病人男，近70歲。過去史高血壓、抑鬱症，此外沒有什麽疾病。 平時打理花園、鍛煉、參加鄰居社團活動。可以說身體健康，精神狀態正常。幾個星期來，似乎整個人都垮了。無精打采，食欲下降，四肢無力，對什麽都失去了興趣。
收入院，入院診斷是普遍性惡化（General deterioration）。這個診斷是症狀描述，不能算診斷。但是病因不明，隻好如此。 第二天我接手，一看這個診斷就頭疼。查房，病人看起來正常，體檢也沒有異常。一談話，發現病人根本沒有注意你在說什麽。回答哼哼哈哈，心好像在什麽遙遠的地方。問病人太太，家裏沒有什麽讓人操心的事件，最近沒有改變藥物。血象、肝功腎功電解質都正常。血培養4次都是陰性。胸片也正常。
肌鈣蛋白（Troponin） 6.66 (正常低於0.01)。 病人發生了大麵積心肌梗塞，而他從來沒有感到胸痛。冠脈造影正常。經食道心髒超聲波發現二尖瓣上麵有個包塊， 1.4 x 1 cm。 正常二尖瓣口完全開放時，麵積是4-6 cm2。這個包塊可以說很大。大概因為太大，心血管醫生無法判斷是粘液瘤（Myxoma）還是細菌性心內膜炎包塊（Vegetation）。心血管醫生和傳染科醫生商量一陣，最終決定不是細菌性心內膜炎。因為幾乎沒有其它證據。
病人似乎改善了一點，也許隻是我們的錯覺。讓病人出院。直到病人出院，幾個問題我都找不到答案：
1 突然發生或者短期內發生的身體狀況普遍性惡化，原因究竟是什麽？
2 冠脈正常，什麽原因導致大麵積心肌梗塞？
出院後兩個多月，病人又來了。病人太太說： 病人出院後，情況有所改善，但是最近幾個星期又開始惡化。病人整天躺在床上，不吃不喝不動，沒有動機作任何事情。
Nurse practitioner (NP) 和另一個同事收這個病人入院。 NP 作了一大堆檢查包括血液培養，胸腔CT查肺動脈栓塞、腦MRI。血常規電解質腎功正常，血液培養鏈球菌陽性。胸腔CT沒有發現肺動脈栓塞，但是偶然發現脾髒有多個小埂塞灶。
看完入院誌，對病人是什麽毛病，仍然沒有概念。也沒有意識到這是我曾經管過的病人。 查房，病人太太一見我就說，上次他就是我的病人。看病人，人更消瘦。其它和上次差不多，對周圍的事情，對我和他太太的談話，沒有興趣。更像是精神病人，自我封閉。查完房，把上次的記錄讀了一下。 這時候，MRI 結果也出來了，大腦也有多個小埂塞灶。
這時候，我終於找到診斷：這個病人在上次入院前，就有細菌性二尖瓣心內膜炎。細菌和血液混合的小塊不斷從心髒向全身天女散花，散到脾髒問題不大，散到腦袋引起功能逐漸退化。
開抗菌素Rocephin。 找傳染科會診，雖然傳染科也就這麽治療。再作經食道心髒超聲波，發現二尖瓣小包塊長到了1.7 x 0.7 cm。 這個結果並不能證明或者否定心內膜炎。 但是現有的證據已經夠了。同事問我病人是不是符合診斷心內膜炎的DUKE標準，我說根據上麵的異常，特別是這些異常之間的因果關係，足夠診斷。我沒有檢查是不是符合DUKE 標準。
病人的主要症狀，或者唯一症狀，就是失去生活的動力，不吃不喝不動，導致虛弱。這樣的病人，讓我頭痛，不知道怎麽診斷。這種病人，除了一般化驗和血培養外，我不會作胸腔CT，腹部CT，更不會作腦MRI。因為CT/MRI是尋找局部異常，而病人的症狀是因為係統性異常。收病人的NP，也不知道她為什麽要作這些檢查，通過檢查尋找什麽病因。隻是感到，病人突然從一個正常熱愛生活的人，變成失去生活動力的人，她應該作很多檢查。
我從來不搞大包圍。 這個病人，如果不是NP 搞大包圍，也許我永遠找不到病因。病人用了一個星期抗菌素，看起來似乎好一點。下床走路，有一些表情，對話比較妥當。他將需要很長時間恢複，如果能夠恢複。
