嚴重低血鈉（血鈉 < 120 mmol/L伴隨中樞神經係統症狀如譫妄、嗜睡甚至昏迷）的傳統治療，是靜脈滴注高濃度（3%）生理鹽水，幾個小時內把血鈉升高幾個mmol，然後再緩慢升高血鈉，同時糾正病因。糾正過快，導致腦細胞脫水，造成脫髓鞘綜合征。輕者行為障礙，重者昏迷甚至死亡。
遇到這種病人，下醫囑輸3% 生理鹽水，總是提心吊膽。有一次下醫囑3% 生理鹽水4小時，輸液到晚上11點結束。早晨在計算機上查病人，發現病人還在輸。護士的記錄說：問值班醫生，值班醫生要求一直輸。嚇了一跳。趕快給ICU 打電話。接電話的護士說，她剛剛停掉。這個護士比值班的醫生還懂。
一次和同事聊天。同事說uptodate推薦， 在輸3%生理鹽水的同時，靜脈注射DDAVP（抗利尿激素），促使腎髒吸收水分，從而減緩血鈉升高的速度。我說，這是一個荒唐的主意。擔心血鈉升高過快，降低輸液速度就行了，為什麽要多此一舉。同事回答uptodate 有臨床研究證據支持。
這麽一說，我決定查一查。
首先是uptodate 的文章： Overview of the treatment of hyponatremia in adults. 作者Richard H Sterns, MD。 文章建議對於低血鈉原因可以很快糾正，或者容易發生滲透性脫髓鞘綜合征的病人，在靜脈滴注3%生理鹽水 1 ml/kg 的同時，給與DDAVP （Desmopressin） 以預防低血鈉糾正過快。文章引用兩個實驗證據。
證據一[1]2014年發表在美國腎髒協會臨床雜誌上。研究共有20個ICU病人，血鈉<120 mmol/L。試驗給病人輸3%生理鹽水，比較給與DDAVP前後血鈉上升幅度。用DDAVP 後，血鈉上升速度比用DDAVP前減慢 0.02 mmol/L/hour。
證據二[2]2013年發表在美國腎髒雜誌上， 標題是：Hypertonic saline and desmopressin: a simple strategy for safe correction of severe hyponatremia。研究者之一是上麵uptodate 文章的作者。 Simple strategy 改為redundant strategy 更合適。研究隻有25個病人，血鈉低於120 mmol/L。 給與3% 生理鹽水的同時給與DDAVP。 第一個24小時，血鈉上升5.8±2.8 mmol/L。 第二個24小時，血鈉上升 4.5±2.2 mEq/L。作者的結論是： 3%生理鹽水加desmopressin 似乎是糾正低血鈉的一個有效策略。
兩個小小的研究，沒有對照，證明了一點，3%生理鹽水加DDAVP 可以減慢糾正低血鈉的速度。
這個辦法，就是用藥物，使腎髒喝水，稀釋血鈉，從而減慢糾正低血鈉的速度。這個辦法，在我看來荒唐離奇。減慢糾正低血鈉速度的方法很多： 減慢3%生理鹽水輸液速度，靜脈滴注5%葡萄糖水，或者張開嘴巴喝水。任何一個方法，都更簡單，更容易控製，更可以預測。
想到這個方法，已經荒唐。居然上了uptodate推薦使用，更荒唐。
查完雜誌，告訴同事我的發現和結論後，給uptodate 發了一個email，希望他們停止推薦這個方法。7-8年過去，uptodate 仍然在推薦。
Uptodate 是美國加拿大醫生的聖經，也是我總是查閱的臨床指南。Uptodate 不僅告訴我怎麽診斷治療，還列出證據。 這些證據給我的幫助更大，促使我思考。 然而，即使是uptodate, 也會鬧笑話。 醫學，或者任何科學的基本原則之一，就是總是懷疑。
參考文獻
[1] Use of Desmopressin Acetate in Severe Hyponatremia in the Intensive Care Unit | American Society of Nephrology (asnjournals.org)
[2] Hypertonic Saline and Desmopressin: A Simple Strategy for Safe Correction of Severe Hyponatremia – ClinicalKey
