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微侃醫林 89: 嚴重低氧血症

(2022-10-30 17:15:10) 下一個

病人,男,60多歲。 過去史: 高血壓、高血脂,慢性肺阻(COPD)但是在家不需要氧氣、T 細胞淋巴瘤/放療和房顫。 因為呼吸困難來到急診室。病人抱怨呼吸困難,特別是左側臥。另外有輕度咳嗽,沒有痰液,不發燒。 病人收入院。 入院診斷是敗血症/右肺肺炎。治療是抗菌素 Rocephin + Zithromax, 此外用雙相呼吸道正壓呼吸機(BiPAP)。

接手第一天,讀了入院誌,看了看化驗X胸片。 白血病高一點。 胸片像是典型的肺炎。病人在ICU,肺科醫生也在管這個病人。肺炎實際上是主管,雖然名義上是我的病人。

查房,病人已經從BiPAP換到高流量吸氧, 50 L /分,這是很高的流量。大部分COPD 加重病人隻需要3-6 L,大部分肺炎病人不需要氧氣。雖然需要如此多的氧氣, 病人看起來穩定,說長句子沒有問題。我告訴病人,他看起來不錯,他可能很快恢複。

查完病人,我認為病人需要如此多氧氣的原因是肺炎加COPD 急性加重,加上肥胖。繼續上述治療。加了強的鬆40 mg 每天一次,療程3天。第二天,發現肺科醫生把強的鬆停了,在他的逐日誌上沒有寫為什麽。本想問問他,心想算了,我本來就是掛名,讓肺炎醫生操心吧。錯還是對,都是他的責任。

連續2天,病人沒有什麽變化。看起來正常,說話正常,聽診肺上呼吸音弱,與肥胖有關。病人病情似乎很輕。但是仍然需要氧氣50 L/分,完全沒有改善。 如此高的氧氣讓我迷惑不解,雖然我已經下了肺炎什麽的診斷。

第三天,病人說他右胸呼吸時疼痛。我想,他是不是有肺動脈栓塞? 這倒是可以解釋為什麽他症狀輕,但是需要高流量氧氣。於是下醫囑作肺血管造影。 下午3-4點左右,ICU 護士來電話,說病人需要氧氣太多,作CT困難,除非插管。 我不想給病人氣管插管。 這種人一插管,不知道什麽時候可以拔管,能不能拔管。

又拖了2天。 第五天,我決定問問肺科醫生,有沒有辦法不插管作CT。他說病人已經改善,不需要作CT。我問: 病人改善了什麽? 他說,氧氣需要量下降了。病人氧氣需要量從50L 下降的48 L。 這根本不能算改善。我發現有的肺科醫生習慣改變或者停止我的醫囑,我要做什麽檢查,條件反射性地反對。

第六天(病人入院8天),病人沒有任何變化,症狀體征輕微,仍然需要氧氣46-50 L。 病人已經用抗菌素照肺炎治療了8天,沒有一點改善。突然想起,我怎麽沒有問放射科醫生呢。 打電話問放射科醫生,回答說這種病人平躺困難,作出的CT 效果不好。我說效果不好沒關係,隻要不死就行。再次下醫囑作CT。過了半小時,ICU 護士來短信,肺科醫生說沒必要作CT,因為結果不會改變治療。我想,肺科醫生倒是學會了我的話。 但是他怎麽知道結果不會改變治療? 我告訴護士作CT。

CT結果,沒有肺動脈栓塞,但是有彌漫性間質浸潤。我把CT看了兩遍,心想這病人究竟是什麽疾病。細菌性肺炎,從胸片上看起來像,但CT 不是典型的肺炎浸潤。CT 有點類似新冠病變,特別是感染新冠幾周-幾個月。這個病人新冠陰性,沒有新冠感染史。想來想去,隻有一個病:Cryptogenic organizing pneumonia (COP 隱源性機化性肺炎)。 COP病因不清,癌症包括淋巴瘤是危險因素。病理特點是肺泡破壞,彌漫性間質浸潤和纖維化。如果治療及時,這些病理改變可以逆轉。我決定上激素。 COP 輕症可以用 強的鬆1mg/kg 口服每天一次, 重症甲基強的鬆龍125-250 mg 靜脈注射每天4次。這個病人算輕症還是重症? 他的症狀輕微,但是需要高流量氧氣。 我決定取中庸之道, 甲基強的鬆龍125 mg 靜脈注射每天2次。

下完醫囑就該我下班休息了。以後這個病人由其它醫生接手,怎麽治療我就無法管了。不過我一直跟蹤這個病人進程。

病人作了兩次血培養,一次呼吸道培養,都是陰性。十幾天後作了第二次支氣管鏡,細菌培養發現綠膿杆菌。傳染科醫生把抗菌素改為Cefepime。傳染科醫生又查曲黴屬(aspergillus),芽生菌屬(Blastomyces),一大堆病毒,結果陰性。

這個病人入院,收病人的醫生診斷是肺炎沒錯。入院時能收集到的資料,肺炎的可能性最大。 然而就是在入院的時候,已經有證據不支持肺炎的診斷。為什麽一個肺炎,就需要如此高流量的氧氣?如果肺炎不能解釋,就應該尋找其它可能的病變。特別是病人用抗菌素治療了8天後,一點改善也沒有,更需要尋找其它病因。

這個呼吸科醫生沒有我的煩惱,入院診斷是肺炎就是肺炎,就一直用抗菌素。這個抗菌素沒效,就用其它抗菌素,就找傳染科會診。病人為什麽需要那麽多氧氣不是問題,以後出院繼續給氧氣就行了。

病人用了皮質激素後,氧氣需要量緩慢下降,最後保持在 9 L/分鍾左右。沒有完全恢複。原因我認為是激素劑量太小,沒有完全控製逆轉病理改變。病人20天時,我實在忍不住,告訴同事,他最好試一下證據皮質激素劑量。 同事把甲基強的鬆龍又增加的120 mg 靜脈注射一天兩次3天。 一點改善沒有。也許這時候,病理改變已經慢性化,纖維已經形成,不可逆轉。

這個病人,我本來的計劃是用甲基強的鬆龍120 mg 靜脈注射每天兩次,用3-5天,迅速控製病變,然後停藥。太多的聰明醫生要改變我的計劃,我沒辦法。這個病人的氧氣需要量,至少從50 L降到了9 L,還是慶祝一下吧。

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雙螺旋 回複 悄悄話 多謝分享!
並州客 回複 悄悄話 回複 '南京木子' 的評論 : 謝謝。
南京木子 回複 悄悄話 喜歡讀你的病人係列,學了不少有用的知識,謝謝分享。
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