循證醫學體係正走向崩潰
2016-02-21 醫學信使
日前中華醫學會繼續教育部主任遊蘇寧作的《如何看待循證醫學》的精彩報告，顛覆了許多人對循證醫學的看法。
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講者簡介：遊蘇寧，現任中華醫學會繼續教育部主任。中華醫學會雜誌社從事科技期刊的編輯工作近30年。曆任助理編輯、編輯、副編審、編審，編輯部主任、社長助理、副社長、副總編、總編、社長兼總編。
250年前先哲曾描述，醫生們開著自己不太熟悉的藥，診治著自己不甚了解的病情，評判著自己一無所知的人體。
100年前，醫學教育家、現代醫學之父威廉·奧斯樂指出醫學實踐的弊端：曆史洞察的貧乏、科學與人文的斷裂、技術進步與人道主義的疏離。這三道難題至今仍然困惑著我們現代醫學及醫療的發展與改革。循證醫學其實帶給我們很多好的方麵，它就像一座橋，隻是目前深陷迷霧中。
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循證醫學的定義，是以證據為基礎的醫學，先輩們創立該體係，主要是為了彌補長期以來統治臨床醫學領域的經驗醫學模式的不足。它是一個龐大的理論體係，具有非常豐富的內涵，與臨床醫生關係最密切的是隨機化臨床試驗以及各種臨床診療指南。循證醫學推翻了太多的推斷、直覺與假設，在很大程度上影響並改變著我們的實踐行為。
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循證醫學曾於20世紀90年代涉足製藥行業，那時候醫生能抵禦住醫藥代表的糖衣炮彈，因為藥品的各種宣傳資料缺乏循證醫學的證據。漸漸的，製藥行業開始意識到，循證醫學更多的是一種契機而不是威脅。權威雜誌上發表藥品的相關研究，所帶來的收益遠遠超過數千名醫藥代表的銷售業績。
近幾十年來，循證醫學體係正在走向崩潰，它常常迫使醫生做未必正確的事情。如今的循證醫學就像一把已經上膛的槍威脅著臨床醫生——你最好乖乖按照最佳證據做。過度診療之風愈演愈烈，循證醫學在其中起到推波助瀾作用。
統計學有句名言——隻要你拷問數據，數據就會招供。給大家介紹兩本非常有名的書，一本叫《數字是靠不住的》，另一本叫《統計數字會撒謊》，在全球已經暢銷60年，作者在書中描述到“統計數字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，沒露的部分才是最重要的”。
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循證醫學應該研究的重點，包括疾病的自然病程、非藥物治療手段、現有診斷標準的不足之處、如何嚴格規範利益衝突、重視藥物的長期獲益、鼓勵反對和質疑的呼聲。如果我們不盡快處理它的“螻蟻之穴”，那麽“千裏之堤”的潰滅指日可待。
判斷隨機對照試驗的價值，應該是看（1）其設計是否合理；（2）是否真正隨機分組；（3）樣本量，規模越大科學性越強；（4）統計學處理方法是否合理；（5）療效判斷標準，應盡可能與臨床實踐保持一致；（6）隨訪時間，越長所得結果越接近臨床；（7）臨床意義與實用性；（8）終點設置，越“硬”其臨床價值越大。
我們都知道，大數據時代需要窮舉，要的是全體，不像循證醫學，要隨機。中國為什麽難以實現醫療大數據，就像打麻將，很多人的習慣就是“看著上家，防著下家”，因此共享數據非常困難。
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BMJ在線論壇上，75%的醫生認為循證醫學正在走向崩潰。我們要警惕循證廣告不假思索地推廣臨床試驗結果，臨床上遇到的多數患者都不符合研究的入選標準，所以有可能產生不良後果。由大公司支持的試驗及其對指南的巨大影響已經成為循證醫學發展的障礙。
利用已發表文獻，根據文獻質量進行加工整理，通過整合大數據信息，形成的二次文獻結論，作為一種采用科學的方法指導臨床實踐，本身具有重要的臨床意義和科學價值。但是客觀量化的文獻質量分級，並不能智能化主觀判定假數據。我們真正質疑的並非循證醫學體係本身，而是認為其正在被不恰當地利用。
科研的本質是探索未知世界和尋求學術真理，今天有許多人為職稱、地位、名利、金錢而進行研究，循證醫學隻是一種工具，無所謂好壞。隻有少數人閱讀文獻，更多的醫生隻是通過各種學術講座來獲取相關知識。有些醫生的學術講座，幻燈都不是自己做的，而是廠家做的。很多時候，無形之中就做了廠家的代言人。另外，由於陰性結果沒有商業利用價值，所以很少有人推廣。
各種基金項目以及絕大多數的學術研究都要依賴於製藥行業雄厚財力的支持。各家藥企與循證醫學結為盟友，聯合為一些漏洞百出的理論提供證據支持，從而拓寬藥品的適應證，以至於現在臨床醫生對每一種疾病都能開具出相應的治療藥物。
製藥公司資助對研究有影響，有學者回顧了Medline和Embase數據庫所收錄的有關某領域的治療學的隨機對照試驗，運用薈萃分析的方法分析。發現製藥公司資助的研究結果，明顯優於其他研究經費資助的研究結果。雖然是隨機雙盲的對照試驗，其結果還是明顯地被誇大了，平均超過4倍之多。
循證醫學的精髓，是將最佳的外部證據、醫生自身的經驗和患者的意圖結合起來，進行臨床醫學決策，三者同等重要。隨機對照試驗和薈萃分析不等於循證醫學，而隻是外部證據的體現。在缺乏可靠的外部證據時，醫生的經驗往往更加重要。
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上學的時候，老師就經常對我們說，一定要多讀文獻才能進步，實際上並非如此。太多的醫學文獻充斥著誤導性和假陽性發現，在已經發表的文章中，90%都是可以不發的。有人說，是不是你們“中華”係列的雜誌是這樣？其實不是的，全球都是這樣。
給大家一個例證。31歲的舍恩進入美國貝爾實驗室，他在不到四年的時間裏，在《Nature》和《Science》雜誌上共發表了17篇研究論文，當時全世界都認為他很快就能獲得諾貝爾獎。我的一個同行，美國的一個科學記者，持續跟蹤了他四年，最後證明，17篇文章全部造假。
20世紀50年代，一位偉大的美國科學家說過一句話，“人類很可悲的一件事，是今天我們從雜誌上學到的知識，十年以後將會被證明一半是錯誤的。更為可悲的是，十年以後我們依然不知道哪一半是錯誤的。
在現有的3800萬份公開發表的文獻中，被他人引用超過200次的隻有0.5%，引用超過1000次的論文罕見，被視為經典之作。而有一半論文從來沒有被引用過。最常被引用的1000多部學術著作，更多地出自團隊之手。
那我們不禁要問，有這麽多的審稿人，為什麽發表的研究結果還會有錯呢？研究發現主要原因有4點：（1）研究規模小；（2）藥物或療法的效應低；（3）與研究有關的利益糾葛複雜；（4）研究領域太熱門。大規模的篩查反映人口醫學不顧個體間的差異，一味倡導非必要的醫學測試和手術治療。
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我們再來看看臨床研究亂象。由數十億美元的營銷利潤催生臨床研究亂象，科學研究已經沾染上了銅臭，充斥著虛假信息、錯誤診斷、臨時數據、標準混亂、偷梁換柱的不可信的問卷調查，統計學意義顯著而臨床應用上毫無價值的研究實驗，難以甄別的假數據，更利於結題或發表。
我們一直跟年輕醫生說，你投稿，往越專科的雜誌，你的“對手”就越多，被“槍斃”的可能性越大。所以我建議大家，投稿要優先投綜合性的雜誌。我們對審稿人的研究發現，他們對自己看不懂的東西，很少說不同意。
我們知道，醫生的使命是治病救人。最近有句很有名的話，轉述給大家，生命是什麽？是一種死亡率為100%的性傳播疾病。醫院是什麽？自古以來就是墳墓的接待使。而製藥企業的使命，就是無論我們感覺有多良好，都要硬給我們扣上疾病的帽子。沒有所謂的“證據”支持，壓根別想在各大指南中占有一席之地。至於循證醫學中的各種篩檢項目，則是像一台健康牌的聯合收割機，源源不斷地為過度診斷和各種投訴抱怨繳納著保釋金。
我們說醫學好像胡楊，立千年而不倒。醫學界許多偉大的發現，都是學術界和產業之間密切協作的結果。現在已經很難找到與生命科學產業無關的專家級醫生。最近美國的一項對50所擁有醫學院的大學調查顯示，每位研究者每年平均能收到33417美元的產業資金。美國FDA嚴重依賴生命科學產業提供資金，2010年已經達到12.5億美元，占其整個藥品項目預算的46%。
在癌症的治療方麵，我們也應反思。化療是讓患者進行毒性治療，響應率極低。大多數有安慰劑控製的臨床試驗收效甚微，隻能延長1-3個月的存活期。惡性黑色素瘤對標準化療的響應率為15%，平均延長患者2個月的生存壽命。關鍵的臨床試驗顯示，生物製劑僅能延長癌症患者生命1-5個月，幾乎沒有可能治愈。
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女性的激素替代治療，認為可以預防心髒病而風靡數十年。最近美國婦女健康學會對16000名健康的絕經婦女進行對照研究，發現實驗組患乳腺癌、心髒病和心髒病發作、中風以及高風險血栓的概率明顯高於對照組。其代價遠高於降低結腸癌和髖關節骨折的益處，原本15年的研究6年後被叫停。
最近還有一項更駭人聽聞的研究，非心髒術前常規使用β受體阻滯劑，荷蘭專家的學術造假使得歐洲心髒病學會一指南致80餘萬人死亡。該專家牽頭的2項臨床研究表明：非心髒外科手術患者，圍手術期使用β受體阻滯劑有心髒保護作用，其結論被2009年版指南采納。最近對11項臨床研究結果進行薈萃分析，圍手術期使用β受體阻滯劑患者的死亡率較對照組高27%，估算歐洲80萬人因此死亡。
數字不說謊，但說謊的人總拿數字做文章。
我們應利用互聯網來支持透明和誠信兩大基本目標。建議大家有空上一上維基，它是一個任何人都可以在上麵做出貢獻的網站。現在醫學專業人士所能得到的科技文獻信息是不充分且存在偏見的。我常說，苦不苦，想想紅軍二萬五，累不累，想想我們開的會。現在的我們，有多少時間在認真讀書呢？頂級生物醫學期刊已經實行希望發表的臨床試驗要在網站上登記的要求。大型醫藥企業與學術界的聯係日益緊密。
我們今天已經走到了生命科學的大數據時代，生命科學會成為世界的主角。數據爆炸使科學的研究方法都落伍了，不要隨機樣本，而要全體數據。統計學盛行不過百年，但現在已經過時，最好的統計方法就是窮舉，全數據模式：樣本=總體。醫學的臨床實踐領域將會被徹底地革新，導致其創新的力量為互聯網。
我個人覺得，在中國，醫生是一個幸福指數非常低的職業。我們一直說醫生非常忙，而在這爭分奪秒的忙碌中，卻錯過了一生的風景。
（來源：醫脈通）
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