超過90% 就行。又過了半小時，護士又來短信，說病人神智更加不清。我說： 好，作一個血氣分析，再查一下電解質腎功。目的是查了以後，沒有什麽問題，護士不來纏我。血氣分析出來，病人二氧化碳分壓85。病人是呼吸抑製，呼吸性酸中毒，導致神智不清。護士不是大驚小怪。趕快上BiPAP （無創呼吸機）。
我想，病人怎麽會突然呼吸衰竭？ 和輸液有沒有關係。又作一個胸片。右肺成了白肺，很可能是輸液過快，導致肺水腫。但是為什麽隻有右邊白肺水腫，左邊沒有什麽問題？
來不及想，先救急，告訴護士靜脈注射速尿60 毫克。以後護士再也沒有短信。
危機過去。我想： 這個病人怎麽回事： 早晨血壓那麽高，突然就下降到那麽低？明明是缺水，怎麽突然就是肺水腫？想來想起，我認為這個病人是自主神經功能紊亂，交感神經，迷走神經功能波動太大，一會兒過高，一會兒過低。
我該怎麽控製他的血壓？ 降壓藥高了低了都不行。怎麽保持液體平衡？ 不輸液，血壓要下降。 輸液，可能產生肺水腫。中庸之道。 給低劑量降壓藥，同時給一個老藥肼苯噠嗪(hydralazine), 當醫學生時就在用的藥，收縮壓超過160就靜脈注射 10毫克。輸液每小時60 毫升，同時繼續用速尿，40 毫克口服每天兩次。
下午去看了一下病人，已經脫離了BiPAP。鼻管輸氧氣 2-3 L. 神智比較清楚。
第三天： 早晨查房，病人頭腦清醒，血壓高一點，氧飽和度正常。給病人的女兒和太太，解釋了一下自主神經功能障礙和病人血壓的關係。 她們似懂非懂。
10點鍾左右，護士又來短信，說病人血壓下降。見鬼了，告訴護士，快速輸液250 毫升，不行再輸250 毫升。趕快去看病人，避免昨天疏忽的錯誤。病人半睡半醒，不算太嚴重。告訴護士作一個血氣分析。護士和Social worker 都問我： 要不要作一個腦袋CT，要不要找神經科會診。我告訴護士： CT 隻是查有沒有占位病變。神智模糊是係統性障礙，不是大腦占位性病變。血氣分析，二氧化碳分壓60 左右，不算太高。
下午，Social worker 又來一個短信，說病人家屬要求作CT，要求神經科會診。我想： 什麽家屬要求，都是你要求。行，就作個CT，找神經科會診吧。
當天下午，又開始分析。 病人為什麽一會兒清醒，一會兒糊塗？自主神經功能異常，可以解釋血壓高低波動，但是不能解釋神智波動。這個病人曾經心跳驟停，搶救過來。不知道心跳停了多久。如果心跳停的時間超過2-3分鍾， 很可能導致缺氧/無氧性腦病。腦袋幾分鍾沒有氧氣，不是大腦功能摧毀，也會導致功能異常。 如果額葉異常，就可能一會兒清醒一會兒模糊。如果腦幹（生命中樞）異常，血管就可能大幅度波動。呼吸也可能突然抑製。
第四天：病人又和以往一樣，腦袋清楚，血壓接近正常，沒有呼吸困難，吸氧2 L。又給病人太太講述理論，缺氧性腦病。病人太太問： 能不能恢複？
“ 恢複的可能性很小。”
“ 他一定能恢複。”
我笑了一下，沒有回答。
CT 正常。 神經科醫生也來看病人，說病人沒有中風。查完房，走出ICU。 隨時準備ICU 護士來短信，說病人血壓下降，或者呼吸困難，或者神智不清。結果一天沒事。第五天，也沒事。第六天，也沒事。看來病人太太的判斷更正確。讓病人出院。
出院後，我還在想這個病人，究竟是什麽問題。不是自主神經功能障礙，也不像是缺氧性腦病。因為他好像在慢慢恢複。我甚至懷疑這個病人究竟有沒有心跳驟停。病人作腸鏡，突然摸不到脈搏，但是有心電。也許病人作腸鏡時，就像前幾天在醫院一樣，突然血壓下降，神智模糊。 血壓下降導致摸不到這個肥胖病人的脈搏，於是以為心跳驟停。也許他一直就有點神智波動。 80多歲，又有那麽多基礎病的人，一天到晚清清楚楚，不打瞌睡，才不正常。也許他真的有自主神經功能障礙。
病人出院了，我還是沒有找到一個讓我自己信服的診斷，無法自圓其說。對這個病人，想不想也許都沒關係。頭痛醫頭，腳痛醫腳，不痛不醫，不是好好的嗎。不過，多想多分析，雖然很多時候仍然找不到答案，比起不想，找到答案的機會總是更多。
