乳腺癌初級預防的優先權

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這是CA的綜述，頗具科普價值。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，終身風險高達12%，值得細致說明。以下內容為全文節選翻譯。另外關注乳腺癌風險計算的同事可參考http://www.cancer.gov/bcrisktool/

美國每年新診斷乳腺癌病例超過234,000例，22%患者年齡<50歲；2012年全世界範圍內新發乳腺癌病例170萬例，占所有女性新發癌症的25%。高危和低危人群之間乳腺癌風險相差可達到13倍。放射暴露、飲酒、絕經後肥胖、缺少體育鍛煉和絕經後應用雌激素+孕激素方案的激素補充治療是明確的高危因素（參見表1）。如果有明確的家族史或其他特征（如乳腺不典型增生的病史），選擇性雌激素受體修飾劑（SERMs）可以顯著降低浸潤性乳腺癌和非浸潤性疾病的發生。芳香化酶抑製劑也可以降低高危女性的風險。作者估計，通過健康的生活方式和預防性化學治療，超過一半以上的乳腺癌是可以預防的。

1. 高危因素及預防

關於預防，所有女性都應終身保持健康的體重，進行日常體育鍛煉，適當飲酒而非多量飲酒。長期隨診的研究發現，如果遵循上述健康生活方式的要求，乳腺癌風險會顯著降低。

體重過胖和缺少體育鍛煉不僅增加乳腺癌風險，還是食道（腺癌）、結直腸癌、胰腺癌、腎癌和內膜癌的高危因素。絕經後肥胖尤其危險。一項薈萃分析發現，BMI每增加5 kg/m²，乳腺癌風險就增加12%。對於青年人，預防成年期體重增長直接關係到絕經後的超重或肥胖情況。但減肥永遠不晚！對於絕經後沒有激素補充治療（HRT）的女性，體重每減少10 Kg並保持下去，乳腺癌風險可降低50%以上。

全世界範圍內，體育鍛煉可以消除10%以上的乳腺癌風險。高強度的鍛煉能夠提供最大的好處，但是中等量的運動（如快走）同樣有效。和每周行走≤3小時的女性相比，每周行走7小時以上的女性，絕經後乳腺癌風險降低14%以上。從青少年時代開始的體育鍛煉能夠提供一定好處，但持續終身的鍛煉能提供最大好處。

對於女性，飲酒導致乳腺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、肝癌和結直腸癌。每天每10g的酒精攝入將導致7%-10%的乳腺癌風險。而美國傳統意義上“一杯酒”含酒精量就可達14 g。即使少量飲酒，也會增加相關風險。每周飲酒3-6杯的女性要比那些不飲酒的風險增加15%多。每天飲用兩杯的女性要比從不飲酒者增加51%的風險。青少年時期飲酒，以及第一次分娩前飲酒的情況可能風險更高。盡管適量飲酒可以降低心血管風險，但還有很多其他替代方案可以降低心血管疾病的發生率，因此還是建議關心乳腺癌風險的女性限製酒精攝入。

多項研究和指南推薦在35歲以上沒有症狀的、既往沒有浸潤性乳腺癌或原位癌病史的高危女性中，開展預防性的化學治療，即他莫昔芬、雷洛西芬的藥物治療（參見表1）。推薦證據等級為B級。很多研究已經證實這種預防措施的收益大於風險。需要平衡他莫昔芬這一類藥物的不良反應，即增加內膜癌、中風、肺栓塞、深靜脈血栓及白內障等風險。FDA尚未批準這一類藥物在該領域的應用。在初級保健的情境下提供這方麵的谘詢和建議至關重要。

2. 預防開始的年齡

美國20%以上的乳腺癌發生在50歲以下，4%以上的乳腺癌發生在40歲以下。女性30歲 後乳腺癌風險急劇上升，因此預防早期病例應該在此之前——在青少年期甚至更早時候。有證據表明兒童期和青少年時代的暴露對於成年期乳腺癌風險有很大影響。 有研究者認為，兒童期，以及月經初潮至首次生育間的窗口期是非常重要、優先考慮的預防年齡。青少年生長速率的峰值過大、初潮過早，都增加絕經前和絕經後乳 腺癌的風險；行為因素，如青少年的體育鍛煉、飲食、飲酒等也很重要。在亞洲人群（包括中國人）中的研究發現，兒童期大豆攝入有非常好的保護效果，到了青少 年和成人期則沒有這種效果。植物蛋白和纖維的攝入也可以顯著降低良性乳腺疾病的風險。

3. 乳腺癌的生物學和預防

乳腺癌並非單一疾病，不同亞型生物學特點差別極大。

哺乳本身，主要預防三重陰性乳腺癌（即孕激素受體、雌激素受體、HER2 [人類表皮生長因子2]均陰性）以及基底樣乳腺癌（三重陰性，但表皮生長因子受體[EGFR]和[或]細胞角蛋白5/6表達陽性）。三重陰性的卵巢癌雖然隻構成10-20%獲得診斷的卵巢癌，但具有重要的預防價值，因為這一類型的癌症目前治療選擇比較有限。哺乳4個月或更長時間，即可降低40%的基底樣乳腺癌。但哺乳和其他類型腫瘤的關係就很薄弱。

總體水果和蔬菜攝入能夠顯著降低雌激素受體陰性乳腺癌的風險（這一類癌症構成18.8%已知受體表達水平的乳腺癌）。蔬菜的攝入最為重要，它還可以顯著降低雌激素受體陰性/孕激素受體陰性以及雌激素受體陰性/孕激素受體陽性的腫瘤風險。

4. 與患者或受眾討論如何改變行為方式

健康生活方式的運動和宣傳顯著改變了西方社會人群的生活習慣，具有巨大價值，是整合健康職業人員、社區、政策製定者、學校、家庭等全麵力量的係統工程。作為醫師，和患者或聽眾討論如何改變行為方式，最好遵循“5A”原則，即ask，advise，assess，assist，arrange：詢問有關的行為；用清晰的、強烈的和個人化的信息進行建議；評估患者改變行為的意願；通過谘詢或其他方式輔助行為改變；安排隨訪。

表1. 預防乳腺癌：目前所了解的情況。

健康信息	高危組	可能降低的風險(%)	直到受益所需的時間(年)
絕經前女性
酒精攝入：無	年輕(12-17歲)，過去30天中至少飲過1杯	20-30	10-20
酒精攝入：≤1次/天	年輕成人(18-24歲)，飲酒≥4杯/周	20-30	10-20
	成人(≥18歲)，飲酒≥4杯/周	35	10-20
健康體重：避免體重增加	所有女性	50(絕經後)	10-30
體育鍛煉：≥30分鍾/天	不符合運動指南標準的女性	20	10-30
健康飲食：水果，蔬菜，全麥	很少吃蔬菜和水果的年輕人	20-50	5-20
哺乳：所有孩子中加起來一年整	已經生育的女性	18	5
預防性雙卵巢切除	BRCA1/2變異攜帶者	50	≥2
他莫昔芬	≥35歲的高危女性(等於或超過60歲女性的平均風險)	50	2
絕經後女性
酒精攝入：≤1次/天	成人，飲酒≥4杯/周	35	5-10
健康體重：減肥	超重和肥胖	50	2-5
體育鍛煉：≥30分鍾/天	不符合運動指南標準的女性	20	10-20
不使用雌激素+孕激素的方案	目前應用者	10	1
	長期應用者	50	2
他莫昔芬和雷洛昔芬	高危女性(等於或超過60歲女性的平均風險)	50	2

圖1. 不同生命階段可以降低的乳腺癌風險。圖a中顯示的風險從中年開始（因為22%的患者在50歲前獲得診斷），圖b中顯示的風險從早年開始。初產婦中顯示的危險因素（體重、體育鍛煉和飲酒）同樣影響經產婦。

文獻來源：CA Cancer J Clin. 2014;64:186-94.