醫學與科學
第四軍醫大學西京消化病醫院 樊代明院士
樊代明，中國工程院院士、副院長，美國醫學科學院院士，第四軍醫大學原校長，中華消化學會原主任委員。西京消化病醫院院長，腫瘤生物學國家重點實驗室主任，國家藥物臨床試驗機構主任，國家教育部首批長江學者獎勵計劃特聘教授，國家傑出青年基金獲得者，國家973項目首席科學家，國家科技獎勵委員會委員，2013年世界消化病大會主席。中國共產黨十四大代表，十一屆全國人大代表，全國優秀共產黨員，全國優秀科技工作者。目前擔任中國抗癌協會副理事長、亞太消化學會副主席、世界消化學會常務理事兼科學計劃委員會主席等學術職務。先後受聘為Engineering Science的主編，BMC Cancer、Journal of Digestive Diseases和Clinical Cancer Drugs的副主編，Gut等6本國際雜誌的編委，是Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology在中國大陸的唯一編委。
長期從事消化係疾病的臨床與基礎研究工作，特別是在胃癌的研究中做出突出成績。先後承擔國家863、973、國家攻關項目、國家重大新藥創製、國家自然科學基金、工程院重大谘詢項目等課題。獲國家科技進步一、二、三等獎各1項，國家技術發明三等獎1項，軍隊科技進步一等獎2項，陝西省科學技術一等獎2項，國家發明專利27項，實用新型專利13項，國家新藥證書1項，法國醫學科學院塞維雅獎，何梁何利科技進步獎，陝西省科技最高成就獎，求是實用工程獎，中國青年科學家獎，中國人民解放軍專業技術重大貢獻獎，全軍科技創新群體獎。主編專著21本，其中《治學之道—精》和《醫學發展—考》兩本均為長達210餘萬字、厚近1500頁的大型著作。擔任基礎醫學精讀係列叢書(10冊)和腫瘤研究前沿(14冊)的總主編，還是全國高等醫學教育數字化教材(53冊)的總主編。在Lancet、Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology、Nature Clinical Practice Oncology、Gut等國外雜誌發表SCI論文516篇，總影響因子2217.3分，最高達39分，論文被引用逾10000次。培養博士、碩士研究生共158名，其中獲全國優秀博士論文5名，獲全軍優秀博士論文9名。2010年，被中央軍委榮記一等功。
醫學是什麽?從40年前學醫我就開始思考這個問題，但一直未得滿意答案。不過還是有些進步，但有時豁然明了，可又迅即轉入糊塗。至今，我不能明確地說出醫學是什麽，但我可以說它不是什麽了。依我看，醫學不是純粹的科學，也不是單純的哲學，醫學充滿了科學和哲學，但還涵蓋有社會學、人學、藝術、心理學等等。因而，我們不可以籠統地用科學的範律來解釋醫學，也不可以簡單地用科學的標準來要求醫生。正如古人所言：“夫醫者，非仁愛之士，不可托也;非聰明達裏，不可任也;非廉潔善良，不可信也。”
眾所周知，醫學要比科學起源早。科學一詞的出現也才1000多年，而醫學已有數千年甚至更早的曆史。因此，應該是醫學的積累、進步以及需求催生了科學。在中國古代，與科學相當的詞匯是格致，“格物致知”做的是格物，其研究對象是物。而醫學研究的對象是人，盡管有人物的說法，但不等同於物。人物人物除了物以外，核心是人。醫學研究的是“知人扶生”，知人當然需要格物，科學上隻要格物就可致知，但醫學上隻有格物難以知人，更難以扶生。因此，將醫學視為科學的一個分枝或隸屬於科學、服從於科學，甚至把醫學視為醫學科學的簡稱，看來是不恰當的，甚至有失偏頗。科學研究的是世界各種現象的本質及變化規律，其結果具有高度的普遍性。醫學研究的不僅是疾病的本身(或其本質)，而且要研究疾病這種現象的載體、即有著不同生活經曆和生理體驗的活生生的人，要研究人體各種機能的本質和進化規律。因此，醫學不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結構、功能及疾病的異質性或稱獨特性。醫學是通過長期大量不間斷的理論探索和實踐檢驗，最終形成最大可能適合人體保健、康複和各種疾病診療的知識體係。
因此，醫學要遠比科學複雜。表現在人群的異體性，人體的異質性和疾病的異現性。俗話說，“人有人不同，花有幾樣紅。”就以疾病為例，據經典醫學書籍記載，現有病種已達40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發生在不同人群或不同個體身上，這就構成了醫學的更為複雜性。因此，眾多的事件發生在不同的時間和空間，加之人群的異體性、人體的異質性和疾病的異現性，這就構成了醫學遠比科學的複雜性。針對這種既由普遍性又有獨特性構成的複雜性，我們認識醫學就不能千篇一律，對待病人更應因人而易，因時而易，因地而異，正像特魯多醫生所說的那樣：有時去治愈、經常去幫助、總是去安慰。
醫學關乎生命。什麽是生命?從哲學上講，生命本身不是物質，而是物質的特殊表現形式。如果說生命是物質，按科學的說法，即“物質不滅定律”，那生命就不會死亡。因為活的生命體是物質，死的生命體也是物質，那麽物質都還存在，死的又是什麽呢?如果說生命體死的那個生命是“物質”，那麽通常要有質量。顯然我們目前無法找到這種“生命物質”，也就不能回答生命究竟是什麽的問題。生命相對於它所承載的物質而言更加難以捉摸，生命現象是目前人類最難解釋的奧秘。醫學研究的對象恰恰是特有這一高級生命形式的人類及其組成形式，而科學研究的對象則並非是如此高級的生命形式、甚至是無生命的普通物質。科學研究再複雜，最終的定律是“物質不滅”，而醫學除了物質不滅外，更要回答為何“生死有期”。
科學可以按照已奠定的精確的理論基礎去分析甚至推測某一物質的結構和功能變化，但醫學目前由於對生命本質的無知，故多數的理論和實踐還是盲人摸象，霧裏看花。正如哈佛大學校長在醫學院開學典禮上所講，“同學們，十年以後你們可以發現，我們現在教給你們的東西，一半是錯的”。當問及為何教錯的知識給學生時，回答是因為我們現在還不知道什麽是對的，什麽是錯的。如果隻用生命的載體——物質去推測生命的本質，必然存在更多的猜測和假設。
顯然，在生命起源奧秘沒被揭示之前，所有關於生命現象本質的解讀和認識都是狹義、片麵和主觀的，充滿了隨意性。對生命的思考和解讀，中醫和西醫充滿分歧，甚至南轅北轍，其實這並不奇怪，實際上是觀察角度不同所致。西醫的整個體係是建立在科學基礎之上的，所以常有醫學科學的提法。中醫的整個體係是建立在實踐經驗的歸納分析和總結之上的，所以不常有中醫科學的提法。二者各自都有優勢和局限性，西醫和中醫辨爭的焦點就在這裏。雙方對科學和經驗的重要性都無異議，可對經驗之科學或科學之經驗，則認識迥異，這恰恰說明了醫學和科學的區別。中醫從整體辯證去看，用經驗解決了醫學的一些問題，但解決不了醫學的全部問題。西醫從分析還原去看，用科學解決了醫學的一些問題，但解決不了醫學的全部問題。實際上是觀察角度不同，就像觀察一個帶襻的杯子，站在不同的角度去看，結果是不一樣的，其實有襻無襻並不重要，關鍵是要看這個杯子能否裝水，能裝多少水，這是本質。如果這個杯子底是漏的，作為杯子，功能沒有了，那還有用嗎?
醫學，特別是臨床醫學，說到底是做兩件事，一是治病;一為救命。二者相互關聯，但也有些差別。治病是“治”物質，是以物質換物質，或以物質改變物質;而救命不是“救”物質，救命是在調節物質表現的特殊形式，以確保這種形式的正常存在。這就是我們中醫所說的整體中的平衡，或西醫所說的內環境的穩定Homeostasis。這一點總體概念相似，但中醫說得宏觀一些，而西醫則微觀得多。西醫的Homeostasis包括物質組成成分的恰當及其所形成功能的適當，前者多了不行，少了也不行;後者強了不行，弱了也不行。物質組成的恰當可以保證整體功能的適當，這樣生命就存在。當然也不盡然，因為還受體內、體外整體調節的影響。因此，如果說科學是無所不能的，我們可上九天攬月，可下五洋捉鱉，我們可以創造“千裏眼、順風耳”，但醫學是有其局限性的，好多事情是用科學的理論或辦法做不到的。人總是希望越來越好的結果，但生命卻是一個越來越差的過程，醫學不是萬能的，醫生是人不是神。所以，人類對醫學和科學的要求應該是不一樣的。正如伊壁鳩魯所說，“活得幸福和死得安祥都是一種藝術”。
關於醫學與科學的異同，我想從17個方麵談談如下觀點。
生理與心理
生理指生物體整體的生命活動和各器官的功能。心理是人腦對客觀物質世界的主觀反應。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會導致生理上的疾病或心理上的疾病。
1、生理疾病對心理的影響。病人的身體因疾病可發生變化，他的心理(或情感)，也會對疾病發生反應。由於病人的心理受到了疾病的影響，他的態度和行為也會相繼發生變化。比如，患者知道自己得了癌症，而且知道癌症目前沒有好的治療方法，得了癌症就等於判了死刑，於是整日感到沮喪，茶飯不思，惶惶不可終日，言行舉止與前判若兩人，與家人朋友表現出極不友好，本來能生存數月甚至數年的，不幾天就病亡了，有些還出現自殺現象。所以，病人的心理狀態影響疾病的預後和轉歸。
2、心理障礙誘發軀體疾病。人類的心理活動是多種多樣的，有的有助於健康，有的有損於健康。不良心理不僅可以影響生活，重者還可導致疾病。比如麵對壓力、危險、矛盾會產生焦慮、恐懼和憤怒等情緒，通過交感—腎上腺等活動引起心血管反應，血壓和血糖升高，進一步可發展成冠心病、腦卒中或糖尿病等。又比如，人在悲觀、情緒低落或無望時，胃腸道分泌減少，免疫力會降低，進一步還會發展成癌症等。長期恐懼也可使胃酸分泌增加發生潰瘍病。
同樣的疾病作用不同的人，其心理活動是不一樣的，同樣的心理障礙對不同人的身體打擊也是不一樣的。心理疾病本身就是醫學的一道難題。心理疾病是指一個人由於精神緊張，或受到不良刺激或幹擾，在思想上、情感上或行為上、與社會生活規範軌道發生了偏離。這種偏離的程度越厲害，心理疾病就越重。心理疾病的發病機理相當複雜，診斷就更為困難。不同病人在不同的醫生，甚至同一醫生對同一病人在不同時間的診斷乃至處理都可能不同，完全憑經驗辦事，有時根本沒有科學那樣的標準，而世界衛生組織要求的健康的標準不僅局限在軀體，而且要包括心理健康，這就是醫學的難處。
4、醫生的心理對病人的影響。醫生自己也是有思想有獨立心理活動的人。醫生的心理活動，包括對疾病的認知，對病人和疾病的態度，對預後的預測及與病人的交流能力等都會影響病人的預後。在臨床上很多病人喜歡找教授專家看病，因為他們更相信教授專家的診治水平。年輕醫生與科主任說同樣的話，病人更願意相信科主任的。聽說有一個牛皮癬的患者，10個醫生給他開的都是同一種止癢藥，可隻有一個開的有效，就是病人信任的那一個。這就是俗話說的“信則靈”，其實完全是心理作用。這就提示我們醫生除了能用好藥，開好刀，治好病外，還要有良好的溝通能力。希波克拉底說“醫生的法寶有三樣：語言、藥物和手術刀”。他把語言放在了第一位。目前醫療環境，醫患關係緊張，其實有很多都是由於醫生的溝通和少數病人的心理障礙造成的，解決這道難題的根本辦法是醫生要將生理與心理整合成雙刃劍，才能在複雜的生理與心理疾病的處理中遊刃有餘。
客觀與主觀
自然科學追尋事物本質的客觀反應，這種客觀反應在相同條件下是永恒不變的。但醫學除了追求生命物質的客觀反應外，還涉及到對事物的看法，即主觀反應。這個主觀反應既來自病人，還來自醫生。而且這種主客觀反應可以相互轉換，構成了其間的複雜性。比如，由於病人的認知能力不夠或醫生的知識水平不足，不能認識某些症狀或體征的客觀存在，而用主觀的思維去考慮或處置，此時就很容易犯主觀主義的錯誤。又比如，由不同的環境或不同的時段，受到某些刺激或打擊，病人或醫生都可能把客觀存在的體征或症狀放大加強，最後成了脫離客觀的主觀主義錯誤。解決這個問題，怎麽辦?
1、用醫生的客觀性克服病人的“主觀”性。疾病可以引起病人各種不舒服的感覺，如痛、麻、癢、脹等，這也是病人求醫的動機。但是由於各種生理和心理因素，同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一樣的，這是病人的主觀感覺。幾乎每一個人在不同生理狀態對各種不舒服的感覺都是不同的，比如戰士在戰場上受了重傷，卻毫無知覺，繼續衝鋒陷陣。又比如同是急性闌尾炎，絕大多數表現為轉移性右不腹痛，但嬰幼兒表現可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人對疼痛感覺遲鈍，甚至化膿穿孔，生命垂危還不感覺疼痛，因此主觀感受是因人而異的。
人是情感動物，在受到突發打擊時常會產生主觀不舒服的感覺。比如有些功能性消化不良的病人有明顯主觀症狀，甚至生不如死，但各種檢查都為正常。對這樣的病人，常規治療往往沒有效果，給點抗抑鬱藥就好了。這就要求醫生，麵對病人錯誤的“主觀表現”一定要保持冷靜的客觀性，用醫生的客觀性克服病人的主觀性。
2、用醫生的主觀性克服病人的“客觀”性。這裏所指的醫生的主觀性是主動觀察。行醫如斷案，考驗的是醫生的知識和經驗，受醫生閱曆的影響。盡管我們都學過內科、外科、檢驗科……但在“書裏”和“書外”的世界是完全不一樣的，書裏的知識是死的，而我們每天見到的病人是活的，其表現千奇百怪、千變萬化，很多症狀和體征隻有親自見過才能真正理解，才能明白書中描述的內涵。比如皮膚科的皮疹，對剛畢業的初學者看起來都差不多，但資深醫生一看就知道其中的不同。又如包蟲病人，這種在牧區很常見，那裏的醫生很警惕，一看就確診;如放到大城市醫院，反倒診斷不出來，還以為是肝囊腫，抽液治療越抽越壞，最後滿肚子都是包蟲。
科學追求嚴謹，甚或可用嚴謹的公式表示，1+1=2是永恒不變的真理。但醫學是模糊的，病人來到醫生麵前表現的是一種疾病狀態，有很多症狀和體征。這種狀態是否可稱作2?如果可以，即x+y+z…=2，那麽組成2的加數x+y+z究竟等於幾，這就是客觀與主觀間不斷交換、互補、求實的結果。如何用主觀來把握客觀?又如何用客觀來校正主觀?這有點像拳擊中的你進我退，購物中的討價還價，十八般武藝你來我往、大戰十八個回合方知功敗垂成，這就是醫學實踐、與科學不一樣的醫學實踐。
數據與事實
人體、疾病、環境的複雜性加上時間的變化相互耦合、相互作用，可以產生海量數據。醫學上得到這些數據易，但正確分析解讀這些數據難。因為用科學的方法研究這些數據並與人體的生理和病理相聯係具有天生的高難度和高複雜度。
從宏觀層麵，隨著醫學檢驗技術，成像技術的引入和醫院信息化水平的提高，各種檢驗數據(血、尿、便、唾液、分泌物等)、X射線、超聲波、CT和磁共振圖像、組織標本、電子健康檔案、醫療服務記錄等從方方麵麵記錄了每個患者各種健康相關信息。從微觀層麵，基因組學和蛋白質組學產生了海量數據，基礎研究從基因、蛋白和代謝物等不同水平描述了人體細胞內不同分子水平的活動信息。宏觀與微觀相加，醫學已經進入大數據時代。
這些浩如煙海、極為複雜的數據，從不同角度為疾病的研究和診療提供了信息支撐和輔助決策，但同時也給醫學工作者，特別是臨床醫生帶來了不盡的困擾和挑戰。過去是沒有數據不行，現在是有了數據更不行。誰都知道，科學是注重數據、注重證據，要數據說話，證據說話，數據就是證據;而醫學則不然，因為數據不一定是證據，臨床醫生每天碰到的是“數據複數據，數據何其多，哪個更真實，誰也不好說”。因為數據不是人體，數據不是疾病，數據不一定是診斷證據，數據也不一定是治療效果。多數數據不一定是事實，因為它不是反映生物體的主流，也未反映出事物的本質，任何數據揭示的生物結果都有例外。醫學工作者在用醫學數據診療疾病或從事研究時一定要綜合判斷，慎思而為，因為數據可能反映事實，也可能偏離事實，從而誤導醫生的判斷，主要表現在以下幾個方麵
1、錯判因與果。人們在作臨床流行病學數據分析時，通常把一些發生在某個疾病之前的因素看成誘因甚至病因，比如吸煙是因，肺癌是果，這是對的。有時同一疾病將輕者看成因，將重者看成果，比如慢支與肺心病，這在一般情況下也是對的。但從整個醫學角度講，這並不盡然。在實際情況下，有些數據就難以清晰地顯示哪些因素是誘發疾病的，哪些因素是疾病導致的，經常會出現常識導致的誤判。比如新英格蘭雜誌發表過一篇文章，說糖尿病與胰腺癌存在相關性。常識會使我們武斷下結論，是糖尿病引起了胰腺癌。但事實上，數據中的很多糖尿病患者都是近期發病的，就是說發生在胰腺癌後麵，是胰腺癌引起了糖尿病，是胰腺癌繼發性地破壞了胰腺中產生胰島素的胰島β細胞導致了糖尿病，所以胰腺癌是因，糖尿病是果。
2、誤信偽數據。紛繁複雜的醫學數據中有真實數據，但也包含了放大的數據，甚至髒數據。這些數據混在一起容易導致過吻合、偽相關和微陽性等結果。2014年JAMA的文章，他們將已發表的隨機臨床數據與Meta分析進行對比，發現35%的Meta分析得出的結論與原始研究文章的結論不同，而這些研究結果直接影響到臨床試驗的評價。在目前發表的醫學論文中，進行重複驗證的研究少之又少，許多已發表的臨床實驗數據很可能是經不住驗證的假陽性結果。其實在早期醫學實踐中，比如孫思邈發現吃得太精易得腳氣病，吃麥麩糠殼可以治愈，那時並不知道維生素B族;吃得太差易得夜盲症，吃生豬肝可以治愈，那時也不知道維生素A。為什麽他們那時通過現象觀察到的老東西，成了現在的新東西(現在還有意義)，而我們現在通過科學數據發現的新東西將來成不了老東西。過去那些老醫學家為什麽上千年後還有名，而現在的好多名醫將來留不住名，這是因為我們隻是向前人學到了什麽，而他們是為我們後人留下了什麽。
3、偏差時時有。數據分析的結果和事實之間可能存在偏差，這些偏差有可能是人為造成的，也可能是係統偏差，例如有人發現喝咖啡與胰腺癌發病之間高度相關，可能是胰腺癌的病因。但深入分析發現，對照組中有很大一部分病人患有胃潰瘍，因怕病情加重，幾乎不喝咖啡，所以二者其實並無關係。有人還報道，個子矮的人活得長。理由是像日本這些平均身高較低的國家，他的人活得長，但把日本國內身高低的與高的比，甚至同為雙胞胎的比較，結果不是這樣。我們不能把世界上凡是相關的兩個因素都看成因果關係。世界上的事物都聯係一下，就是兩種關係，相關和不相關。如果我們把兩種相關的就叫做因果關係，這在科學上可能是合理的，但在醫學上那會犯很多錯誤或很大錯誤。比如屋內有個人，屋外有棵樹，人長樹也長，你說有因果關係嗎?人長不長樹也會長，甚至人死了樹還在長呀!所以，在醫學上要確定A和B有因果關係，必須是三條，①A和B必須同時存在;②引入A必須出現B;③去掉A後B會自動消失。
4、假象處處在。基礎醫學研究產生數據越來越快，數據是越來越大。基因芯片剛問世時，一次實驗可測幾萬個基因的表達水平或突變位點，大家都用其檢測肺癌發生和轉移的基因，結果全世界都大失所望。事實證明這隻是基因組學研究繁榮下的一種假象，大家花了不少錢，費了不少勁，所得結果千奇百怪、各不相同。有兩個小組在不同時間對同一批標本進行研究，得到170多個乳腺癌的相關基因，經過對比隻有3個相同，結果還不好使。大家公認，靠單一組學數據是無法全麵提示疾病機製的，用中國古話說，“一葉障目，不識泰山”，或者“橫看成嶺側成峰”，“不識腫瘤真麵目，隻緣身在分子中”。因此，必須結合多種數據構建多因素分析模型，才能從更多係統的層麵上挖出疾病數據，從而給出靠譜的判斷。
一個人的細胞數遠遠超過上萬億，每個細胞又由成千上萬的基因、蛋白或代謝物組成。人體就像一個黑匣子，任何一個小問題、小刺激都會導致人體作出一係列複雜的反應，這種反應超過平衡的極限就會生病。診斷疾病需要醫學數據分析，但必須是紮實可信的數據，而且需要穩定可靠的分析模型才能獲得可靠可重複的結果。這對於科學來講可能已足夠了，但對醫學來說，這還不行，因為即使這樣的結果還需要有經驗的臨床醫生來解讀分析和判斷。我們隻能用科學的方法來利用數據，盡可能地逼近醫學的事實，但決不能直接與醫學的事實畫等號。
如果用一個公式來表達的話，數據是什麽?數據對於人體意味著什麽?數據的用途又在於什麽?那就是成千上萬個分子×成千上萬個細胞×成千上萬秒時間/個體=無窮大的結果。這個無窮大的結果隻有通過電腦計算，然後再經過人腦判斷，最後才能成為醫學事實，這就是醫學上數據與事實間的關係。
證據與經驗
科學是對世界各種現象的描述，並對其變化規律進行總結。科學研究是將物質嚴格控製在一定空間和一定時間條件下進行的，因此，科學知識具有普遍性，科學方法具有客觀性，科學理論具有嚴謹性。科學研究追求最為重要的是證據，沒有證據就沒有也不能進行科學理論的總結。
醫學除了上述要求外，強調得更為重要的是在與不同患者交往過程中的經驗總結。這種經驗可能缺乏普用性，甚至缺乏科學要求的嚴謹性，因為它因人而異、因地而異、因時而異。有時甚至不符合邏輯，上升不到規律，不能放之四海而皆準，但是經驗很有用。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。”經驗即經曆過的靈驗的方略。科學強調客觀存在的證據，而醫學除此之外，還強調主觀獲取的經驗。因此，按科學的辦法學醫從醫都會遇到困難。Experience is the child of thought, and thought is the child of action, we can not learn men from books.” 要想成為好醫生，必須同老師腳跟腳地看，手把手地學，因為醫學所需的經驗，從書本上是看不到學不來的，這是醫學家與科學家，比如數學之家間顯著的區別。經驗是各種正確證據在不同個體中的隨機組合和隨時組合，因此，目前所形成的所有經驗都因人、因地、因時而異。知證據者不一定有經驗，有經驗者必知證據。
1、獲得醫學經驗難於收集證據。收集證據是科學家驗證科學假說最為重要的一步，他可以通過多種多樣的科學實驗來收集證據，從而推論科學的結論。收集證據可用簡單的實驗模型替代，如想探索兩個不同重量的鐵球哪個下落速度快，伽利略采用了在比薩斜塔上同時扔下兩個鐵球，看哪個先落地即可。這樣的實驗所需材料少(兩個鐵球)，步驟簡單(爬上鐵塔)，觀察結果單一(哪個先落地)，結論也顯而易見。綜上所述，科學家收集證據的過程可謂簡單或單一。
但要獲得醫學經驗就沒那麽容易了。醫生要通過長期觀察或與病人反複交流才能對病因作出初步判斷;然後通過對患者的望聞問切或視觸叩聽追尋疾病的蛛絲馬跡;然後通過一定的醫療設備的檢查來印證自己的判斷;再通過對疾病的嚐試用藥並觀察病人的反應來評估治療效果。這些複雜的過程統統歸到了經驗的範疇。在獲得經驗的過程中，需要的材料繁多—從病人的血尿便到粘膜活檢……;操作過程精細—單是各項消化內鏡的熟練操作就至少需要3年以上的訓練，更不用說要求更高的手術演示操作;觀察結果龐雜—從病變的形態、性質等特征到病人的飲食、睡眠等全身狀況。上述種種都說明醫學比科學家單純收集證據要難得多。加之從不同病人身上獲得實用的醫學經驗既是醫學家的珍貴所在，也是醫學家的難題。很多情況下是通過血的教訓獲得的。因此，經驗既是醫生的財富，又是病人的無私貢獻。
2、整理醫學經驗難於分析證據。我國培養一名醫學博士至少需要11年，明顯長於其他專業的學生，而培養一名優秀的醫生則需要畢業後永久的學習和積累經驗。醫學經驗源於醫生同病人的交流和自己的總結，將自己的工作或經驗記錄下來已經很難，整理自己的經驗歸納成為規律讓別人也可借鑒更是難上加難。因此，我國醫學教科書和專著基本上都是拷貝國外的，書中屬於國人的寥寥無己。相比之下，科學家回顧證據則要簡單得多—單純地記錄下來實驗結果並用相應公式分析就行了。
舉個例子，李時珍35歲就開始編寫《本草綱目》，以《證內本草》為藍本，參考了800多部書籍，從嘉靖44年(1565年)起還多次離家外出考察，足跡遍及湖廣、江西，翻越許多名山大川。經過27年的長期努力才完成《本草綱目》初稿，時年已61歲，以後又經過10年做了三次修改，前後共計40年，終於完成巨著。現代的藥學研究，同樣充滿了艱辛和困難，在體外成功發現10000個化合物，隻有250個左右能進動物體內，繼後隻有50個左右能進入人體研究，真正成藥者僅一個，是萬裏挑一，且要耗資16億美元，耗時16年。其中耗費了多少人力、物力、時間可想而知，這在其他任何科學都很少是這樣。因此，要從浩如煙海的證據和數據中整理出正確的治療方法，使之成為經驗，這是一個非常困難的事情。
3、應用醫學經驗難於應用證據。在科學研究中，將收集到手的科學證據歸納總結，得到的科學規律可以應用到任何同類事物上，如牛頓被蘋果砸中腦袋，總結出萬有引力定律，同樣適用於梨或西瓜。但是在醫學研究中，總結的醫學經驗能否或如何應用到其他病人身上，這可是令醫生頭疼的難題。大多數病人適用於某種藥物，能否把這種藥物用到全部患同樣疾病的人身上呢?答案是否定的。青黴素過敏的比例隻占人群的1-10%，發生過敏性休克並死亡者隻占萬分之0.4以下，但每年仍有數萬人死於青黴素過敏，因此如果沒有皮試的人及過敏後的搶救措施，引發的代價是多麽的驚人。又比如近年研製出來的腫瘤靶向藥物，西妥昔單抗可與EGF受體結合，從而抑製酪氨酸激酶(TK)阻斷細胞內信號傳導途徑，與化療藥同用，達到提高結腸癌的治療效果。遺憾的是隻有22.9%患者有效，對近80%的患者不僅無效，如果盲目用藥反而增加經濟負擔。因此，怎樣將22.9%的病人篩選出來針對性地用藥，做到有的放矢這就需要經驗。不同的病人放到不同的醫生去治，可能有的活了，有的死了，能治活的醫生就需要經驗。同樣，一個病人來了，可能有8個症狀，有經驗的醫生抓住一個主要症狀一治，病人就好了，沒有經驗的醫生8個症狀都治了，結果病人死了。能抓住主要症狀者靠的就是經驗。
4、循證醫學可出經驗但不一定管用。循證醫學作為一種科學方法是無可厚非的，但將其引入醫學出現了不少問題。循證醫學的核心是靠證據，可這個證據是不同醫生從不同病人在不同地方和不同時間獲取的，盡管有隨機方法將其校正，事實上是很難確保所取證據的均一或均衡性。如果用這些不一致的證據相加再用百分比求出的結果很難成為醫生的經驗。現在的循證之證是基於目前某個方麵或某個角度的發現，大家都把它看成正確的或正麵的發現。但一個事物有正麵就有反麵，還有側麵，正麵是正對自己的那一麵，科學常強調這一麵。而醫學有多方麵表現，隻強調正的一麵就是片麵。用片麵作證算出來的東西不但不能成為經驗，反倒放大了片麵使結果更加片麵，會將醫生導入歧途。另外，循證醫學隻是對已有的治療方法作出評價，用所獲或所觀察到的那些證據告訴醫生或患者，哪種療法有效或幾種都有效的方法中哪一種會更好，但它不能發現新的治療方法。循證醫學有點像法官，法官在審案中隻負責根據公訴人提供的證據，對已經找到的嫌疑犯作出有罪或無罪的判斷，而去茫茫人海中察找真凶不是法官的職責。這樣的職能分工也是經常發生冤假錯案的原因，要麽證據不正確，要麽證據正確而嫌疑人不正確，要麽證據適合所有人。這是循證法官的局限性，也是循證醫學的局限性。
Cochrane協作網是世界上公認的最可靠的提供循證醫學證據的網站。截止2005年8月，在該網站所有2435個循證醫學的係統評價中，隻有30%的證據能給相關的臨床問題給予肯定或否定的答案，其餘70%則不能確定，顯示模棱兩可。比如，全世界因為腰背痛請病假者占所有病假條的1/3以上，但用循證醫學對128種最便宜到最昂貴的治療方法進行評估沒有一種有效。這說明兩點，一是確實沒好療法，二是循證醫學本身有問題，因為有很多腰背痛患者確實從某些療法中獲益。
綜上所述，經驗對醫學是十分重要的，遵循經驗是目前醫學解決問題的主要方法。人類如果要完全依靠證據去戰勝疾病，那麽目前能夠治愈的疾病少得可憐。人類在製成火藥前並不知道元素周期表;曹衝在稱象時並不知道阿基米德的浮力定律;孫思邈用麥麩和糠殼治好了腳氣病，但不知道維生素B族。有時是經驗在前，證據在後，有經驗而無學問勝於有學問而無經驗，在醫學上好多經驗性的東西到現在還說不清楚，但有效，有用，這就是醫學與科學間的差別。
因果與相關
科學通常強調事物的因果關係，醫學高度關注因果關係，同時又強調相關關係。在醫學實踐中，因果與相關兩種關係難辨彼此，容易混淆。一般來說相關關係包括了因果關係，但相關關係決不是因果關係。
因果關係不難理解，一般是滿足兩個條件：①兩個變量要符合因果邏輯;②改變“因”變量的特征，必將導致“果”變量特征發生相應改變。就醫學上的因果關係，通俗一點講，要確定A與B有因果關係，必須同時具備三個條件：①A和B要同時存在;②有A必然導致B;③取消A，B自然消失。
相關關係，特別是醫學研究或醫學實踐中的相關關係，與因果關係相比，要難理解得多。按科學的解釋是連續結構數學分析中的定義;即如果存在兩個或兩個以上的變量，它們之間呈現出定義所容許的趨同或者相異的變化趨勢，這就是相關，否則就不相關。常見的描述方法有：①概率法：出現事件A看有多大概率出現事件B;②數理統計法：具有有意義的相關係數的兩個隨機變量、殘差平方和小於閾值的回歸方程;③函數擬合法、最小二乘法函數擬合，龍格庫塔函數擬合等等。
在醫學實踐中，確有不少因果關係，但存在最多的還是相關關係。比如在教科書中，幾乎每一種疾病都列出了數種甚至十種以上的病因。本來一種疾病，如果病因明確，應隻1—2種，這就是因果關係。為什麽舉出10多種呢?其實很多是相關關係。但隨著研究的進展，有的相關關係可能會被確定為因果關係;有的會被排除之;有的相關關係又會不斷地被納入其中。在以經驗為主導或以問題為驅動的醫學研究中，從相關關係中去發掘因果關係，是十分常見的，而且是非常好用的方法。聽說有兩個科學家，一個不斷做實驗，獲得了大量數據，但至死也沒找到一個病的因果關係。另一個不做實驗，而是把那個同事留下的大量數據進行相關分析，最後獲得了重要發現。在臨床實踐中，我們看到的病是“果”，醫生或研究者的任務是去探尋“因”，即收集因果關係可能存在的證據，並據其做出合理推論，再通過實驗驗證這個推論從而證實其間存在的因果關係。
但是，由於醫學的複雜性和個人有限的認知能力，很容易有時是很願意把相關關係看成因果關係。醫學的因果關係可能有，但不一定都有傳遞性。比如A是因，B是果;B是因，C是果，在科學，A—C之間通常有傳遞性，而在醫學上則不然，A—C之間可能毫無因果關係。不能看到A—C相關就誤認為其有因果關係，這也是醫學上要強調元因果的緣故。在醫學上，由於一個事物影響因素太多，我們還可能發現因果關係中還有因果存在，這就是元因果。比如從統計數據上看，肝硬化與抽煙有關，因為抽煙的人肝硬化多，其實是肝硬化的人愛喝酒，愛喝酒的人又愛抽煙，肝硬化與抽煙其實並無因果關係。在醫學上這樣的情況大量存在，表麵的相關其實無法抽離出因果關係，但受認識水平限製，抽出了很多因果關係。比如絕經期婦女用雌激素替代療法後，心血管病發病率降低，故認為二者有因果關係，後來發現是因為用得起激素的人原來是社會經濟條件好，而且有空閑時間經常鍛煉身體，其實是後兩個因素的作用。即使這樣，也是暫時正確，說不定將來還會發現更重要的因素呢?
在醫學研究中，為何判斷因果關係如此難呢?①海量數據致相關關係混淆不清，使之難分孰因孰果;②混雜變量，多重間接因果使之難說孰因孰果;③自身認識水平有限，使之難辨孰因孰果。醫學的確與其他科學，比如數學，力學極為不同，各因素之間並非黑白分明，且相互轉換，多數都是處於中間狀態的相關關係，可稱“灰色關係”。
因果關係和相關關係都是事物中各因素間的聯係。就醫學來講，因果是局部的，相關是整體的;因果是直接的，相關是間接的;因果是暫時的，相關是長期的;因果是狹義的，相關是廣義的。在醫學研究和醫學實踐中處理因果關係比較容易，因為是真刀真槍，有的放矢。但處理相關關係是困難的，因為是目標不明，霧裏看花。治療疾病是處理因果關係，把病人看好。而處理好相關關係可以加強保健，使健康人不得病，少得病，或得病輕;處理好相關關係還可以加速康複，使病人治愈後盡快恢複健康，或完全恢複健康。
科學與倫理
科學除了考慮自身對其他領域的影響甚至危害之外，一般不受到其他因素的影響和限製。但醫學的研究對象是人，人除了自然屬性外，還有社會屬性和思維屬性。換言之，科學研究的對象是靜止的(固定的非生命體)和均一的，而醫學研究的對象是動態的(活的生命體)和複雜的，而且不允許對其有任何明顯的傷害甚至致殘，無論是生理的或心理的。因此，必須要以道德規範作為導向，並受到約束。任何一項人體內的實驗都必須經倫理委員會批準，才能進行。也就是說不是想怎麽做就可怎麽做，想怎麽幹就怎幹的，這在多數的科學研究中不是這樣。
科學經常遇到雙刃劍，同時又被視為雙刃劍。科學的進步，一方麵為人類文明帶來巨大的幫助，比如糧食增產，蛋肉增多，使人均壽命延長;另一方麵又為人類文明帶來巨大挑戰，甚至是危害，比如營養過剩導致冠心病、糖尿病發病率猛增。又比如經濟生產突飛猛進，人類的住房多了，住房好了，更利於人體健康，但PM2.5增多，可能導致腫瘤驟增。有人估計，未來5—10年中國腫瘤的發生將呈井噴狀態。愛因斯坦早就說過：“科學是一種強有力的工具，怎樣用它，究竟是給人帶來幸福，還是帶來災難，全取決於人自己，而不取決於工具。刀子在人類生活中是有用的，但它也能用來殺人。”
醫學本身的進展中也充滿了科學與倫理間的矛盾。表現在某時某事從科學上的要求是嚴格的，正確的，且滿足了科學的要求，但從倫理上卻行不通，甚至從人道主義上是殘酷的;某時某事在科學上是合格的，但在倫理上是不合理的，於是在醫學上是不合法的。比如，器官移植中存在的第一個大問題是器官短缺。科學上要解決這個問題，是將人基因移植到豬的身上，因為豬的基因與人更相似，而且長得快，10個月就可利用，成為“轉基因器官”的第一侯選動物，這在科學上是合適的。但若將豬的器官移植到人身上，豈不成“人麵豬腦”或“人麵獸心”了嗎?這在倫理上是通不過的。器官移植存在的第二個大問題是免疫排斥反應。為了克服這個問題，近年國內外都在開展具有親緣關係的部分活體移植術，比如進行父子之間的小腸移植，將父親的部分小腸移植給子女，那麽接受移植後的受者與其兄弟姐妹是什麽關係呢?他是否成了父親或叔叔，他的子女是父親的兒女或是孫輩。又比如，國外有一個男性先後接受過4個人的不同器官的移植，那麽對他的妻子來說，這個人還是不是他原來完整的丈夫。如果移植的是別人的生殖器官，那這個女人是否遭到別人強奸呢?這在科學上是做得到的，但在倫理上是不可用或不好用的。同理，這在人工授精出現的“生物父親”或“代理母親”，也有類似的倫理問題。又比如，接受異體手移植的受者，當他用移植手偷盜或者殺害別人時，你能判斷究竟是誰在犯罪呢?是供者還是受者呢?
大家都希望長壽，但人體正常細胞由於端粒酶有限，到一定狀況時細胞就停止分裂。腫瘤因有豐足的端粒酶可使端粒不斷加長而使細胞不斷分裂。能否將正常細胞的端粒控製機製引入癌細胞來治療腫瘤或將癌細胞的端粒加長機製引入正常細胞使人長生不老呢?這在科學上是完全做得到的，但醫學論理上是不行的，因為有可能使正常人長出腫瘤來。
還可舉出很多類似的例子，有很多事作為科學，甚至生命科學的研究是可行的，但就醫學的要求是不行的。因此，做醫生難、做傑出醫生更難。他們的創新要受到倫理的影響，要受到倫理委員會嚴格限製，這種限製幾乎到了苛刻的程度，同時他們還要受到國家藥審或法律的影響，甚至受到宗教神學的影響。他們不能像科學家一樣想幹什麽就可以幹什麽，而且幹成什麽。科學家對人有益的他們可幹，對人(當然是敵人)不利、有害、甚是滅頂之災的事他們也在幹，比如製造原子彈。又比如，二戰中日本為了製造細菌武器，拿中國活人做實驗。醫學和醫生必須實行人道主義，而科學家可以選擇實行革命的人道主義，什麽是革命的人道主義，就是最大限度保護自己，最大可能殺傷敵人，將敵人的命都革了嘛!
理論與實踐
理論與實踐的相互結合是醫學發展不可或缺的環節，也是醫學實踐必須經曆的過程。醫學實踐的進行必須有正確的理論來指導，而理論的正確必須由實踐來檢驗。醫學特別強調實踐，可以說比任何一門科學都強調實踐的重要性。醫學理論是從臨床實踐中抽像出來形成的，它代表人體的基本規律，可以用來指導實踐，且具有普遍意義。但是，醫學理論對醫學實踐決不是通通有效的。醫學的難度通常表現在那些偏離這些基本規律的個體或疾病的診斷處理，這也會時常暴露出臨床醫生水平的差異。觀察和掌握一般規律，我們可以用之形成共識或指南。但後者隻是基本要求或常識，隻是對一般基層醫生或一線的青年醫生有用。但到大醫院來就診一般是小醫院或年青醫生已用通用指南治過而沒治好的，也就是經過指南治療篩選出來的病例，如果我們還用一般的指南去重複治療，肯定效果不好。這些病例是指南以外的，我們可稱其例外的病例，也是最容易發生意外的病例，這就需要我們用更加高級的實驗嚐試和獨道經驗去解決病人的問題，繼之再形成新的指南，更適合疑難病人的指南，然後加以推廣。為何資深醫生遇到的例外少，發生的意外少呢?因為他們經曆多、實踐多，所見病人的診治也就在意料之中。
另外，基礎醫學成果一定要向臨床應用方向走，臨床遇到的問題要放到基礎研究中去，這就叫轉化醫學，但是轉化醫學搞了十七年,美國人總結“進展緩慢，收效甚微”。所以這不是一件小事，也不是一件易事，理論究竟怎麽向臨床這個方向走，哪些理論已經成熟可以走了，哪些還不成熟，還需孵化，研究這些問題確實是一篇大文章。
理論是共同認識，實踐能取得經驗，怎麽把認識變成經驗?研究理論是因為我們對事物的本質不了解，是因為我們無知，發現本質形成理論稱為已知，但已知是局限的，也不一定有用，隻有將理論與實踐相結合，才能真正去探尋未知，才能在病人麵前說明道理，找到治病的良方。
理論與實踐相當於兩個圈，把兩個圈相交，二者重疊越多，提示理論越正確，實踐越有效。就某個藥品對某類疾病的治療效果，用什麽方式最為可靠，目前我們還是有效+自愈+無效/異質+異體，將來應該是有效/異質+異體，意即找到病人中的適應證，這是未來臨床研究的最高境界。該公式分母中的異體性為同一群體中不同個體的情況不同，異質性指同一個體對疾病治療的反應與別的個體不同。要解決上述複雜的問題，需要的是理論與實踐的緊密結合，並不斷推進,螺旋上升。正確的理論隻是現在的認識水平，需經過不斷的實踐，最後理論才能與真理更靠近。
以上談了醫學與科學的不同，其實還不止這17個方麵，比如，還有表像與實質、治愈與自愈……等。我不打算照此這樣總結下去，也不打算繼續分析下去。我必須就此打住，因為這是一個總結不盡、分析不完的問題。如果你支持我的觀點，你還可以依此作些努力，向廣度進軍，爭取橫向到邊。如果你反對我的觀點，你也可以就此作些努力，向深度發力，爭取縱深到底。因為問題越辨越清，道理越說越明。到頭來你會發覺我們原來戰鬥在同一條戰線上，最終的結果一定是果不其然。
列舉前麵17個方麵，我的本意不是想一言以概之曰：醫學不是科學。一因國人通常把“科學”二字當真理來解，說醫學不是科學，就似醫學不是真理，而是謬論，甚則邪說。這不僅我自己難以說服自己，而且必將成為眾矢之敵，甚被萬炮齊轟，還是收斂一點，保守一點為佳;二因醫學中包含了大量科學或科學的元素，比如物理的、化學的、數學的，生物的……。所以，說醫學不是科學，一是我不願、二是我不敢、三是我不能。
但要說醫學就是科學，這是我堅決反對的。科學的巨大進步，把科學推上了至高無上的地位，導致了科學主義的出現，於是乎什麽學科都把自己往科學上靠，似乎一戴上科學的帽子，就會更接近真理，就會名正而言順。但醫學自從戴上科學的帽子後，其實好多問題不僅解決不了，反而導致醫學與人的疏離，甚至越來越遠。“醫學就是科學”，盡管它已成為當下大眾的普識，也是近百年來一次又一次，一步又一步，逐漸形成並鎖定的習慣性概念。正是這種普識與概念，導致時下醫學實踐出現了難堪的現狀：我們不僅在用科學的理論解釋醫學，用科學的方法研究醫學、用科學的標準要求醫學、也是在用科學的規律傳承醫學。最終的結果，醫學的本質將被科學修改;醫學的特性將被科學轉變，複雜的醫學將被單純的科學取代，醫務工作者將成為科研工作者;醫學院將成為科學院;病人不再是醫生關懷嗬護的人群而將成為科學家實驗研究的對象。這將是一種難以接受甚至難以承受的事實。這既不是醫學發源的初衷，更不是醫學發展的目的。大家都知道，醫學的本質是人學，若抽去了人的本性，醫學就失去了靈魂;若抽去了人的特性，隻剩下其中的科學，那就成了科學主義。它所帶來的嚴重後果將不堪設想。正像有人說過“高科技離醫學越來越近，醫學離病人就越來越遠，醫患之間的問題就會越來越嚴重”。這是我們醫學領域包括科學領域都不願意看到的事實。曾經，科學脫胎於自然哲學，其後獲得了巨大發展;現在，醫學出現科學化，導致了不少難解的問題;將來，醫學如果能從科學回歸醫學本源，必將引起醫學發展史上的一場革命。科學對醫學的發展究竟該起什麽作用?諾獎獲得者費因曼說過“科學這把鑰匙既可以開啟天堂之門，也可以開啟地獄之門，究竟打開哪扇門?有待人文的引領”。狹義上講，人文就是醫學中除去科學以外的所有重要的成分。它與科學尤如車之雙輪，鳥之兩翼，共同推動醫學的健康發展。正因為如此，我認為將來的醫學實踐，包括醫學教育，應高度關注如下幾個問題：
一、我們可用科學的理論幫扶醫學，但不能用之束縛醫學
科學的理論是世界各種事物的普遍規律，有其普遍性。人體存在於世界之中，是世界的一份子，當然也受這種普遍規律的規範和影響。但這並不盡然，如果把科學發現的理論死搬硬套地納入醫學體係，必將影響醫學研究和醫學實踐，不是誤導之，便是束縛之。比如轉化醫學，其本意是基礎研究成果向臨床應用轉化，這是一種正確的科學的思維方法，本身是積極的和先進的。但如果把現今在科學研究中或醫學基礎研究中發現的各種科學的數據、分子全部用到臨床去診治病人或預防疾病，必將鑄成大錯特錯，甚至引發災難。因為科學的理論，也包括它的數據，它觀察到的現象，正如前麵所述，多數是瞬間的、局部的、靜態的、微觀的……，而醫學實踐遇到的實況卻是長期的、整體的、動態的、宏觀的……二者相差甚遠。正如美國學者所說的那樣“轉化醫學在美國搞了十七年，目前隻有兩個結果：一是進展緩慢;一是收效甚微。”其實轉化醫學這種想法是對的，有人說是在炒概念，玩花架，這是不對的。那麽為什麽進展緩慢，收效甚微呢?實質就是科學與醫學之間的區別。因為科學具有普遍性，而醫學常有例外和意外發生。
二、我們可用科學的方法研究醫學，但不能用之誤解醫學
應用科學的研究方法，或科學的計算方法，我們曾破解了很多醫學上的奧秘，也極大地促進了醫學的進步。但是，在曆史上，由於應用科學研究方法不當或者是對其結果解讀不當，或更多的是由於科學研究方法或計算方法的局限性，惹出過不少醫間笑話，甚至是嚴重後果。因為用科學的方法觀察到的結果，多數是個體的、體外的、結構的、微觀的……，而醫學實踐遇到的實況卻是群體的、體內的、功能的、宏觀的……，二者相差甚遠。我們不能把科學當作“文檔的格式刷”，一切學問通過科學格式刷一刷，就都成了科學的屬性。照此辦理，最終醫學成了科學，本屬醫學的重要東西統統被刷掉了，這必將鑄成大錯特錯。例如，循證醫學是很正確的科學分析方法，但是由於其局限性，引入臨床試驗就出了不少問題。比如，經循證醫學證實理想的藥品，盡管上市後年收入達數百億美元，可因偶然發現致命的毒副作用而在一夜之間被撤離市場。
三、我們可用科學的數據(或技術)助診疾病，但不能用之取代醫生
最近幾十年臨床醫學的發展最矚目的兩個方麵是科學或基礎醫學的成果用到了臨床領域：一個是檢驗醫學;一個是影像醫學。一個從細胞深入到了分子基因;一個從一維發展到了四維影像，從而使醫學診斷水平大為提高。但同時引發了大量年青醫生難抑的依賴性，嚴重影響高水平醫學人才的培養。因為用科學的技術得到的數據多數是瞬間的、直接的、生理的、客觀的……，而醫學實踐遇到的實況卻是長期的、間接的、心理的、主觀性的……，二者相差甚遠。實際上，科學的結果及其引發的影像技術和檢驗醫學的進步，再先進、再快速、再精準也是不能代替醫生的。它們隻能提供一個參考。它們提供的正常值都有一個範圍，比如血糖的正常值是4-7毫摩爾，但對正常值是7的人來說，4就是低血糖了，反之就是高血糖了。
四、我們可用科學的共識形成指南，但不能用之以偏概全
應該說所有療法，或所有藥品都是經過科學的方法研究出來的，其療效都是經過科學的方法計算出來的，但決不是所有療法或所有藥品對所有的人都是有效的。因為我們用科學的療法治療病人，判別療效多數依據數據、證據、因果、必然性……，而醫學實踐遇到的實況卻是依據事實、經驗、相關、偶然性……，二者相差甚遠。我們醫生每天坐診，在診桌前的是千百個不同的病人，在診桌後藥櫃上擺放的是千百種藥品，這千百種藥品都經科學研究發現是有確切療效的藥品。但我們既不能讓一個病人吃千百種藥品，也不能用一種藥品治千百個病人，怎麽能將正確的藥品發給正確的病人呢?這是相當困難的!這就是醫生的作用所在，這也是有經驗醫生與年青醫生的區別所在。難怪外國人說，“There is no safe drug, but safe doctor.”尤其要提到的是，很多藥品引發的療效，其實不是藥品本身所為，而是病人自愈所致。同樣一群病人，給予同樣的藥品治療，有不治也愈的，叫“自愈”;有治也不愈的，叫“治不愈”。法輪功和張悟本之流之所以施騙術誘惑了很多民眾，正是利用了醫學中科學成分的局限性。因為對自愈的群體，你是用藥才愈，而他是不用藥也愈，誰強，他“強”;對於治不愈的群體，你是治也不愈，但用了藥。他呢?雖然治也不愈，但沒用藥，誰強，還是他“強”。所以，通過科學的基礎實驗或科學的臨床試驗獲得的結果在大多數醫生中獲得的共識甚至是指南，那隻是對一定比例的病人治療有效。那是隻適用於基層醫生或年輕醫生的基本要求。任何指南都不能包羅萬象、包治百病或包治百分之百的病人，總有一部分病人無效。特別是來到大醫院的病人，多數是在基層醫院用指南未治好者，因而指南以外那類病人的百分比會增高。因此，我們不要過度迷信用科學方法製定的那些指南，更不能以偏概全。
結語
醫學與科學屬於兩個不同的“範示”(Paradigm)，有不可通約性。科學確定的是一種世界觀和自然觀，而醫學確定的是一種生命觀和健康觀。科學需要“仰望宇宙之大，俯察品類之理”;醫學需要“縱觀人類之盛、細尋治病之策”。醫學的有些做法不一定科學，但隻要生命尚存、健康尚在就行。二者相當於兩股道上奔馳的列車，一列不能涵蓋一列，一列更不能取代一列。盡管有時有交集，但通過交點或交接地帶後就需要在各自的方向上繼續奔馳，最終達到一個共同的目標——為人類利益服務。但是，由於兩條軌道在寬度、材質上有差別，列車各自使用的動力模式不一樣，速度也不相同，因而需要各走各的道、不能交換，更不能重走在一條道上，否則就到不了共同的終極目標。
既然，醫學具有特殊性和複雜性，它既不像純粹的科學，但它又離不開科學。那它們究竟是什麽關係呢?我個人認為就像降落傘與跳傘員的關係。科學像降落傘的傘罩，醫學像跳傘員，怎麽才能實現平安著陸呢?①首先要把傘罩打開，充分發揮傘罩的麵積帶來的浮力，打不開抱成一團會摔死人;②傘罩打開了，全部部位都去抓，那抓不過來，也不必要，但抓少了，隻抓住一個部位也會被摔死;③成功著陸最重要的是那17根繩子，就像我在前麵講的17種關係。這17根繩子把傘罩與跳傘員聯係起來，聯結起來，最後就平安著陸了。
最近，我們一直在提倡整合醫學，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合醫學就像這17根繩子，把個體與群體、局部與整體、瞬間與長期、生理與心理……這17種關係，與至今科學發現的浩如煙海的數據和知識，從整體出發，為整體需要，有選擇地，有機地整合成新的醫學知識體係，並用之醫學實踐。我曾經在《整合醫學初探》、《整合醫學再探》、《整合醫學縱論》和《Holistic Integrative Medicine》等四篇文章中反複說過：“整合醫學不僅要求我們把現在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環境因素等也加以整合”;“不僅要求我們將現存與生命相關領域最先進的科學發現加以整合，而且要求我們將現存與醫療相關各專科最有效的臨床經驗加以整合”;“不僅要以呈線性表現的自然科學的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現的哲學的多元思維來分析問題”。“通過這種單元思維向多元思維的提升，通過這四個整合的再整合，從而構建更全麵、更係統、更合理、更符合生命規律、更適合人體健康維護和疾病診斷、治療和預防的新的醫學知識體係”。最終使人類的健康能真正得到保證和保障，進而真正地“認識我們自己”，這就是本文和本人的所思、所想和所願。
