抑鬱症患者的認知功能

 

孫學禮教授：抑鬱症患者的認知功能損害需重視（完整）

2014-10-10 09:11 來源：丁香園

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抑鬱症是一種多相性障礙, 包 括情感、認知、行為和軀體調節功能等多方麵的障礙。在抑鬱症患者中，認知功能缺陷是常見的並發症狀，而且在整個病程中都長期存在。目前，抑鬱症的認知功能 障礙已成為研究熱點。為了了解這方麵的相關進展，丁香園就此對四川大學華西醫院心理衛生中心孫學禮教授進行了專訪，以下是訪談詳情。

丁香園：孫教授，您好，非常感謝您接受丁香園的采訪。最近無論是平麵媒體還是網絡媒體，常可以看到抑鬱症患者棄世的新聞，其中不乏一些官員和名人。在您看來，抑鬱狀態與抑鬱症之間有什麽區別和聯係？

孫學禮教授：首先從抑鬱症的概念說起，現在有一個誤區：抑鬱就是沉悶、感覺壓抑，這種感受是不是抑鬱症呢？實際上這是兩個概念，抑鬱症屬於醫學範圍，而抑鬱現象、抑鬱狀態不一定屬於醫學範圍，而是屬於心理學範圍，與社會有關。如果將這兩部分加在一起，就無法統計患病率。

因為人的抑鬱情緒是普遍存在的，每個人都有抑鬱情緒，從社會的放大角度而非從狹義的醫學角度出發的話，抑鬱可以分為三種情況，分別為抑鬱情緒、抑鬱狀態、醫學上的抑鬱症。

正常抑鬱與異常抑鬱的最主要差別表現在，正常抑鬱的主要攻擊方向和指向都是外界，比如升職失敗、丟失財產，這種抑鬱的指向的對象都是在外界，升職失敗會怪罪於製度不好，丟失錢財則會怨恨治安不好，或者是個人太辛苦而無人理解。

正常抑鬱和異常抑鬱區別的關鍵在於認知，異常抑鬱存在認知障礙。什麽是認知障礙呢？比如我們剛才所說的升職失敗、丟失財產為什麽會感到沮喪和失落，因為他需要這些東西，他對社會和活動的興趣並沒有喪失，所以從生物學來講這是“犒賞機製”。

人的生活目標最終是追求愉快感，它是人生的終極目標。而抑鬱的特點就是找不到愉快感，這就是認知障礙。再舉個常見的例子，人生本無意義，什麽是人生？人生就是排著隊從一端走向另一端，而車禍、不良習慣等事件還會導致一些人提前“插隊”。

人生本來是沒有意義的，本來是很痛苦的，三歲就要去幼兒園接受培訓，六歲就要開始終身教育的曆程，踏上漫漫的求學之路，以後工作了還要繼續學習。學習工作的最終目的是為了養活自己有口飯吃，吃飯的目的是為了工作學習，這就形成了一個毫無意思的循環。

為 什麽大多數人卻能夠活的津津有味，那是因為他能夠賦予自己行為意義，這就給了他希望與目標，而病理性抑鬱就恰恰缺少了賦予生活意義的能力，故而會出現“度 日如年”的現象，所以抑鬱並不是我們所指的情緒低落，而是缺少了賦予意義的機製，會覺得生活毫無意思，對死亡就會毫無恐懼，反而是一種解脫。

所 以抑鬱就存在兩種現象，一種結束自己的生命以實現解脫。另一種認為他人也很痛苦，我殺死別人就能讓他得到解脫，這種稱為“擴大性自殺”，這就是有些抑鬱症 患者對子女家人進行攻擊。所以病理性抑鬱和正常性抑鬱的差別就在於能不能賦予行為意義，隻有存在認知障礙才叫病理性抑鬱。

丁香園: 那麽就發病率而言，我國的情況是怎樣的？

孫學禮教授：我們剛才所說的病理性抑鬱國內沒有全國的流行學資料，隻有上世紀 80 年代的資料顯示患病率為 1%~2%，而目前局部統計，據我所知是杭州最高，約為 7%。北京上海約為 2%~3%。這一比例相對較低，但如果將抑鬱情緒也統計在內的話，就不止 7%，所以統計結果取決於統計方法和統計者對“抑鬱症”的理解。

例如美國的調查顯示，抑鬱症發病率約為 10%，其中可能包含了“抑鬱狀態”。長期不得誌、長期目標不恰當造成的狀態能否歸類於抑鬱，就要看其是否符合抑鬱的診斷標準。

例如某人長期達不到某一目標的公司職員，他的目標是任職經理職位，但實際上他的能力就不能夠勝任這一職位，他對自己的定位過高，這種也叫認知偏差，而這種認知偏差是成長過程中的認知偏差，不屬於抑鬱中的病理性認知障礙，所以應該歸類為抑鬱狀態，而不是抑鬱障礙。

目前，醫學界對抑鬱症的分歧主要在於診斷標準沒有統一，但整體而言，抑鬱現象是值得關注的，不論是正常的抑鬱情緒還是醫學上病理性的，需要治療的抑鬱症，都應該引起我們的關注和重視。

丁香園：抑鬱症可以自診麽？出現哪些症狀後，應當去求醫治療？

孫學禮教授：自診和求醫的標準實際上不是體驗的標準，而是要看是否影響到了社會功能。就跟醫學上其他的診斷標準一樣，比如說偶爾的肚子疼一般不去看病，隻有頻繁的腹痛或者一次劇烈的腹痛才會去醫院就診。

類 似地，自診抑鬱的標準很簡單，如果影響到你的學習、工作、思維以及人與人之間的交流，那就應該去醫院就診。第二種標準是引起本人嚴重的痛苦。不過，病理性 抑鬱患者很少有人去自我就診，因為他不能賦予生活意義，哪怕是就診的意義都沒有，他沒有動力，所以除了自診標準外，還有周圍人群的他診標準，兩者要結合， 這一點就區別於軀體疾病。

丁香園：感謝孫教授接受我們的采訪，抑鬱症相關的認知障礙的下篇內容詳見下方！

丁香園：對於伴有認知障礙的抑鬱症患者而言，抑鬱症和相關認知障礙彼此是否存在因果關係？這些患者的認知功能受損的主要原因是什麽？

孫學禮教授：2000 年以後，專業人員做了很多生物學的研究，有觀點認為，抑鬱是應激的後果。應激包括兩種情況：一是軀體應激，二是精神應激。軀體應激，例如車禍、外傷引起的應激性胃潰瘍出血；精神應激為重大生活事件，就像四川 512 大地震或者親人的突發死亡。

應 激的研究機製現在認為與腎上腺軸的功能有關，丘腦下部垂體腎上腺有一個內分泌軸，此軸活躍是對應激的一個反應，其結果是皮質醇水平增高，繼而引起中樞神經 係統的毒性作用，損害某些管理認知的生理結構，例如海馬、杏仁核等。這些結構受損以後就會導致認知偏差，之後才帶動情緒改變。這些看法是目前的主流觀點。

上世紀 80 年代認為，在抑鬱症的病情進展中，情緒不好在前，認知障礙在後，而現在認為情緒不好在後，認知障礙在前，而且情緒不好的關注度降低了，對認知的關注度提高了，因為治療抑鬱症，改善認知才是關鍵，而不隻改善感受。

我的一位研究生曾經做過證明抑鬱症就是認知障礙的研究，目前文章也已發表。這項研究利用基因敲除的技術，將管理海馬、杏仁核等結構的基因敲除，其後代剛初生的小鼠先天就有海馬、杏仁核功能的缺陷，就發現這些小鼠天生就存在認知功能問題。

除了應激之外，其他人也做過一些研究，上世紀 90 年代，有研究者發現五羥色胺與抑鬱的關係，去甲腎上腺素與抑鬱的關係。最近 10 年，研究者還發現整個生物周期的紊亂與抑鬱有關係。

在我看來，應激理論比較能夠概括抑鬱的整個情況。另外，人的很多問題都與應激有關，腎上腺軸皮質醇增高，損害了中樞係統就導致抑鬱，如果損害了胰島就造成糖尿病，所以說糖尿病也與應激有關。

為什麽有些人侵害胰島有些人侵害中樞係統呢？這就和個人的遺傳背景有關了。哪個器官最薄弱哪個器官就受累，每個人都不同，所以同樣是應激，產生的疾病結果不一樣，目前大的框架是這樣認識的。

丁香園：您剛才說應激發生後，攻擊的靶器官不盡相同，根據目前的研究，認知障礙型的抑鬱症是否存在遺傳的易感性？

孫學禮教授：遺傳易感性是肯定存在的，因為從廣義上講，任何性狀都是遺傳的，比如神經類型，早期研究有將人格分型的觀點。

所以要用綜合的理念來看待人體，而不是“一對一”的看待，“一對一”的理念對於我們處理局部、初期問題起很大作用，對一種藥物的發明有用。正因為如此，現在很多慢性非感染性疾病用一個藥解決不了，它總是多個機製多個方麵的藥物同時使用。

丁香園：在臨床中，抑鬱症的患者的認知功能損害都表現為哪些症狀？是否有常用的工具評估這部分的功能？

孫學禮教授：現在歸納抑鬱的認知損害有三個部分，第一是認知過程障礙，這是指本身的狀態，例如自殺問題、記憶力下降、注意力不集中、感到沒有興趣，認為認知過程障礙和病情是應激本身直接作用的結果；

第 二，是認知圖式障礙，是指性格方麵的問題，例如某人一出生就有負性認知，“我需要多努力才能證明自己的存在”、“我需要更進一步的做事，才能向我的父母， 向我的家人，向外界證明自己的能力”——像這種就是負性認知。這種認知本身不是抑鬱，但是抑鬱的基礎，所以像這種認知圖示障礙就稱為抑鬱人格，抑鬱人格當 中的認知問題就是對於自我的定位有偏差；

第三，是認知內容障礙，此項受遺傳影響更為嚴重，舉個例子，有的人以做某件事來回避自己的社會責任，一名四川大學外語學院的人，他並不是學生，卻在裏麵旁聽了 8、9 年的課，一開始校方因為他擾亂上課秩序不歡迎他來旁聽，而學生們被他的學習態度所感動，強烈要求讓他繼續旁聽，校方遷就學生的想法留下了他。

他住在衛生間裏，書是畢業生贈送的，後來幹脆在食堂打工，堅持學習了 8 年，我問他為什麽要這樣學習，他說他要將外語學好才能去工作，而外語多門，包括英語、德語、日語、俄語等，從表麵上看他對於學習很嚴謹，但是從深層來看，他連自己養活自己的能力都沒有，這就是對社會責任的一種逃避現象。他也是認知內容障礙的典型代表。

如果隻有認知過程障礙，則以藥物治療為主；如果是認知圖式障礙就與人格有關，醫學界在 80 年 代稱之為“抑鬱性神經症”，後來又稱之為“心境認知障礙”，屬於抑鬱的一個分支，這一種障礙很難治愈；第三種認知內容障礙基本上用藥是不能解決問題的，此 類患者社會功能的減退是與生俱來的，必須要做心理輔導以及外界幫助提供一個成長環境給他。以上就是目前能夠總結出來的抑鬱症情況，也是我們科技部十五公關 課題中總結出來的。

就評估的量表而言，這三種過程都能用成套的神經心理測驗來相互區別，但是整套的神經心理測驗很複雜，費用也非常昂貴，費時也特別長。

丁香園：那麽對於抑鬱前的挫折階段，是不是幹預得越早越好？

孫學禮教授： 這是可以肯定的。一開始的幹預是按照“抗焦慮”來進行的。焦慮從心理學上看屬於人的一種基本情緒。焦慮有三個時期：一是休克期，此期人是無反應的，所以好 多文藝作品中主人公受到重大打擊之後哇哇大哭是作者不懂；二是情緒反應時期；三是焦慮的衰竭期，因為人的海馬等有保護功能，如果應激一直存在，那麽接下來 要麽就是其他髒器受累，要麽就會適應進入衰竭期。

此時若再不處理，就會發展成為病理性抑鬱。如果這個關係成立的話，隻要阻斷焦慮期，就避免了往後的發展。但是目前的醫學界過於從局部看待問題，隻想將其分為各種板塊來處理，所以把焦慮和抑鬱截然分開。然而從心理學的發展來講，這是不合理的。應該先是焦慮後有抑鬱。

丁香園：最後請您聊一聊抑鬱症的治療，對於伴有認知障礙的抑鬱症患者，目前有哪些治療手段？除了抗抑鬱藥治療，還有哪些藥物有助於抑鬱伴認知功能損害的康複？

孫學禮教授：治療手段中藥物治療占了很大部分比重，藥物治療當中，有三類藥物對抑鬱起作用，一類是抗抑鬱的 SSR 類藥物，即五羥色胺重吸收抑製劑類，第二類是 SNR 類藥物，即五羥色胺腎上腺素重吸收抑製劑；第三類是老的三環類藥物。

嚴格來講，如果剛才所說的觀點成立的話，抑鬱的治療隻有三種途徑：一是認知方麵；二是體驗方麵；三是對症治療的方麵。現在很多藥物既能夠解決認知又能夠體驗、情感，這就是廣譜抗抑鬱劑，能查到資料的 SNRI 類的文拉法辛和 SSRI 中的艾司西酞普蘭和帕羅西汀。

以上藥物對抑鬱的兩個方麵都有效的作用。而抑鬱還存在其他方麵的症狀。例如軀體維度，表現為吃不下飯消化不好。以前認為抑鬱治好了，消化問題自然解決，現在若輔以增強胃動力的藥物，也是對抑鬱的一種治療。

當然，抑鬱中有傳統的電休克治療。因為它是一種創傷性治療，目前運用的越來越少。不過，即便是今天，電療對急性抑鬱期的自殺來講還是一種很有效的方法。

另 外，若患者伴有認知圖式障礙的抑鬱個性，則需要心理治療的幹預，主要作用是改善認知而不光是安慰和支撐。比如某些精神藥物本來是治療精神病分裂症的，可以 用它來改善患者的認知。因為大家對抑鬱的認識更進一步，認為光改善情緒是不行的，光有單純的抗抑鬱劑來改善認知作用比較弱，所以一些不良反應小的精神藥物 也可用來治療抑鬱症。

丁香園：再次感謝孫教授接受我們的采訪，丁香園將持續關
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