中醫治病，一定要用中醫思維（精彩薦讀，主動脈夾層病例）
原創 2016-01-17 宋柏杉 中醫書友會
?中醫書友會第828期（853期回顧）
每天一期，陪伴中醫人成長
作者/宋柏杉 ⊙ 整理者/閆安強
編輯/王超 ⊙ 校對/戰士徐
I摘要：你有什麽樣的綜合知識，你就會有什麽樣的視野，你就會成什麽樣的中醫人。中醫是博大的，無論你有什麽樣的才華，都會在你的中醫道路上表現出來。（如您隻看到“2015，中醫人從這些文章中收獲很多”專題的一篇文章，請在微信平台回複“收獲”閱讀其他文章，不是寫評論）
?淺談中醫與西醫思維的差別
承蒙羅、王兩位老師盛情邀請，來談談我對中醫思維的看法。
在開講之前，我談兩個病例以供大家先期思考，這都是我2012年治的病例，一個是左腦顳葉膠質瘤患者，已經八十歲了，這是我一個同學的父親。去北京天壇醫院認為手術風險太高，拒絕手術，轉入我門診治療。
第二個病例，是個主動脈夾層的患者，主動脈的血管已經劈裂到腎總動脈。
我講出來就是想讓大家先期思考，如果大家遇到這種病例，用西醫的思維怎麽治療？如果用中醫的思維如何思考、如何下手呢？
記得大學畢業，考試考了一個婦科崩漏的病例，當時全班45個同學，因為那個時候的考試要答出病因、病機，要理法方藥，開出處方，可以根據自己的分析認識隨意處方，可是結果呢，都是同一個老師教出來的學生，卻開出了大概30來種的處方。
記得當時是劉家儀教授給我們點評，老師點評時說，盡管你們處方不同，我相信在臨床上有相當一部分處方，都會有效果，當時呢我就不理解，直到後來慢慢的經過臨床的摸索才知道，同樣一個病有多種治療方法，可以針灸、可以按摩、可以中藥，即便同樣是運用中藥，照樣可以開出不同的處方，也會收到同樣的效果。這就是中醫的多樣性和有效性。
本來這是我們中醫的優點，今天卻成了其他學科指責我們的詬病，一個中醫人的醫學水平，取決於個人的天賦、素養，還有你所掌握的知識的綜合性。無論你是搞物理的、還是化學的。就算你是搞西醫的，隻要你把這些知識綜合運用到中醫上，都會對你認識中醫理解中醫有幫助。比如吳雄誌老師，他是西醫的博士，卻把中醫研究的比較有獨特之處。
也就是說，你有什麽樣的綜合知識，你就會有什麽樣的視野，你就會成什麽樣的中醫人。中醫是博大的，無論你有什麽樣的才華，都會在你的中醫道路上表現出來。關於中醫西醫的問題，我個人認為，中醫西醫是兩種截然不同的世界觀和方法論，這就決定了他們有不同的認識問題和解決問題的方式和方法。
現代醫學往往對患者的要求比較嚴，一個患者來了，經過問、視、觸、叩、聽，當然現在好多醫生已經省略了這一步，而是先查血再查尿，查完大便作B超，看不清楚作CT，實在不行作核磁，最後PECT一起上。
假如最後查出來是個胃息肉的患者，那麽你找遍全國的西醫醫生，肯定異口同聲，達成了共識——切除，得到了幾乎所有醫生的公認，這就成了科學!
而我們中醫呢，是對施術的要求比較高，僅憑自己的感官，幾個手指，剩下的就看你肚子裏對中醫的理解和認知的程度，就要給病患做出診斷，開出處方，而且大部分你還要保證有點效果。否則你就沒有飯吃，就沒有人找你再看病了。
剛剛已經談到了，對於一個疾病，中醫有很多治療的手段。即便同樣是開中藥，也會開出很多不同的方子，盡管也會有效果，但是用西醫的眼光就看不懂了。尤其是現在一部分人，動不動就揮舞著科學的大棒來恫嚇我們，搞的大家爭論不休。這就像是一個不懂中文的英國人，大肆評論中文不科學，一個不懂英文的中國人回擊英文一樣。
打個不恰當的比方，有一句著名的英國格言，因為我英文的水平不好，我就不說英文了，直譯過來就是，士兵在流血，美人在擦粉，這句話要是我們古人，會怎麽翻譯呢？我想一定會翻譯成這樣，商女不知亡國恨，隔岸猶唱後庭花，而我們當代的翻譯呢？則翻譯成了，前方吃緊，後方緊吃。這居然和吃扯上了關係，如果再把這句話直譯給英國人，肯定英國人聽不明白，然後就吵架，各說其理。
因此我個人認為，如果你想用西醫看病，最好的辦法，就是用西醫的思維、西醫的檢查，然後做出診斷，采取相應的治療方案。假如你想用中醫的辦法治療，最簡單的辦法就是老老實實的運用中醫的四診收集資料，運用中醫的辨證思路去認證，運用中醫的思維去開藥，這樣才能達到預期的效果。否則你開出的處方就會不倫不類，比如遇到腫瘤的患者，就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宮、半枝蓮等等。經過西醫研究能夠抗腫瘤的藥物，無論你怎麽說的天花亂墜，臨床都達不到預期效果的。
我臨床24年，在臨床中抗擊腫瘤，我從來不用被西醫證實具有抗擊腫瘤殺滅腫瘤細胞的所謂的這些藥。如果來交流這個問題，以後有時間，我曾經和一個專門治療腫瘤的人探討過這個問題，今天不在這裏贅述。
我在看書的時候，我一般隻看1985年以前的，現在好多出版物，包括最權威的中醫雜誌，我們看看裏麵還有多少中醫的內容，有的雖然寫的很好，但是應用於臨床，卻效果不能複製，有的也許是他個人運用的很好，但是別人卻用不了，這算什麽經驗呢？
記得2013年，河北中醫學院爭取了一個課題，肺與大腸相表裏，當時項目資金是兩千萬，大家都很高興。這個課題我不知道如何造模，如何論證，但最終會出來數據的，而且也會被證實的，但是這麽大的資金投入，對我們中醫有什麽幫助呢？
記得我聽過一個大專家的講課，有很多國際頭銜的，中華頭銜的，說中醫一無是處。但是呢，就有一個好處，隻要寫論文搞科研，沒有素材了，到《內經》《傷寒》上隨便找一句話，就可以立項，多麽可笑啊！
關於中醫傳承的問題，有的人經意不經意之間，就犯了盲人摸象的毛病。讀到了白虎湯，治好了幾個病人，就說自己是寒涼派；摸到了承氣湯，就說自己是攻下派；摸到了四逆類方，就說自己是火熱派等等。其實我們中醫真正講究的是陰平陽秘，精神乃治。隻要是你過於偏了，就會犯錯誤。因為你的一生中不可能看到的都是陽虛的病人。
我們來分析一下病例：
我想從分析病例中傳導給大家我在臨床中辨證的一些思路和思想，我並不是說讓大家在以後看病照用我這個處方，那就錯了，我今天想做的隻是授之以漁，不是授之以魚。給大家一個看病的思路。
患者男性，55歲，因四肢進行性無力20天入院，患者20天前突發高熱，頭痛，右下肢水腫，雙下肢無力，於非洲某國皇家醫院就診，經治療病情好轉出院，具體治療不詳，但因用藥清單裏有青蒿素，所以應該有瘧疾。出院後很快再次複發，表現為雙下肢無力，逐漸雙上肢無力，當地皇家醫院拒收，遂回國至我院，刻下：神清，精神一般，四肢無力，站立不能，無言語不清，無飲水嗆咳，無頭痛頭暈，無肢體抽搐及不自主運動，納可，夜寐安，二便調，舌紅，苔白微膩，脈弦細。查：四肢肌力3級，肌張力增高，腱反射活躍，其餘神經係統檢查未見異常。
當時發這個病例的老師，隻說是在非洲某皇家醫院，因為非洲哪個國家我不知道，我有一個朋友，他是南非醫療隊的，在南非呆了一年，南非的醫療水平還是很高的，而且他們的醫療是免費的，他回來和我談，說我們還援助南非呢，我們都感到汗顏。
因為這是個中醫群，所以我今天隻談中醫的辨證，其實這個病啊，是個條文症。當初一發出來我就告訴大家，這是個條文症，《金匱要略》裏古今錄驗續命湯，“治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。”其實如果條文比較熟悉的，這個病一目了然了。
當時羅老師一再要求我分析病機，究竟是痿病還是痙病，我們來看看這個患者，不能行走，主要是因為四肢無力，而不是強直，隻是肌張力高一些，所以定痿病還是更準確一些，我們中醫以五髒為中心，我們先來定一下病位，病位在肺和脾，我當時說完了大家沒有反應。我說這個是有依據的：諸痿喘嘔，皆屬於肺。有的版本《內經》上說皆屬於上。脾實，則腹脹飧泄，虛則四肢不用，五髒不安。我們再來看看用藥，開宣肺氣力量最大的莫過於麻黃湯，麻黃湯在《輔行訣》裏被稱為小青龍湯，脾在德為緩，故急食甘以補之——人參、甘草。辛以瀉之——幹薑。人參、甘草、幹薑在《輔行訣》裏，叫小補脾湯，咱們再來看一看續命湯的成分，麻黃、桂枝、杏仁，這個患者舌紅，正好裏麵有石膏，當歸、川芎合起來叫佛手散，能養血活血以通經絡，咱們用《輔行訣》的辦法辨證，或者用髒腑辨證的辦法來辨證，看看是不是和《金匱要略》異曲同工啊。
下麵咱們即便是按照羅老師說的，西醫認為是皮肌炎，應該用甲強龍和環磷酰胺，咱們權且不談論這些東西，咱們就談現在刻下症。中醫的治法，即便西醫認為的是皮肌炎，病位依舊是在肺和脾，肺主皮毛，其華在表，脾主四肢肌肉，所以說，如果中醫學透了，西醫學透了，有的時候，真能起到異曲同工之妙啊。
下麵回過頭來分析我前麵說的主動脈夾層的患者：
崔某，男，67歲，2012年3月來我這裏就診，這個患者有一個哥哥，曾經有心血管的問題。當時到安貞醫院，安貞醫院要給他放大概六七個支架。所以需要搭橋。搭橋年齡又比較大，家庭經濟又負擔承受不了，後來就轉入我門診治療。我用中藥給治療了3個月，然後能夠參加勞動，各方麵都很好了。主動脈夾層的這個患者呢，就是他的親弟弟。這個主動脈夾層的患者，安貞醫院要求換主動脈弓，但是由於主動脈已經劈到了髂總動脈，包括一側的腎動脈，都有了夾層，所以換不了了，後來回到了豐寧縣中醫院治療，其實就是等死。
患者家屬那天上午很早就來了，到我門診懇請我去給出一趟診，因為我的門診比較忙，幾個家屬就坐在我的旁邊，一直坐到下午五點我下班，我一看這不去也不合適，盛情難卻。我決定去給出一趟診，我說你們這樣，一定要和豐寧縣中醫院商量好，否則我去了是沒法說話的，他們說已和院方談好了。於是我們到豐寧縣中醫院。
當時接待我的是豐寧縣中醫院急診科的曹主任還有張主任，兩位主任都很熱心，也很熱情，把整個病例都給我介紹了一遍，然後說，宋大夫別治了，沒有用，安貞醫院都判了死刑。我把病曆看了一下，西醫給點的硝普鈉，大家都知道，這個病是血壓不停的升高，西醫給靜點的硝普鈉控製血壓，手上又輸著營養液，腿上紮的硝普鈉，身上插了很多管子，所有的西醫會診都認為患者沒救了，所以曹主任說，宋大夫你也別費這心了，咱們就放棄了吧。我說能不能先去看看患者，曹主任說可以啊。
我談到這裏，如果有西醫思維的請思考，如果你們看到了這樣的患者會怎麽辦，如果用中醫的思維，大家也不停的思考一下，如果你遇到了，你應該去怎麽想，怎麽做。
我進到病房一看到患者，臉色就像長了一層繡一樣。腹脹如鼓，大便已經11天沒行。舌幹，舌苔黃的就像鍋貼子一樣，然後我又把西醫的查體係統做了一遍。其實這個病人，如果我把中醫的查體告訴大家了，大家誰都會治，但是往往大家就給西醫的診斷所嚇倒了，也不敢治也不敢想，這是我們共同的一個毛病。
來到急診室，我和曹主任張主任還有患者家屬，我說曹主任，你再給患者下一次病危通知，曹主任說他已經下過7次病危通知了。我說那也不差這一次，咱們再下第八次病危通知，然後患者家屬也在場，我說：“你們有沒有抱著活馬當死馬醫的心態，咱們就嚐試用中藥治療一下。”家屬說：“把你大老遠的找來，就是讓你試一下，家裏麵後事都已經準備好了。”然後我和曹主任說，咱們兩個商量著開，我說這麽重的患者我也是第一次遇到，我說這個患者應該用到石膏，曹主任說用吧，你就用到二三十克，我說不行，最少120克，我說還應該用到大黃，他說，大黃！那就用10克，我說不行，最少用到60克。其他藥是常規劑量。我當時開的處方我給大家讀一下。
石膏120g，知母20g，大黃60g，芒硝30g，
枳實10g，厚樸20g，山藥10g，瓜蔞30g，
杏仁10g。
並且囑咐讓藥房緊急給煎出來，我和張主任簽的字是急煎。並且囑咐患者每兩小時服200毫升，交待家屬，要患者大便的時候，腹瀉特別厲害的時候再告訴我。
下麵我給大家分析一下，為什麽這麽用藥。在此我想問一下大家，為什麽石膏、大黃要用這麽大的量？石膏大黃兩味藥在吳佩衡認為他們是中醫十大元帥中的兩位，具有斬關奪將之功，大家想一下，這麽重的病，如果我們用10克、20克，無異於揚湯止沸，我們是在救人，而不是在遊戲。這就好比一個大房子，剛剛著了火，你有一桶水，你是直接把他澆上去呢還是用一個小酒盅，一點一點地往上澆，如果真是這樣，你的一桶水耗幹了，整座房子也就燒沒了，大廈將傾啊。如果是人呢，命不就沒了。
我們在吃飯的過程中，曹主任就問我，宋大夫，你這方子是怎麽開的呢？我怎麽沒有見到一味治療主動脈夾層的藥啊？你是止血呀還是活血祛瘀呀？我怎麽沒看到呢？我當時就笑了，我回答說，我也沒看到主動脈夾層啊，他又問我，那你按什麽思路開的方子呢？我回答了五個字，痞、滿、燥、實、堅。我說出來這五個字你也會治療，曹主任一拍腦袋，明白過來了，他說，哎呀！宋大夫你是這麽想的。
過了六個小時，患者打來電話，說已經大便了，瀉了醫院那種白塑料盆半盆，大便呈汙泥濁水一樣，臭氣熏天，腹脹已經消了，然後患者想吃飯，問我能不能吃，我說可以吃，然後患者吃了一碗餃子，又喝了一碗粥，又給我打電話說還餓，還想吃，我說不能再吃了。如果繼續吃下去，胃破裂，明天還得急救。
其實我這麽開這個藥是有依據的，咱們下麵就來分析依據，《傷寒論》第219條，三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，麵詬、譫語、遺尿、發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之，第252條，傷寒6、7日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。254條，發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。255條，腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
3天後，患者狀態好轉，但是眼前總出現幻覺、幻視、還譫語，就說亂七八糟的話，總是說看見死人了，看見滿窗戶都是蚊子，蒼蠅蚊子滿屋飛，小肚子還拘急的疼痛。小便不暢，尿赤色，這時候我給改用了五苓散加抵擋湯，我個人比較喜歡一句話，上焦蓄血則善忘，下焦蓄血則如狂。《傷寒論》124條，太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也，抵擋湯主之。小便不利是為蓄水症，這個患者，我考慮既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵擋湯。當時思維局限，現在回想，如果用豬苓湯加抵擋湯也許效果會更快。
因為患者也能吃了，也能溜達，患者家屬就問，能不能停用硝普納，說實在的，我也沒有把握，我也心裏沒有底。我也不知道他的主動脈的血管究竟到了什麽程度。在第八天，患者在睡眠中，無意間把腳上紮的硝普納液的針頭踢掉了，但是也安睡了一晚，從此以後就停用了硝普納，血壓正常。
第十一天，患者諸症消失，身體稍感疲憊，其後，我又給他配了磨成粉的大黃蟄蟲丸的方子，磨成粉，裝了膠囊，囑咐患者繼續服用半年，去複查主動脈。患者拒不配合檢查，說我這能走能跳，還能趟地能幹活，我查什麽查啊，就是不查，患者後來參加農村的體力勞動都能幹了，直到去年我要講課，作了這個課件。我就開車去了患者家，我想找他，一定要給我做一下這個片子，後來患者做了一個片子我們看了。主動脈的血管是無疤痕的愈合，當時這張片子我帶到北京東直門醫院，找了些人給我看了一下，我也覺得很奇怪。
單純的提出主動脈夾層我們中醫是無從下手的。所以我們在臨床上要拋開西醫的各種診斷。不要受西醫名詞的禁錮，不要讓這些名詞禁錮了我們中醫的思維。運用我們中醫的四診合參，運用六經辨證也好，運用髒腑辨證也好，運用八綱辨證也好，我們中醫的手段，收集資料，辨證論治，隻要我們選方用藥，能夠解決患者的病痛，就是最好的結果，如果說你能做到用藥準確，選方精當，一定會效如桴鼓，時刻不要忘了自己是一名中醫，不要忘了中醫的精髓所在，整體查病，辨證論治。
最後我再講一個腦癌，左側顳葉膠質瘤的患者。這個患者是我一個高中同學的父親，楊某，80歲，這也是我2012年看的一個患者，當初他一發病就打電話告訴了我。我說你用中醫治還是用西醫治，因為家庭條件比較好，他說想去北京天壇醫院。然後他去了北京天壇醫院，想做手術，天壇醫院考慮他年紀偏大，手術風險太大，拒絕給予手術，於是再次給我打電話問我怎麽辦，我建議他可以考慮中醫保守治療。於是他就在北京，據說是一個專門治療腫瘤的人，給他治療了一個月，花費還很昂貴，頭疼、癲癇發作依舊頻繁。每天大概發作六七次，頭疼的比較厲害，到了六月份，轉到我的門診治療。
說到這裏，如果我們運用西醫的思路，我們是選海藻、昆布、大貝軟堅散結呀，還是選全蟲，蜈蚣搜風通絡啊，這裏片子有，化驗單也有，我拿過來片子，實際我看片子都是出於尊重，盡管我也能看了一些個片子，然後我把脈、問診，患者麵赤，性格急躁，癲癇一天發作六七次，以夜間發作為重，頭疼，頭發蒙，不清醒，怕熱，有小汗，二便調，睡眠不實，多夢，舌偏紅，舌下靜脈紫黑，苔薄白，脈左寸略浮，關尺沉弦而硬。
我診斷為，風熱上擾清竅，加之年老瘀血阻絡，我給開了桑菊飲加通竅活血湯六付，在這裏我順便談一下桑菊飲，桑菊飲在溫病條辨中主治痰咳，是以治咳嗽為主，而我的父親和我的爺爺，我們這個家族用桑菊飲治療風熱的頭疼是首選的，桑菊飲治療頭痛效果也是確切的，我用桑菊飲加通竅活血湯六付，六付藥吃完，癲癇已經不再發作了，頭疼明顯減輕，腦袋較以前也清醒多了，效不更方，這個方子，吃了24付，老頭堅決不吃了，說好了，嫌中藥太苦。於是我的同學就帶他到天壇醫院複查腫瘤，結果一看片子，腫瘤減小了一半，回來之後，全家都很高興，又強製他吃了24付，吃完之後，因為他是農村人，他就下地能幹活了，各種各樣的勞動都能幹了，再去叫複查去，說什麽也不去，這個患者到今天已經3年多了，依舊很好，能吃能喝能睡，那麽大年齡了，還能幹活。我也特別想知道他的片子，現在腦袋裏的腫瘤是什麽樣子。
我在臨床上的體會就是，你如果想用西醫的方法治療，就要用西醫的思維，如果你決定用中醫的辦法治療，就要老老實實的運用中醫的四診，搜集資料辨證論治，不要被西醫的診斷所嚇倒。記得董景昌老先生有一句話：病非人體素有之物，能得亦能除，言病不可醫者，未得其術也，《靈樞•九針十二原》裏邊曾經講到，疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也。《素問•至真要大論篇》第七十四，帝曰：善。夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變也。經言盛者瀉之，虛則補之，餘錫以方士，而方士用之尚未能十全，餘欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪汙，工巧神聖，可得聞乎？岐伯曰：審察病機，無失氣宜。
最後呢，我以劉保和教授送我的一句話，與大家共勉，我們要做明醫，明白的明，不做沽名釣譽的名醫，謝謝大家。（閆安強根據宋伯杉老師2015年5月26號在肝膽相照中醫脊梁論壇的講話錄音整理）【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
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