幫助您了解美國醫療係統 --- 保險篇
美國的醫療保險是一個相當複雜的事情，牽扯到醫學，經濟，政治，法律等多個方麵。雖然在這裏的醫學行業摸爬滾打了幾年，感覺還是有很多不知所雲的東東。所以希望借這個機會和網友們探討一下下，互相切磋，共同進步。
（一）醫療係統
在美國，醫療保險業基本上都是私營的，這跟美國的傳統有關係。美國是一個鼓勵自由競爭，市場調控的資本主義國家。雖然政府也會參與宏觀治理，製定法律法規予以管理限製，但政府很少直接參與到某行業的具體運營中來。（在醫療係統中， Medicare 和 Medicaid 以及老兵醫院（ VA 係統）是政府部門直接操縱的。）
美國的醫療體係主要分這麽幾大塊：病人；醫務工作者（這裏主要談醫生） / 醫院；醫療保險業。醫生 / 醫院的職責是為病人提供醫療服務。醫療保險業大規模介入醫療管理係統的初衷是：減少不必要的醫療花費，降低醫生收費，將競爭機製引進醫療行業，從而減輕百姓（政府）醫療負擔，並提高醫療水平。但實際上，自七，八十年代保險業介入醫療管理後，美國的醫療花費逐年漸漲，從那時候的 GDP 的 8% （與其他資本主義國家相當）到現在的 GDP 的 16% 以上（穩坐醫療花費龍頭老大的第一把交椅）。
2008 年美國的醫療花費達 2.3 trillion （ 2 萬 3 千億刀），人均約每年 8000 刀。這也太邪呼了吧，這大把大把的銀子都上誰的小金庫去啦？ 40% 歸了醫院 / 療養院等醫療機構（包括維持醫院運轉的基礎設施和人員編製）， 20% 進了醫護腰包（包括檢查診斷治療費用）， 10% 被藥廠賺走了， 10% 成了華爾街保險公司的花紅（指整個保險業的管理費用）， 20% 的其他費用。
老狼自來美國，十幾年如一日，從不給美國政府添麻煩，不去看病，淨倒貼保險費來著。是哪一個吃了豹子膽，竟敢動老狼碗裏的蛋糕，花掉了俺的那一份一年 8000 刀的配額？美國 50% 的人使用了不到 5% 的醫療花費；而不到 5% 的人花了超過 50% 的醫療費用。這 5% 的人絕大多數都是 65 歲以上的老年人，和那些長期慢性疾病的患者。
這絕對不行，我等冤大頭們嚴正抗議，有理有節地拒絕為他人買單！那麽是誰在為這超過兩萬億刀付帳呢：美帝國政府通過搜刮民脂狼膏，支付了超過 45% ，華爾街保險公司靠提高保險費用，支付了約 40% ，剩下不到 15% 病人自己掏了腰包。
血淚史控訴完畢。明知這保險是個套兒，可還是要買呀。鬼子們還把這保險整得挺花哨兒，欺負俺陝北貧農不認 ABC ，這保險俺都不知道是啥意思呀？
（二） HMO （ Hypocrite-Murderer Organization ， or Health Maintenance Organization ）
特點：
1 。需要 PCP （家庭醫生，俗稱萬金油）。不管哪裏的跌打損傷，俺就是狼皮膏藥一枚，貼哪哪靈；若不靈光，及時轉診。
2 。看專科（ specialist ），需要 PCP 轉診（ refer ）。
3 。一些檢查可能需要 pre-approval 。這一般由醫生與保險公司聯係處理。
優點：
1 。相對便宜。與大多數 PPO 相比，保險費低。
2 。自己掏腰包的費用較少，一般就是計劃中的 copay 。不同計劃的 copay 數額不太一樣。門診 / 急診 / 住院 / 處方藥物的 copay 也都根據計劃不同，而會不一樣。一般對於保險 cover 的檢查治療，除了 copay 以外，沒有額外收費，你不會收到額外帳單。
3 。 HMO 的宗旨之一是通過平時“預防為主”的保健篩查，減低總體醫療費用。所以，對於一般的健康篩查都會 cover 得很好（現在大部分 PPO 對健康篩查也是 100% cover ）。
4 。不管看什麽病，先看 PCP ，對病人的醫學知識要求不高。
缺點：
1 。有時侯轉診看專科，或者等待一些檢查治療的 pre-approval 會需要時間。
2 。不能自己直接去看專科醫生，哪怕病人自己很清楚需要去找誰，也必須要得到有關部門領導（ PCP ）的批準，蓋戳之後才能去。
3 ．隻能在 network 之內挑選醫生。在絕大多數情況下，保險不 cover network 之外的醫生 / 醫院。
有 位網友 MM 說：額就是看上老狼一表人才，一看就是忒“溫柔一刀”的醫生了，看病非他莫屬，可他不在俺滴 HMO 裏，咋整捏？
（三） PPO （ Particularly Painful Organization ， or Preferred Provider Organization ）
特點：
1 。 PCP （家庭醫生）可以選，但不是必需的。
2 。可以挑選任何一個醫生。在 network 之內的會比較便宜，在 network 之外不是不可以，可是稍微貴一點。
3 。一般都有一定數額的 deductible ，在支付完 deductible 後，按照不同計劃按比例支付醫療費用。在接受醫療服務後，會收到醫生 / 診所寄來的帳單。
4 。一般住院治療以及一些治療，會需要 pre-approval ，而大多常規檢查可能不需要 pre-approval 。
優點：
1 。不需要到 PCP 那裏燒香，直接可以找象老狼這樣“深受人民群眾歡迎”的，在“神醫堂”正式掛牌的 specialist 。
2 。即使在 network 之外，也可以看，隻是要貴一些。
3 。這尤其適用於有些醫學知識，知道大概要看哪個專科的人。
缺點：
1 。保費（ premium ）相對高一些。除非一些 deductible 較高的計劃，有可能保費不高。
2 。自己掏腰包也會多一些（ out-of-pocket expense ）。 Deductible 之後，是按比例交費，不是一個 copay 就能解決問題的。
3 。會從醫生 / 診所那裏收到帳單，而且有時侯還會為帳單嚼舌頭。
（四）父母來了想買保險，怎麽辦？
首先先介紹一下 group insurance 和 individual insurance 。
象俺們這些在美國做苦工的青壯年勞動力，多是工作單位“施舍”的醫療保險，此為 group health insurance 。這種保險的費用是與你我的健康狀況無關的，不因為我有高血壓 / 糖尿病而拒絕賣給我保險或者哄抬保費。美國苦工“一人得道，全家升天”：家庭成員同樣也不受年齡 / 健康狀況影響，享受一視同仁的保險費用。費用高低取決於雇主單位與保險公司之間的協議。
對於沒有工作者或個體攤販（美國美其名曰為自食其力者 --- self-employed ），或者國內來的父母，買的叫 individual health insurance 。需要填寫申請，（可能還要查體 / 查血），根據身體健康狀況，才能買到保險。這種一般費用較高，而且可能會因為本身疾病而不能受保。另外，即使買保險時身體健康，很多保險公司對於上保後 6 個月內出現的病情拒絕支付，他們認為這是“ pre-existent condition ”。
對於有綠卡， 65 歲以上的，可以享受 Medicare 。對於沒有綠卡，不同的州有不同的法律。好象麻省是有些福利優惠的。具體俺不是非常清楚，可以與當地“吳征同學（賣保險的）”聯係谘詢一下。另外，好象聽說有的中國保險公司能夠 cover 老人在這邊的醫療費用？可以打聽一下。
（五） Medicare & Medicaid
Medicare 相當於 65 歲以上綠卡 / 公民的“全民保險”，由美國政府“獨資經營”。因為是“壟斷企業”，所以政府統一規定對 Medicare 病人診療的收費標準。盡管醫護 / 醫院怨聲載道，但因為 Medicare 的病人是相當多醫療機構的重要“財東”（現在約占醫療費用來源的一半左右，到 2020 年估計會達到約 70% ），所以大多醫療機構仍然不得不接受這個現實，而受理 Medicare 的病人。
可是，這些 Medicare 的病人帶來的實在是蠅頭小利呀。醫生 / 醫院胳膊擰不過政府大腿，謀生艱辛，咋整捏？不怕！你出上聯“薄利”，俺就對你個“多銷”。 Medicare 的費用支付基本上是 per service/procedure ，雖然 service 的時間也是一個因素，但顯然看一個病人用 30 分鍾不如看兩個病人每人 15 分鍾掙的多。這樣一來，醫生真正看病人的時間就少了，受影響的還是老百姓呀。這道理誰都懂，哪個醫生不願意為病人提供最好的服務呢 --- 與人與己都有利（少一份漏診誤診的風險）。但是這也是“人在屋簷下，不得不委曲求全”的結果。
Medicaid 相當於對窮人的“大病統籌”，是指對少數慢性病同時又貧困的人，政府提供的優惠政策。一般有正式工作的老中很難符合條件。學生期間懷孕生小孩有可能能申請，具體可以網上狗一下 WIC 。但有種說法，說有可能將來會影響申請綠卡，這個也可以打聽一下。至於父母是否可以申請，因為俺覺得 Medicaid 的門檻還是蠻高的，所以恐怕一般都不太可行，但具體可以上網搜一下。
（六）麻省的全民醫保
另外，想提一下美國唯一的一個“全民醫保”的州 --- 麻省。我知道有些老人在麻省（尤其是波士頓附近）隨兒女住了一段時間後，因為醫療等各方麵都很方便，後來兒女離開，他們卻紮根在那裏。
據說即使還沒有綠卡的老人也能享受某些醫療優惠，具體不是特別清楚。
（七）醫生與保險公司
保險公司想做“黃世仁”也就罷了，誰讓人家是地主老財出身呢？可你一堂堂醫生怎麽也要向“穆仁智”看齊，合夥欺負“楊白勞”呢？
說句老實話，俺還是覺得絕大部分醫生是一心一意為人民服務的。但是，一，很多病不是看一次兩次能說出個所以然的（不是人家成心耽誤你）；二，有時侯醫生的雙手確實被各種保險政策所束縛，如果病人願意自費檢查，我不相信任何一個醫生會說：我覺得你確實應該做這項檢查，但我今天就是沒空，沒時間給你開這個檢查；三，不要指望所有的醫生都是林巧稚 / （焦裕祿）那樣舍己為人的傳奇。醫生不是普渡眾生的神仙，他們也有自己的生活。如果你可以因為女兒的鋼琴比賽而不願意加班，為什麽他們不可以因為想每天陪兒子練棒球而少看幾個病人呢？
醫生的職責不是為保險公司省錢。醫生是通過提供醫療服務掙錢的。試想，如果醫生的任務是盡量少做檢查 / 治療，草草把病人打發回家，醫生從那裏掙錢？難道是保險公司暗地裏給醫生錢嗎？仔細想想，這一點也不 make sense 。醫生的任務是通過各種手段診治病人，有時候可能會是 overkill ；保險公司的任務是 contain cost ，有些時候會影響診療的合理運行。
那保險公司這樣囂張，難道就沒有人主持正義了嗎？兩方麵：一是政府對於醫療保險業有嚴格的製度管製，尤其是對於 HMO ；另一方麵，保險公司本身也會對自身進行自我調控。有一點必須要承認的是：資本主義畢竟是資本主義，保險公司的唯一目的就是賺錢，而不是提高醫療質量。但這也不是說，保險公司為了賺錢，就會一味地無原則地耽誤拖延病人看病。在華爾街出入的都是“推爸推媽”們送來的智商 200 以上的“英雄兒女”，目光沒有那麽短淺：耽誤了病情，雖然短線能賺上一小票，但隨之而來的巨額的治療慢性疾病的費用，不劃算的。那些華爾街的鬼子們一個個精著咧。舉個例子：以前用來減肥的“ gastric bypass ”手術被認為是美容手術，保險不管的。但後來這些人敲敲小算盤，發現那些肥胖患者在手術減肥後，糖尿病也沒了，高血壓也好了，而且幾十年後換關節的也少了。喲嗬，有賺頭呀！這項減肥手術立刻就被放行通過了（對於 BMI 大於 35-40 的人）。這也算是“ collateral benefit ”吧。嗬嗬。
當然，現有的保險政策有太多太多不盡人意之處，否則大家也不會對醫改這樣關注了。但老狼既不是政客，也不是學衛生政策的，探討如何改革超出了敝人能力範圍（雖然俺也有俺的觀點），所以在此不做詳細討論。
（八）保險帳單解析（一般是 PPO 才有， HMO 大多數情況也就是一個 Statement ，除非你當時沒繳 copay ）
簡單解釋一下下醫療保險帳單：
1 。各項收費。就是醫生 / 醫院直接向你討的金額。這個大家都看得懂，就是來宰你的那一條一條的刀。
2 。 Insurance discount/adjustment 。就是因為保險公司和醫生 / 醫院之間的合約，而給你的折扣。一般是負數。
3 。 Insurance payment 。就是保險公司支付的那一部分。一般是根據保險計劃按比例計算的，多為負數。
4 。 Balance 。就是剩下需要自己忍痛掏腰包的。
另外，一般 PPO 都要先付一個 Deductible ，然後保險才會起效；還有就是如果自掏腰包很多，而達到上限（ Annual maximum out-of-pocket expense ），此後的帳單統統由保險公司支付。爽！
（九）如何選擇醫療保險
最後，稍微探討一下如何選擇醫療保險。
對於大多象老狼這樣不給國家增添負擔的苦力們，最便宜的 HMO 就夠了，頂多每年抽個血，體個檢，再不就是偶爾打球崴個腳，去拍個 X 光片。
但是對於家裏有人需要時不時去看個醫生，尤其是專科醫生的，就需要計算權衡一下，是 HMO 便宜好，還是 PPO 方便好。然後預算一下放錢在 FSA 裏麵（ Flexible Spending Account ）。
絕大多數老人來這裏都是不買保險，隻是提前禱告千萬不要生病。如果本身有心髒病等，恐怕不一定有保險公司願意保。如果真的生了病，需要急診 / 住院治療，相信政府都有一定的資助政策。這俺不是非常清楚。另外，不是緊急的情況可以找找免費門診。
總結
總之，美國的醫療保險很複雜，這裏還有很多沒有辦法提到或詳細討論的地方。美國的醫療保險製度也存在太多差強人意的地方。但就俺個人的意見，美國的醫療質量整體上還是很過硬的。至於將來美國是否走“全民健保”之路，“全民健保”是否能夠解決現有醫療體製問題，仁者見仁，智者見智。在此就不做過多糾結。
我認為吃飽、穿暖、免於痛苦。是人的基本需要，是不能完全交給市場來控製的，就象美國有針對吃不飽飯的有各種救濟一樣，給救濟金，給補助，給食品卷。這是基本需要。想吃得好，穿得俏，延年益壽，那可以完全交給由幾個商人組成的市場。
市場本身就是一部分人利用資本不對稱和信息不對稱來對付另外一部分人，裏麵充斥著陰謀和壓榨。必須將人的基本需要從這裏解放出來，這是政府應該做的事情，也就是全民應該做的事情，我是這麽看的。
如果可以利用別人的痛苦不賺一筆，那和發動戰爭搶劫鄰國沒什麽本質區別。我也不是說要醫生和保險公司做雷鋒，但是全民委托的政府，應該想出辦法逼迫醫生付出相當部分的義務勞動而不是將自己看成一個純粹的商人，與醫療有關的保險公司更當如是。