病人，男，60多歲。 過去史： 高血壓、高血脂，慢性肺阻（COPD）但是在家不需要氧氣、T 細胞淋巴瘤/放療和房顫。 因為呼吸困難來到急診室。病人抱怨呼吸困難，特別是左側臥。另外有輕度咳嗽，沒有痰液，不發燒。 病人收入院。 入院診斷是敗血症/右肺肺炎。治療是抗菌素 Rocephin + Zithromax, 此外用雙相呼吸道正壓呼吸機（BiPAP）。
接手第一天，讀了入院誌，看了看化驗X胸片。 白血病高一點。 胸片像是典型的肺炎。病人在ICU，肺科醫生也在管這個病人。肺炎實際上是主管，雖然名義上是我的病人。
查房，病人已經從BiPAP換到高流量吸氧， 50 L /分，這是很高的流量。大部分COPD 加重病人隻需要3-6 L，大部分肺炎病人不需要氧氣。雖然需要如此多的氧氣， 病人看起來穩定，說長句子沒有問題。我告訴病人，他看起來不錯，他可能很快恢複。
查完病人，我認為病人需要如此多氧氣的原因是肺炎加COPD 急性加重，加上肥胖。繼續上述治療。加了強的鬆40 mg 每天一次，療程3天。第二天，發現肺科醫生把強的鬆停了，在他的逐日誌上沒有寫為什麽。本想問問他，心想算了，我本來就是掛名，讓肺炎醫生操心吧。錯還是對，都是他的責任。
連續2天，病人沒有什麽變化。看起來正常，說話正常，聽診肺上呼吸音弱，與肥胖有關。病人病情似乎很輕。但是仍然需要氧氣50 L/分，完全沒有改善。 如此高的氧氣讓我迷惑不解，雖然我已經下了肺炎什麽的診斷。
第三天，病人說他右胸呼吸時疼痛。我想，他是不是有肺動脈栓塞？ 這倒是可以解釋為什麽他症狀輕，但是需要高流量氧氣。於是下醫囑作肺血管造影。 下午3-4點左右，ICU 護士來電話，說病人需要氧氣太多，作CT困難，除非插管。 我不想給病人氣管插管。 這種人一插管，不知道什麽時候可以拔管，能不能拔管。
又拖了2天。 第五天，我決定問問肺科醫生，有沒有辦法不插管作CT。他說病人已經改善，不需要作CT。我問： 病人改善了什麽？ 他說，氧氣需要量下降了。病人氧氣需要量從50L 下降的48 L。 這根本不能算改善。我發現有的肺科醫生習慣改變或者停止我的醫囑，我要做什麽檢查，條件反射性地反對。
第六天（病人入院8天），病人沒有任何變化，症狀體征輕微，仍然需要氧氣46-50 L。 病人已經用抗菌素照肺炎治療了8天，沒有一點改善。突然想起，我怎麽沒有問放射科醫生呢。 打電話問放射科醫生，回答說這種病人平躺困難，作出的CT 效果不好。我說效果不好沒關係，隻要不死就行。再次下醫囑作CT。過了半小時，ICU 護士來短信，肺科醫生說沒必要作CT，因為結果不會改變治療。我想，肺科醫生倒是學會了我的話。 但是他怎麽知道結果不會改變治療？ 我告訴護士作CT。
CT結果，沒有肺動脈栓塞，但是有彌漫性間質浸潤。我把CT看了兩遍，心想這病人究竟是什麽疾病。細菌性肺炎，從胸片上看起來像，但CT 不是典型的肺炎浸潤。CT 有點類似新冠病變，特別是感染新冠幾周-幾個月。這個病人新冠陰性，沒有新冠感染史。想來想去，隻有一個病：Cryptogenic organizing pneumonia (COP 隱源性機化性肺炎)。 COP病因不清，癌症包括淋巴瘤是危險因素。病理特點是肺泡破壞，彌漫性間質浸潤和纖維化。如果治療及時，這些病理改變可以逆轉。我決定上激素。 COP 輕症可以用 強的鬆1mg/kg 口服每天一次， 重症甲基強的鬆龍125-250 mg 靜脈注射每天4次。這個病人算輕症還是重症？ 他的症狀輕微，但是需要高流量氧氣。 我決定取中庸之道， 甲基強的鬆龍125 mg 靜脈注射每天2次。
下完醫囑就該我下班休息了。以後這個病人由其它醫生接手，怎麽治療我就無法管了。不過我一直跟蹤這個病人進程。
病人作了兩次血培養，一次呼吸道培養，都是陰性。十幾天後作了第二次支氣管鏡，細菌培養發現綠膿杆菌。傳染科醫生把抗菌素改為Cefepime。傳染科醫生又查曲黴屬（aspergillus），芽生菌屬（Blastomyces），一大堆病毒，結果陰性。
這個病人入院，收病人的醫生診斷是肺炎沒錯。入院時能收集到的資料，肺炎的可能性最大。 然而就是在入院的時候，已經有證據不支持肺炎的診斷。為什麽一個肺炎，就需要如此高流量的氧氣？如果肺炎不能解釋，就應該尋找其它可能的病變。特別是病人用抗菌素治療了8天後，一點改善也沒有，更需要尋找其它病因。
這個呼吸科醫生沒有我的煩惱，入院診斷是肺炎就是肺炎，就一直用抗菌素。這個抗菌素沒效，就用其它抗菌素，就找傳染科會診。病人為什麽需要那麽多氧氣不是問題，以後出院繼續給氧氣就行了。
病人用了皮質激素後，氧氣需要量緩慢下降，最後保持在 9 L/分鍾左右。沒有完全恢複。原因我認為是激素劑量太小，沒有完全控製逆轉病理改變。病人20天時，我實在忍不住，告訴同事，他最好試一下證據皮質激素劑量。 同事把甲基強的鬆龍又增加的120 mg 靜脈注射一天兩次3天。 一點改善沒有。也許這時候，病理改變已經慢性化，纖維已經形成，不可逆轉。
這個病人，我本來的計劃是用甲基強的鬆龍120 mg 靜脈注射每天兩次，用3-5天，迅速控製病變，然後停藥。太多的聰明醫生要改變我的計劃，我沒辦法。這個病人的氧氣需要量，至少從50 L降到了9 L，還是慶祝一下吧。
