75歲大爺。過去史： 高血壓、糖尿病、胃酸反流、慢性腎功不良和房顫。 因為下肢虛弱來到醫院。入院誌診斷，虛弱。計劃，物理治療。
對於這個入院誌我非常不滿意。虛弱？ 什麽部位虛弱？ 嚴重程度？ 陣發性還是持續性？什麽誘發因素？伴隨什麽其它症狀？不是所有的虛弱，都可以靠理療治好或者改善。如果虛弱是皮肌炎所致，需要藥物治療。如果是突然發作的下肢虛弱，首先得排除腰椎急性病變。
急診室醫生的記錄反而有更詳細的描述。 病人從坐位站起來的時候，感到肌肉虛弱。一旦站起來，走路完全沒有問題。
這是典型的近端肌肉軟弱。鑒別診斷一長串：遺傳性疾病、肌肉炎、病毒細菌感染、血管炎、鉛中毒、肌萎縮側索硬化、格林巴利 ……。我的第一反應就是頭痛，找神經科會診，讓他們去鑒別吧。轉念一想，除了一個能幹的神經科醫生，其它神經科醫生所謂鑒別診斷，就是作一大堆檢查，不管有沒有指征： MRI腦袋和脊髓、腦電圖肌電圖、腰穿和CT 從腦袋到腳。還是我先查查病人，有個印象再說吧。
病人看起來正常，隻是有點神經質。查體正常，肌肉力量正常，不管是近端還是遠端。我想，這個病人就是有點神經質，自以為肌肉軟弱。他並沒有肌肉軟弱，毫無必要入院。 正在想，突然看到屏幕上病人有房顫，心率110-130。 房顫病人心率110 跳到130，又跳回110是常見現象，在我看來不是什麽問題。不過，在美國的醫院是大問題。 到了美國就得照美國的規矩辦。 我決定讓病人繼續住院，靜脈滴注Cardizem 控製心率，同時增加β阻斷劑metoprolol 的劑量。 控製心率後就讓他出院。
晚上，病人血壓下降。 值班醫生停掉Cardizem 靜脈滴注， 病人心率一直正常。第二天查房，病人躺在沙發上。一見我就說：他想到要站起來就害怕摔倒。 我問他有多久了。他說十幾年。我讓他站起來。 第一次我扶著他的手，第二次讓他自己站起來。一點困難也沒有。我問他，怎麽那麽容易就站起來了。 他說因為我在他麵前。
我坐下來，慢慢和他談。 我告訴他這叫恐懼症。要克服恐懼，最簡單的辦法就是不斷作害怕作的事情。恐高，就去爬世界貿易大樓或者紐約其它高樓。恐懼社交，就專門去找人聊天。怕站起來，就每天站起坐下十幾次幾十次。這樣重複十幾天，他的站立恐懼症也許就消失了。站起坐下之前，要保證椅子沙發穩定，萬一倒下去，也不至於摔傷。 鼓勵完了，就讓他出院。
過了十幾分鍾，病人的主管護士和Social worker來短信，說理療師認為這個病人虛弱，需要轉到康複中心理療。 我回答道： 這個病人沒有虛弱。要他們和理療師讀讀我的出院誌。又過了一小時，沒見護士和Social work 回答。 查了一下，病人已經出院。
我想，幸好我沒有找神經科會診。神經科會診，查一大堆找不到毛病，也不知道病人究竟是什麽毛病，很可能就推薦康複中心。沒事找事沒事燒錢不說，病人的“虛弱”可能永遠治不好。
