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微侃醫林 91: 大包圍

(2022-11-20 06:33:53) 下一個

病人男,近70歲。過去史高血壓、抑鬱症,此外沒有什麽疾病。 平時打理花園、鍛煉、參加鄰居社團活動。可以說身體健康,精神狀態正常。幾個星期來,似乎整個人都垮了。無精打采,食欲下降,四肢無力,對什麽都失去了興趣。

收入院,入院診斷是普遍性惡化(General deterioration)。這個診斷是症狀描述,不能算診斷。但是病因不明,隻好如此。 第二天我接手,一看這個診斷就頭疼。查房,病人看起來正常,體檢也沒有異常。一談話,發現病人根本沒有注意你在說什麽。回答哼哼哈哈,心好像在什麽遙遠的地方。問病人太太,家裏沒有什麽讓人操心的事件,最近沒有改變藥物。血象、肝功腎功電解質都正常。血培養4次都是陰性。胸片也正常。

肌鈣蛋白(Troponin) 6.66 (正常低於0.01)。 病人發生了大麵積心肌梗塞,而他從來沒有感到胸痛。冠脈造影正常。經食道心髒超聲波發現二尖瓣上麵有個包塊, 1.4 x 1 cm。 正常二尖瓣口完全開放時,麵積是4-6 cm2。這個包塊可以說很大。大概因為太大,心血管醫生無法判斷是粘液瘤(Myxoma)還是細菌性心內膜炎包塊(Vegetation)。心血管醫生和傳染科醫生商量一陣,最終決定不是細菌性心內膜炎。因為幾乎沒有其它證據。

病人似乎改善了一點,也許隻是我們的錯覺。讓病人出院。直到病人出院,幾個問題我都找不到答案:
1 突然發生或者短期內發生的身體狀況普遍性惡化,原因究竟是什麽?
2 冠脈正常,什麽原因導致大麵積心肌梗塞?

出院後兩個多月,病人又來了。病人太太說: 病人出院後,情況有所改善,但是最近幾個星期又開始惡化。病人整天躺在床上,不吃不喝不動,沒有動機作任何事情。

Nurse practitioner (NP) 和另一個同事收這個病人入院。 NP 作了一大堆檢查包括血液培養,胸腔CT查肺動脈栓塞、腦MRI。血常規電解質腎功正常,血液培養鏈球菌陽性。胸腔CT沒有發現肺動脈栓塞,但是偶然發現脾髒有多個小埂塞灶。

看完入院誌,對病人是什麽毛病,仍然沒有概念。也沒有意識到這是我曾經管過的病人。 查房,病人太太一見我就說,上次他就是我的病人。看病人,人更消瘦。其它和上次差不多,對周圍的事情,對我和他太太的談話,沒有興趣。更像是精神病人,自我封閉。查完房,把上次的記錄讀了一下。 這時候,MRI 結果也出來了,大腦也有多個小埂塞灶。

這時候,我終於找到診斷:這個病人在上次入院前,就有細菌性二尖瓣心內膜炎。細菌和血液混合的小塊不斷從心髒向全身天女散花,散到脾髒問題不大,散到腦袋引起功能逐漸退化。 

開抗菌素Rocephin。 找傳染科會診,雖然傳染科也就這麽治療。再作經食道心髒超聲波,發現二尖瓣小包塊長到了1.7 x 0.7 cm。 這個結果並不能證明或者否定心內膜炎。 但是現有的證據已經夠了。同事問我病人是不是符合診斷心內膜炎的DUKE標準,我說根據上麵的異常,特別是這些異常之間的因果關係,足夠診斷。我沒有檢查是不是符合DUKE 標準。

病人的主要症狀,或者唯一症狀,就是失去生活的動力,不吃不喝不動,導致虛弱。這樣的病人,讓我頭痛,不知道怎麽診斷。這種病人,除了一般化驗和血培養外,我不會作胸腔CT,腹部CT,更不會作腦MRI。因為CT/MRI是尋找局部異常,而病人的症狀是因為係統性異常。收病人的NP,也不知道她為什麽要作這些檢查,通過檢查尋找什麽病因。隻是感到,病人突然從一個正常熱愛生活的人,變成失去生活動力的人,她應該作很多檢查。

我從來不搞大包圍。 這個病人,如果不是NP 搞大包圍,也許我永遠找不到病因。病人用了一個星期抗菌素,看起來似乎好一點。下床走路,有一些表情,對話比較妥當。他將需要很長時間恢複,如果能夠恢複。

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